危重病营养支持治疗培训课件

1、危重病营养支持治疗危重病营养支持治疗2营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！2危重病营养支持治疗2营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！2危重病营养支持治二十世纪医学的重要成就重症监护与支持抗生素输血技术麻醉技术营养支持-营养支持治疗免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery3危重病营养支持治疗二十世纪医学的重要成就重症监护与支持3危重病营养支持治疗 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分营养支持概念的发展

2、4危重病营养支持治疗营养支持概念的发展4危重病营养支持治疗营养支持治疗 通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理5危重病营养支持治疗营养支持治疗 通过不同途径，应用人工制剂提供营养底住院患者营养不良发生率6危重病营养支持治疗住院患者营养不良发生率6危重病营养支持治疗营养不良的表现临床表现:瘦体组织（Lean body mass）减少皮下脂肪减少微营养素缺乏免疫机能下降7危重病营养支持治疗营养不良的表现临床表现:7危重病营养支持治疗营养不良对预后的影响增加感染等并发症的发生率延长住ICU与住院时间（LOS）增加病死率增加医疗花费8危重病营养支持治疗营

3、养不良对预后的影响增加感染等并发症的发生率8危重病营养支持营养不良的危害-增加死亡率和延长住院时间The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-99危重病营养支持治疗营养不良的危害-增加死亡率和延长住院时间The impac营养不良的后果Effects of Malnutrition呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄10危重病营养支持治

4、疗营养不良的后果Effects of Malnutritio营养不良的后果Effects of Malnutrition心脏功能正常营养不良心肌变薄11危重病营养支持治疗营养不良的后果Effects of Malnutritio急性应激状态下的代谢改变反调节激素分泌增加(epinephine, glucagon, cortisol, GH)分解代谢：糖原异生与酵解，胰岛素相对不足脂肪动员、分解、酮体生成净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln 循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失应激性高血糖 + 低蛋白血症12危重病营养支持治疗急性应激状态下的代谢改变反调节激素分泌增加分解代谢： 循

5、环应激反应与代谢能量代谢：-高代谢状态-静息能量消耗增加，基础代谢率增加自噬代谢机体通过分解自身蛋白获取能量。13危重病营养支持治疗应激反应与代谢能量代谢：13危重病营养支持治疗14 高分解、低合成 营养支持应激反应与代谢14危重病营养支持治疗14 高分解、低合成 营养支持应激反应与代谢14危重病营养支营养补充过高的危害严重代谢紊乱：高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。过高营养会消耗更多的O2，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循环系统负担，导致心功能不全。15危重病营养支持治疗营养补充过高的危害严重代谢紊乱：

6、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高危重症营养治疗目的供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能调理代谢紊乱调控免疫炎症反应、支持免疫功能影响疾病的发展与转归16危重病营养支持治疗危重症营养治疗目的供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细危重病人营养支持原则 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.重症病人

7、常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力17危重病营养支持治疗危重病人营养支持原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给重要性、必要性不言而喻 “The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlind 问题不在于是否应该治疗营养不良， 而在于如何进行支持治疗18危重病营养支持治疗重要性、必要性不言而喻 “The question is 三大营养素营养素：营养素蛋白质脂肪维生素微量元

8、素水电解质三小营养素碳水化合物食物中可被人体吸收，对人体有益的物质19危重病营养支持治疗三大营养素营养素：营养素蛋白质脂肪维生素微量元素水电解质三小 营养素三大营养素葡萄糖脂肪乳剂氨基酸：含氮16%。无水蛋白质每6.25g含氮1g。三小营养素电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。微量元素10种：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴。维生素：水溶性9种，脂溶性4种。非蛋白质热卡（NPC)。20危重病营养支持治疗 营养素三大营养素非蛋白质热卡（NPC)。20危重病营养 营养需求的估计主要考虑两方面的需求能量需求以热卡需要量表示仅计算非蛋白热卡氨基酸需求以氮需要量表示21危重病营养支持治疗 营养需求

9、的估计主要考虑两方面的需求21危重病营养支持治疗 能量需求的估计公式计算法简易估计法22危重病营养支持治疗 能量需求的估计公式计算法22危重病营养支持治疗Harris-Benedict基本能量需求公式男性 BEE = 66.4713.75W5.0033H6.755A女性 BEE = 655.19.563W1.85H4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)=体重(kg)，=身高(cm)，=年龄(岁)总能量需求=BEE校正系数23危重病营养支持治疗Harris-Benedict基本能量需求公式男性23危重病临床校正系数 因素 增加量 体温升高(37,每1) 12%严重感染/败血症 10%30%

10、大手术(近期) 10%30%烧伤 50%150%ARDS 20%公式计算比较准确,但未免烦琐24危重病营养支持治疗临床校正系数 因素 能量需求的估计公式计算法简易估计法25危重病营养支持治疗 能量需求的估计公式计算法25危重病营养支持治疗 营养需求-简易估计法主要估计能量和氨基酸的需求与体重和应激状态有关26危重病营养支持治疗 营养需求-简易估计法主要估计能量和氨基酸的需求26危重营养需求-简易估计法一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-

11、35kcal/kg/d中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.27危重病营养支持治疗营养需求-简易估计法一般患者27危重病营养支持治疗营养需求-简易估计法体脂异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.d2009美国指南ASPEN) (2009欧洲指南ESPEN)28危重病营养支持治疗营养需求-简易估计法28危重病营养支持治疗氮(氨基酸)需求的估计蛋白质的含氮量均为16%， 1g氮= 6.25g蛋白质氮的基础需要量为0

12、.10.2g/kg/d应激代谢时氮需要量在0.30.4g/kg/d以上成人每日吸收氮量不超过14g 29危重病营养支持治疗氮(氨基酸)需求的估计蛋白质的含氮量均为16%，29危重病营营养支持途径(route)营养支持胃肠道途径静脉途径医院膳食肠内营养肠外营养30危重病营养支持治疗营养支持途径(route)营养支持胃肠道途径静脉途径医院膳食营养支持的分类全肠外营养total parenteral nutrition,TPN部分肠外营养partial parenteral nutrition,PPN肠外营养parenteral nutrition, PN31危重病营养支持治疗营养支持的分类全肠外营

13、养部分肠外营养肠外营养31危重病营养支肠外营养-首次革命即静脉营养始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称全肠外营养TPN，以静脉为唯一营养支持途径结果肠外营养广泛应用创造了许多医学史上的奇迹TPN称雄于世32危重病营养支持治疗肠外营养-首次革命即静脉营养32危重病营养支持治疗1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠1992年生下一健康女儿1986年2月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，从而完全丧失了通过人体消化系统从食物中摄取营养的能力，成为我国第一位“不食人间烟火”的“无肠女”。 33危重病营养支持治疗1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠1

14、986肠外营养的应用指征胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况34危重病营养支持治疗肠外营养的应用指征34危重病营养支持治疗不适宜肠外营养的指征早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重 水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症严重高血糖、高血脂尚未控制35危重病营养支持治疗不适宜肠外营养的指征早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严静脉输注途径外周静脉短期静脉营养支持(14天以内)部分肠外营养AIO的渗透压小于700-800mosm/l中心静脉指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉）长期静脉营养支持(14天

15、以上)尤其TPNAIO的渗透压大于700-800mosm/l36危重病营养支持治疗静脉输注途径外周静脉36危重病营养支持治疗 最常用途径锁骨下静脉穿刺置管到上腔静脉37危重病营养支持治疗37危重病营养支持治疗静脉营养配方制定病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态.)每天计算热卡量和氮需要量决定当天液体摄入总量选择供热物质选择氮源物质选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等)配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量)38危重病营养支持治疗静脉营养配方制定病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态碳水化合物（葡萄糖）主要供能物质，1克葡萄糖4kcal供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等

16、脏器功能维持糖:脂在50:5060:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间） (不要把胰岛素加入到三升袋中，现存争议)39危重病营养支持治疗碳水化合物（葡萄糖）主要供能物质，1克葡萄糖4kcal39新制剂概况：混合糖 葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2） 转化糖 葡萄糖:果糖（1:1）。葡萄糖浓度较低，可减轻胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成，能达到最好的代谢效应。适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部分能量。碳水化合物（葡萄糖）40危重病营养支持治疗新制剂

17、概况：混合糖 葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2）脂肪乳剂的应用有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源 (1克脂肪9 kcal)脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量检查：脂肪廓清等血脂代谢指标Am J Clin Nutr 2007;85:117184.41危重病营养支持治疗脂肪乳剂的应用有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源 (1克常用脂肪乳剂：长链脂肪乳（LCT)：碳链含16-20个碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平，可引起脂肪积聚。以LCT为主的脂肪

18、乳剂可阻塞网状内皮系统，在肝Kuffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫。42危重病营养支持治疗常用脂肪乳剂：长链脂肪乳（LCT)：42危重病营养支持治疗中链脂肪乳（MCT）：含6-12个碳原子，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮效果好。不能供给必需氨基酸。快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷。有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2量和CO2产生量增加，快速输注对肺功能不利。常用脂肪乳剂：43危重病营养支持治疗中链脂肪乳（MCT）：常用脂肪乳剂：43危重病营养支持治疗中链与长链混合脂肪乳剂：无神经毒性作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作

19、用。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。新型脂肪乳剂：结构脂肪乳剂（力文）橄榄油脂肪乳（克林诺）鱼油脂肪乳（尤文 ）常用脂肪乳剂：44危重病营养支持治疗中链与长链混合脂肪乳剂：常用脂肪乳剂：44危重病营养支持治疗常用脂肪乳剂和氨基酸ml/瓶kcal/瓶10%英脱利匹特(Intralipid)25025020%英脱利匹特(Intralipid)25050030%英脱利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(Lipovenoes MCT)25050020%结构脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%乐凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）

20、1440100045危重病营养支持治疗常用脂肪乳剂和氨基酸ml/瓶kcal/瓶10%英脱利匹特(I氨基酸（蛋白质） 1g蛋白质可产热18.4kJ（4.4kcal）是肠外营养的唯一氮源。减少肌肉分解促进肝脏蛋白质合成在周围组织中代谢供能(节氮效应)46危重病营养支持治疗氨基酸（蛋白质） 46危重病营养支持治疗热量kcal/(kg.d) 氮量g/(kg.d) 正常需要 25 0.15中度应激 3035 0.20.3重度应激 4050 0.3 机体的热量和氮量需要 Lg: 复方氨基酸 18A-III 250毫升含氮量25.9g47危重病营养支持治疗热量kcal/(kg.d) 氮量g/(k氨基酸平衡型

21、氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA：NEAA为1：13特殊型氨基酸：根据各种病变代谢改变所需，调整某一或某些氨基酸量含量创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液（小儿氨基酸）肝衰用氨基酸注射液（复方氨基酸注射液(6AA) ）肾衰用氨基酸注射液(复方氨基酸注射液（18AA-N) )48危重病营养支持治疗氨基酸平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA：NEA水、电解质水的入量每天以2000ml为基础,尿量以每天10001500ml为基础。 成人主要电解质的需要量： 钾 60-80mmol/d 钠 100-120mmol/d 氯 100-120mmol/d 钙 5-10mm

22、ol/d 镁 7.5-12.5mmol/d 磷酸盐 15mmol/d。49危重病营养支持治疗水、电解质水的入量每天以2000ml为基础,尿量以每天100补钾的知识常规生理补钾量3g/天（75mmol/l) 补钾和补氯化钾是一回事吗？50危重病营养支持治疗补钾的知识常规生理补钾量3g/天（75mmol/l)50危重钾分子量39 氯化钾分子量74.5100mmol/l钾和100mmol/l氯化钾所含钾量都是3.9g1g氯化钾含0.53g钾临床补钾以国际单位制换算：75mmol/l=3g 51危重病营养支持治疗钾分子量39 氯化钾分子量74.551危重病营1g钾 用氯化钾来补充是75x74.5mg=

23、5.6g 简单记忆是缺钾克数x252危重病营养支持治疗1g钾52危重病营养支持治疗静脉补钾方法A:初出茅庐 10%kcl30ml+1000ml静滴优点：安全，大静脉即可缺点：补液量大B:融会贯通 10%kcl15ml+35ml泵入 8ml/h优点：安全。大静脉即可，补液量小缺点：补钾量不多53危重病营养支持治疗静脉补钾方法A:初出茅庐 10%kcl30ml+1000mlC：炉火纯青 10%kcl15ml+35ml泵入 8-20ml/h优点：安全。补液量小，不加量多缺点：血管刺激，需中心静脉，必要时监护D：登峰造极 10%kcl30ml+20ml泵入10-50ml/h （0.74-3g/h极量）

24、条件：心电监护，每小时测血钾，准备抢救。54危重病营养支持治疗C：炉火纯青54危重病营养支持治疗E：天外飞仙 不推荐补钾疼痛处理：1.纱布包上利多卡因敷在血管上1厘米处2.皮炎平外涂血管3.薄荷 观察10分钟后症状慢慢减轻55危重病营养支持治疗E：天外飞仙55危重病营养支持治疗5. 维生素体内水溶性维生素并无储备，凡PN者均应常规加入。脂溶性维生素在机体有一定量的储备，短期禁食行PN者可不必补充。 种类供给量Vit A25000 i. u.Vit B115mgVit B25-10mgVit B66mg 泛酸20mg烟酰胺150mg种类供给量Vit B1210-15ug叶酸2.5 mgVit C

25、500mgVit D100i.u. Vit E5mg Vit K310mg 肠外营养支持每日供给量56危重病营养支持治疗5. 维生素体内水溶性维生素并无储备，凡PN者均应常规加入。6. 微量元素对于长时间肠外营养支持的病人, 维持微量元素的平衡也是个重要的问题。微量元素的每日需要量: 铁 1.0mg 锌 2.9mg 铜 0.3mg 硒 0.118mg 碘 0.12mg 氟 1.5mg 锰 3.5mg 铬 0.05mg 钼 0.06mg。57危重病营养支持治疗6. 微量元素对于长时间肠外营养支持的病人, 维持微量元素的谷氨酰胺（Gln）在重症病人的应用 Gln是机体内含量最多的游离氨基酸，肠粘膜

26、细胞、淋巴细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540。Gln需要量明显增加，称为组织特殊营养素。肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d。58危重病营养支持治疗谷氨酰胺（Gln）在重症病人的应用 Gln是机体内含量最多精氨酸在重症病人的应用应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成，促进生长激素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，促进蛋白及胶原合成。肠内营养可缩短住院时间，并可降低ICU住院时间；静脉补充量可占总氮量的2%3%（1020g/d）。精氨酸作

27、为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。 严重感染患者不宜补充。59危重病营养支持治疗精氨酸在重症病人的应用应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应肠外营养应用原则避免过高的能量与营养物质供给采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注注意血糖监测及高血糖处理认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理TPN时添加Gln（谷氨酰胺）、鱼油等（及早、足量）以0.7-1.5g/kg的速度静脉注射脂肪乳剂（LCT，MCT，LCT-MCT混合剂）12-24小时以上是安全的。超过24小时应废弃60危重病营养支持治疗肠外营养应用原则避免过高的能量与营养物质供给60危重病营养支TPN的

28、问题中心静脉导管并发症 感染代谢异常肠功能障碍气胸、血胸、气栓、心脏穿孔心内膜炎、静脉血栓导管栓塞、乳糜胸61危重病营养支持治疗TPN的问题中心静脉导管并发症 气胸、血胸、气栓、心脏穿孔6TPN的问题中心静脉导管并发症 感染代谢异常肠功能障碍导管相关性感染 营养液污染 肠源性败血症62危重病营养支持治疗TPN的问题中心静脉导管并发症 导管相关性感染 62危重病营TPN的问题中心静脉导管并发症 感染代谢异常肠功能障碍高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺高渗昏迷 、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝胆囊炎63危重病营养支持治疗TPN的问题中心静脉导管并发症 高血糖、高脂血症、高血氨、低TPN的问题中心静脉导

29、管并发症 感染代谢异常肠功能障碍 肠粘膜萎缩 、 粘膜细胞蛋白质含量减少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能损害、 菌群失调 64危重病营养支持治疗TPN的问题中心静脉导管并发症 肠粘膜萎缩 、 粘膜细胞蛋营养期间的监测基本生命体征 (体温、呼吸、脉搏和血压)液体平衡 (液体出入量，必要时CVP)血电解质 血糖血脂肝胆功能感染征象监测其它(肾功能、血浆蛋白、血气分析、微量元素.)65危重病营养支持治疗营养期间的监测基本生命体征 (体温、呼吸、脉搏和血压)65危临床营养 -二次革命二十世纪80年代，对肠道功能的再认识应该让肠道充分休息？长期禁食，对疾病发展是否有利？ 66危重病营养支持治疗

30、临床营养 -二次革命66危重病营养支持治疗重症病人肠功能异常肠道屏障功能受损肠道微生态紊乱机体免疫功能抑制 在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障 碍的始动器官和中心器官 67危重病营养支持治疗重症病人肠功能异常肠道屏障肠道微生态机体免疫 在肠功能不全导致MODS的恶性循环68危重病营养支持治疗肠功能不全导致MODS的恶性循环68危重病营养支持治疗肠道的作用不仅是营养消化吸收营养物质的场所出血、创伤等打击的首创器官启动多器官功能不全与衰竭肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重早期肠内营养减少重症患者的死亡率和感染发生率69危重病营养支持治疗肠道的作用不仅是营养消化吸收营养物质的场所早期肠内营养减少

31、重 另一项回顾性研究显示: 创伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降。Gudaviciene D, Rimdeika R, Adamonis K: Influence of enteral on the frenqency of complicationsin case of major burns. Medicina 2004;40: 957-961. 70危重病营养支持治疗 另一项回顾性研究显示:Gudaviciene D, 临床营养 -二次革命TPN应当选择性应用，而不是常规应用If it works，use it first 只要肠

32、道有功能，就应当优先利用71危重病营养支持治疗临床营养 -二次革命TPN71危重病营养支持治疗肠内营养的适应证基本前提至少有100cm空肠或150cm回肠具备正常的消化吸收功能 72危重病营养支持治疗肠内营养的适应证基本前提 72危重病营养支持治疗及早过渡到 EN导管性败血症肝功能异常节省费用73危重病营养支持治疗及早过渡到 EN导管性败血症73危重病营养支持治疗 肠内营养的禁忌证胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重腹腔高压综合征严重的腹泻胰腺炎早期？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌74危重病营养支持治疗 肠内营养的禁忌证胃肠道功能衰竭74危重病营养支持治疗EN的严重并发症

33、Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334 近40年来，肠内营养错误连接时有发生，并逐渐增多，许多患者因EN的错误连接而失去生命 营养管异位的发生率为1.3%-2.4%，其中28%的患者导致肺部液气胸，2例因此而死亡。 2/3的异位发生在ICU，其中50%患者为机械通气患者75危重病营养支持治疗EN的严重并发症Enteral Feeding Miscon肠内营养应用中需注意的问题胃肠功能：腹泻、腹胀、便秘误吸：吸入性肺炎管道脱落和管道异位水电解质紊乱76危重病营养支持治疗肠内营养应用中需

34、注意的问题胃肠功能：腹泻、腹胀、便秘76危重解决的办法时机的选择配方的选择给予途径的选择投给速度的选择管道位置的确定和护理77危重病营养支持治疗解决的办法时机的选择77危重病营养支持治疗Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient JPEN,2009,33(3)：277-316. CCM,2009,37（5）：1757-1761. 所有不能自己进食的危重患者都应该考虑接受EN 需要营养支持治疗的危重患者优先选择EN(与PPN

35、比) EN应该在住院2448h内尽早开始，并且在随后的 4872h达到目标喂养量 对于需要大剂量血管活性药物维持、需要液体复苏、 大量输液的患者暂停EN，病情稳定后再考虑进行重症患者营养支持的时机78危重病营养支持治疗Guidelines for the provision a肠内营养制剂要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短 肽 类：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(module diet)特殊应用膳食 79危重病营养支持治疗肠内营养制剂要素膳（elemental diet）79危重病常

36、用的肠内营养制剂 品 名能量分配 g/100mnl (%)渗透压 (mosm/l) 热卡(kcal/100ml)膳食纤维(g/100ml)特 点蛋白质脂肪碳水化合物瑞素 3.8 (15)3.4 (30)13.8 (55)2501000不含膳食纤维，适用于需减少肠道内容物的情况瑞高 7.5 (20)5.8 (35) 17 (45)3001500适用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液体入量受限的病人，特别是烧伤的病人。瑞代 3.4 (15)3.2 (32) 12 (53)320 901.5糖尿病专用型营养产品瑞能5.85 (18) 7.2 (50) 10.4 (32)3301301.3为肿

37、瘤病人代谢设计80危重病营养支持治疗常用的肠内营养制剂 品 名能量分配 g/100mnl (能全力、百普力区别肠内营养混悬液。专为液体摄入量受限或能量需求较高的病人而设计。胃肠反应较重短肽型肠内全营养治疗制剂胃肠道功能障碍病人提供的预消化型肠内全营养治疗制剂胃肠反应较轻81危重病营养支持治疗能全力、百普力区别肠内营养混悬液。短肽型肠内全营养治疗制剂8EN给予方式1、间歇给予：24h喂养，存在休息间歇。2、推注给予：较短时间，相对较快速度，需注射器，体征稳定者。3、连续给予：12-24h内，应用输液泵，危重护理。在24小时内，通过重力或使用肠内输液泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢，为30-60m

38、l/小时，6小时后，检查病人耐受性（如胃潴留量等），如患者无不适，每12-24小时增加25ml，最大速度为100-125ml/小时。82危重病营养支持治疗EN给予方式1、间歇给予：24h喂养，存在休息间歇。2、胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟（delayed gastric emptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。1.凡呕吐出46小时以前摄入的食物2.或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者83危重病营养支持治疗胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟（营养液温度过冷?加温：营养液温度40度左右。加温点：在营养液进入喂养管的接头处。84危重病

39、营养支持治疗营养液温度过冷?加温：营养液温度40度左右。加温点：在营优化的EN管理方案营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加上身抬高：30 45，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（ 150-250ml ）合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物高返流风险患者选择小肠喂养途径EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应添加PN85危重病营养支持治疗优化的EN管理方案营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度 25肠内营养的途径86危重病营养支持治疗肠内营养的途径86危重病营养支持治疗标准的营养支持法则：维持电解

40、质平衡小心控制血糖水平肠动力药空肠营养评估尽量减少抑制肠蠕动的药物87危重病营养支持治疗标准的营养支持法则：87危重病营养支持治疗 PN or EN？If it works, use it first 若肠道有功能，当优先利用之胃肠道完全丧失功能时应用肠外营养胃肠道功能有限需要补充时， 二者结合应用88危重病营养支持治疗 PN or EN？If it works, use it 联合肠内外优化营养支持入ICU后患者是否需要营养支持？24小时内能否开始肠内营养下列情况：能充分经口进食24小时内可开始经口进食暂时监护否是是经胃营养挑战：集中全部精力可考虑胃肠动力药目标：72小时内达到能量总量的80

41、%每12小时评估下列情况：急性胰腺炎*肠吻合术后*肠缺血肠瘘即将行肠切除即将做肠镜肠梗阻鼻胃管入口丢失严重严重恶化的炎症性肠病*仍可选择要素膳喂养否72小时内是否达到能量总量的80%否使用胃肠动力药使用空肠管是否达到目标？是否达到目标？加量至100%是否否开始全肠外营养：肠外营养时考虑使用谷氨酰胺每12小时评估是否可以EN继续使用肠内营养并使之最大化同时联合肠外营养每12小时进行肠内营养挑战否是Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204 ACCEPT-CCR-Net “Algorithm for Critical Care Enteral Par

42、enteral Therapy”24小时内EN制定日常方案使之优化必要时联合PN89危重病营养支持治疗联合肠内外优化营养支持入ICU后患者是否需要营养支持？24小EN & PN 中外肠内营养和肠外营养应用比例 肠内营养 肠外营养欧洲 8 1美国 10 1中国 1 2090危重病营养支持治疗EN & PN 中外肠内营养和肠外营养应用比例90危重病不同的疾病状态，不同的个体营养代谢需求，供给营养底物的体内代谢亦不相同强调营养支持治疗以疾病为基础注重个体化特征努力降低营养治疗相关的不良影响 危重症营养治疗特殊性91危重病营养支持治疗危重症营养治疗特殊性91危重病营养支持治疗危重病营养支持治疗培训课件

43、病例(1)-配方制定步骤体重：70kg应激程度：中等重度（30kcal/kg/d)每日热卡需要量：2100每日补液量：约4000ml供热物质(按2100kcal/kg计算)Intralipid 20%-500ml (1000kcal)Glucose 10%-2000ml (800kcal) (2100kcal)Glucose 50%-150ml (300kcal)93危重病营养支持治疗病例(1)-配方制定步骤体重：70kg93危重病营养支持治病例(1)-配方制定步骤计算每日氮需要量：可选择范围1421g (0.20.370)提供14g94危重病营养支持治疗病例(1)-配方制定步骤计算每日氮需要量：94危重病营养支病例(1)-配方制定步骤计算胰岛素用量： 与葡萄糖比例按1:41:8计算选用维生素、微量元素和电解水乐维它、维它利匹特和安达美，各1支Na+、K+、Cl-