卫生支付医学知识讲座培训课件

1、卫生支付医学知识讲座卫生支付医学知识讲座学习要点卫生支付的核心要素卫生支付制度不同支付方式的特点不同支付方式的优缺点与激励机制2卫生支付医学知识讲座学习要点卫生支付的核心要素卫生支付制度不同支付方式的特点不同第一节卫生支付概述卫生支付制度指为了规范卫生服务购买方（政府、医疗保险机构和病人）与卫生服务提供方（卫生机构和卫生人员）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。服务包 指在某种环境下供方提供的一系列产品和服务的组合。3卫生支付医学知识讲座第一节卫生支付概述卫生支付制度3卫生支付医学知识讲座第一节卫生支付概述基本 卫生服务包 根据当地卫生形式、人民健康状况以及本地区的卫生服务

2、水平，由政府提供、要求卫生机构执行、国民可以公平地享受的公共卫生和基本医疗项目的总和。服务包内容执行者服务对象服务内容或项目服务流程及服务要求配套资源考核与评估4卫生支付医学知识讲座第一节卫生支付概述基本 卫生服务包4卫生支付医学知识讲座第一节卫生支付概述卫生支付制度的作用对卫生服务供方的作用 不同的支付方式可以产生不同的激励效应，促使其改变运营和管理的模式对医疗保险制度的作用 重要的杠杆作用对医疗机构改革的作用 决定了医疗机构改革能否顺利进行5卫生支付医学知识讲座第一节卫生支付概述卫生支付制度的作用5卫生支付医学知识讲座第二节 支付方式概念支付方式 指卫生服务支付方式对规定服务的消耗进行补偿

3、的途径和方法，包括对卫生服务提供者的补偿，也包括对覆盖人群的补偿。6卫生支付医学知识讲座第二节 支付方式概念6卫生支付医学知识讲座第二节 支付方式支付方式的核心要素支付单元 支付标准 结算时间点7卫生支付医学知识讲座第二节 支付方式支付方式的核心要素支付单元 7卫生支第二节 卫生支付方式不同支付方式对供方的激励机制分项预算按项目付费按床日付费按病种付费（）减少服务提供量；向其他供方转诊；要求增加投入；没有激励机制去提高投入组合的效率；在财政年度的末期花光所有的资金 提高服务量，有些是不必要的服务；减少每个单位服务的投入；提高服务量，提高投入提高投入组合的效率；吸引更多的病人，降低投入，减少服务

4、量，向其他供方转诊；关注便宜的健康促进和预防项目；筛选健康服务对象增加床日数（增加入院人数和住院时间）；减少每住院天数的投入；增加床位数增加病人数，包括不需要住院的人数，减少每个病人的投入；改善投入组合；减少住院时间，将需要康复服务转到门诊或其他部门8卫生支付医学知识讲座第二节 卫生支付方式不同支付方式对供方的激励机制分项预算按第三节主要支付方式及其特点对卫生机构的支付方式分项预算（line item budget）在某一个特定时间范围内，将固定资金分配给供方，以覆盖某些特定的明细项目（或者投入成本），比如人力、药品和供给。 按项目付费（fee for service）总费用=（服务项目数X项

5、目价格）9卫生支付医学知识讲座第三节主要支付方式及其特点对卫生机构的支付方式9卫生支付医第三节 不同支付方式按服务单元付费（episode-based payment）总费用=（平均服务单元费用X服务单元量）总额预付按人头付费（capitation）按床日付费（per diem）按病种付费以疾病诊断相关分组为基础的预付制（diagnosisRelated groups-prospective payment system，DRGs-PPS）10卫生支付医学知识讲座第三节 不同支付方式按服务单元付费（episode-bas概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs

6、）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs-PPS（Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。11卫生支付医学知识讲座概念 DRGs（Diagnosis RelatedDRGs系统的发展1920s DRG系统出现，凸现在管理上的优势DRG国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关 研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s12卫生支付医学知识讲座DRGs系统的发展19

7、20s DRG系统出现，凸现在管理上的卫生支付医学知识讲座培训课件14DRG分类流程14卫生支付医学知识讲座14DRG分类流程14卫生支付医学知识讲座BJ-DRGs的命名及其含义15卫生支付医学知识讲座BJ-DRGs的命名及其含义15卫生支付医学知识讲座不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览单病种付费16卫生支付医学知识讲座不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览单病种付费16卫生支付诊断相关组预付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制费用的基本原理 DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。 总费用=各DRGs组例数各DRGs的权重费率每一DRG的例均

8、费用与总例均费用之比以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定17卫生支付医学知识讲座诊断相关组预付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用： 医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价18卫生支付医学知识讲座特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗医疗费用管理DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；有效控制费用的过

9、快增长，明显缩短住院时间。19卫生支付医学知识讲座医疗费用管理DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风DRGs的优势医 院医 保患 者费 用质 量DRGs-PPS20卫生支付医学知识讲座DRGs的优势医 院医 保患 者费 用质 量DRGMATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnited StatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNew ZealandTaiwanHong KongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuerto RicoC

10、zech RepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCosta RicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上应用DRGs的国家和地区21卫生支付医学知识讲座MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMB局部控制与总量控制局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气球效应总量控制22卫生支付医学知识讲座局部控制与总量控制局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气 探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。 -国务院办公厅关于印发201

11、1年 公立医院改革试点工作安排的通知23卫生支付医学知识讲座23卫生支付医学知识讲座新型农村合作医疗支付方式改革 卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2011年8月22日）： 新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。 鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的

12、模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。24卫生支付医学知识讲座新型农村合作医疗支付方式改革 卫生部关于推进新型农付费制度改革试点工作2011年5月1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按DRGs方法付费（京卫基层字201112号）。2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发2011207号）；试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组（约占住院病例的36%、住院费用的46%）的本市参保人员；按2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。25卫生支付医学知识讲座付费制度改革试点工作2011年5月1日起，北京市卫生局对儿童医疗服务绩效评价不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例