冠心病合理用药热点

1、关于冠心病合理用药热点第1页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四1、如何正确认识冠心病和冠脉病？第2页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（1）冠心病的概念： 冠状动脉结构和/或功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征， 称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。 第3页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（2）对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠脉狭窄40岁，女55岁或绝经后）。（2）典型心绞痛或合并危险因素的不典型胸痛，或怀疑心血管病且紧张者。第19页，共41页，2022年，5月20

2、日，10点26分，星期四（一）心血管病的早期筛查实施程序： （3）筛查项目：血压、血脂四项（包括LDL-C）、空腹及餐后血糖/ HbA1c、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、TCD、高速多排（64排）CTA、心电图/核素运动试验/药物（腺苷）激发心肌灌注显像等。必要时可选12导联Holter及冠脉造影。第20页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（一）心血管病的早期筛查实施程序： （4）避免测定无循证指标：血液粘滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、基因多态性、及少见危险因素测定。没必要作为临床常规筛查项目，

3、多花钱少办事，甚至导致混乱。（5）主要冠脉/脑血管50%的AS斑块，伴多项危险因素，启动“ABCDE” 方案，控制达标进行一级预防。第21页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（二）如何防控冠脉病（1）高危并临界性冠脉AS病人，因运动试验阴性、且无症，CTA50%节段性混合斑块，故未冠造，可初步诊断。采用 “ABCDE” 方案。停用无证据药。（2）为引起重视、控制病变发展，也可戴上冠心病（无症状型）的帽子，因药物一样，甚至对软斑块更应强化控制。第22页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（二）如何防控冠脉病（3）假如患者控制不力、配合欠佳：继续吸烟及不能

4、控制饮食和体重，可加大阿托伐他汀剂量至40mg/日，降LDL C接近50mg/dl，使斑块更稳定、病变血管得到更大保护，但不低于底限（40 mg/dl）。也可合用氯吡格雷75mgQd几个月。“魔高一尺、道高一丈”第23页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（二）如何防控冠脉病（4）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时， 指导改善生活方式，使体重减轻（体重指数BMI 25.0 kg/(m)2，并与药物配合全面达标。第24页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（二）如何防控冠脉病（5）替米沙坦（A

5、RB）与氨氯地平（长效CCB）以及比索洛尔（长效Beta阻滞剂）联用，最佳配伍之一，既降血压又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重构、心功能，预防猝死，使心血管事件降低。 合理配伍疗效协同，副作用抵消，即一药多效，提高治疗效率。 第25页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（二）如何防控冠脉病（6）若病变进展，心绞痛不稳定或突发心梗时，应在强化药物治疗同时，选择急诊/择期的冠脉血运重建：PCI/CABG。PCI对ACS获益最大。（7）有针对性地、灵活使用有肯定证据药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。 第26页，共41页，2022年，5月20日，10点26

6、分，星期四5、冠心病的防治策略 及其合理用药原则 第27页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（1）科学选用大量循证医学证实的有效疗法及药物，权威性指南（如ACC/AHA，及中华心血管病学会等系列指南）所规定的冠心病肯定疗法，坚持正确的防治策略。 第28页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（2）长期落实A、B、C、D、E：A：阿司匹林和/或氯吡格雷；ACEI/ ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。B: Beta阻滞剂使心率达标，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物使LDL-C降至较低水平，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继

7、续教育，有氧性的适量体力运动。第29页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（3）ST抬高型AMI，尽快（12小时内）行再灌注（急诊PCI或溶栓）。（4）非ST抬高型AMI或不稳定心绞痛，强化的“四抗疗法”：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯类、Beta阻滞剂及钙拮抗剂），及抗危险因素（调脂、降压及血糖，戒烟限酒，减体重）。若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI等再灌注疗法。第30页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四（5）治疗决策中要评估：效益/风险和效益/价格，少担风险多获益，少花钱多“办事”。（6）科学合理评价

8、冠心病疗效。（7）在循证指南指导下，特别注意个性化原则，正确方向与具体用药相结合。第31页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四总之，强调：（1）目标防治：防治各种心血管事件，延长生存及提高生活质量。（2）危险分层：诊疗中分层评估，对于越危险的患者，越应强化治疗，并且越应严格达标。（3）综合防治：探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的模式，将科学指南转化为合理医疗实践！第32页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四冠心病全面治疗理念：病因治疗：治本：循证医学，控制危险因素，改善预后（硬终点）对症治疗：治标：功能症状学，缓减症状，改善生活质量（软终点）病理生理治疗

9、：标本皆治：缓减动脉硬化的进程，稳定斑块（中间终点）第33页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四冠心病全面治疗理念：-功能性心脏症状学治疗 慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量积极处理危险因素、去除诱因第34页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四冠心病全面治疗理念-功能性心脏症状学治疗胸痹=胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/3左右某些中药缓减胸痹疗效肯定！但预后尚待RCT证据！第35页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四高效防治冠心病的根本重在转

10、变观念、模式创新 第36页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四大预防：重视慢性大病的防治，不断探索疾病控制新模式，预防为主、防治结合。大健康：一、疾病人群的康复； 二、最重要的是 “三高”人群的健康； 三、提高全民族健康水平。 大血管：心、脑、肾、周围等，动脉粥样硬化：系统性、全身性、联动性第37页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四药物治疗PCICABGCHD防治层次CHD一级预防CHD二级预防第38页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四动脉粥样硬化（AS）病程的三个阶段：三次机会：三种花费1）危险因素阶段：三高、吸烟、肥胖、不活动：一级预防：药物+改善生活方式花费：12）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费：103）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防、晚期康复花费：100第39页，共41页，2022年，5月20日，10点26分，星期四临床大预防与大康复学： 控制动脉硬化