2022年医学专题-ICU镇痛

1、ICU镇痛(zhn tn)管理医院(yyun)医生第一页，共四十四页。ICU患者(hunzh)处于强烈的应激环境之中 自身严重疾病 各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等。环境因素 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 。隐匿性疼痛 气管插管及其它各种插管，长时间卧床 。对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心(dn xn)，死亡的恐惧，对家人的思念与担心(dn xn) 第二页，共四十四页。焦虑、躁动血压升高ICU患者(hunzh)高度应激状态的不良后果应激源自行拔管伤口裂开神经内分泌紊乱氧供氧耗增加心律失常心肌缺血身体(shnt)不适

2、心理(xnl)不适第三页，共四十四页。 镇痛(zhn tn)与镇静是ICU基本治疗组成Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75470以上的病人在ICU治疗(zhlio)期间存在着焦虑与躁动50的病人对于(duy)其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆痛苦焦虑第四页，共四十四页。国内ICU患者的心理(xnl)不良经历31家三甲(sn ji)医院，234例患者病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪(qng x)不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第五页，共四十四页。噪音和医疗操作引起的不良(bling)经历中国(zhn u)危重病急

3、救医学，2008；20（9）：553-7第六页，共四十四页。ICU不良(bling)经历可加重病情中国危重病急救(jji)医学，2008；20（9）：553-7第七页，共四十四页。ICU不良(bling)经历可影响病人预后中国(zhn u)危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第八页，共四十四页。ICU病人镇痛镇静的目的(md)与意义第九页，共四十四页。镇静和镇痛(zhn tn)是ICU治疗的基础镇静 镇痛 抗焦虑 遗忘呼吸循环支持抗感染，其它第十页，共四十四页。ICU患者疼痛(tngtng)的判断 原发疾病 各种监测 治疗手段(显性因素) 长时间卧床制动 气管(qgun)插管(隐匿

4、因素)等 第十一页，共四十四页。 Conclusion: The study shows that a focus on analgesia-based sedation and continual control of the sedation level should be considered in order to decrease the risk of oversedation. 一项在挪威3个ICU中进行(jnxng)的有关镇静的问卷调查Intensive Crit Care Nurs. 2010,26(5):270-7 结果提示危重病镇静镇痛的趋势(qsh)，应该转变为镇痛为先

5、，镇静为次，即“基于镇痛的镇静（analgesia-based sedation ）”第十二页，共四十四页。 这应是所有ICU人应该认识到的重要问题。有许多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托米啶，但实际后者镇痛的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用，而不是(b shi)把它当镇痛药用），有多少ICU医生觉得让患者睡过去就万事大吉了。因此，ICU要永记镇痛(zhn tn)镇静，而非镇静镇痛(zhn tn)。第十三页，共四十四页。镇痛(zhn tn)永远是基础！在镇痛的基础(jch)上适当镇静第十四页，共四十四页。ICU病人镇痛镇静治疗的方法(fngf)与药物选择阿片类镇

6、痛药非药物治疗 -心理治疗(xn l zh lio) -物理治疗 第十五页，共四十四页。ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁 动和谵妄的处理(2013)所有危重病人均有权利接受充分镇痛和疼痛处理（C）据等级：A，B，C；从A到C证据级别 逐渐降低；专家意见不做为证据采用。推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids) 做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。推荐级别：-

7、2，-1，0，1，2；推荐 强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反 对(-)，0表示无法给出推荐意见阿片类药物：阿片类药物：吗啡、哌替啶、芬太尼、可待因、美散痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科 ICU、外科 ICU和创伤 ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。对于所有成年ICU患者，推荐常规 进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外 伤），疼痛行为量表(BehavioralP

8、ainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效果尚需证实(B)。反对单纯根据生命体征（或包括生 命体征在内的观察性疼痛量表）评估成 年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)。ICU镇痛常用的给药途径：肌肉注射、静脉注射：间断和持续、病人自控的镇痛法（PCA)、

9、硬膜外镇痛、局部 镇痛、口服或直肠内应用对乙酰氨基酚或NSAIDs中华医学(yxu)会重症医学(yxu)2013第十六页，共四十四页。ICU常用(chn yn)的阿片类镇痛药吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼：其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。瑞芬太尼：是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。

10、清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有(mi yu)发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。杜非合剂：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。）第十七页，共四十四页。非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 ：对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年

11、人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) ：NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到(d do)镇痛效果。对乙酰氨基酚 ：可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。 第十八页，共四十四页。阿片类羟考酮、k双受体激动，全面镇痛奥诺美盐酸(yn sun)羟考酮注射液分布(fnb)半衰期5min 消除半衰期3.5h 快速起效其他作用(zuyng)还包括抗焦虑、止咳、平滑肌作用(zuyng)给药方便、易调控徐建国, 等. 疼痛药物治疗学. 2007; (1):119.血

12、液动力学平稳，无药物的畜积第十九页，共四十四页。理想(lxing)的阿片类镇痛药理想的阿片类镇痛药具有以下优点： 起效快、可滴定、消除半衰期短 具有镇痛作用 给药方便、易调控 血液动力学平稳，较少的代谢产物药物(yow)畜积 费用合理第二十页，共四十四页。理想药物吗啡芬太尼瑞芬羟考酮起效/达峰(min)快5-10/15-30min2-3min30-60s2-3min镇痛强度强强强强强持续时间中等30-360min30-120min3-10min10-180min 代谢与毒性血流动力学平稳，无蓄积血流动力学稳定的患者血流动力学不稳定，反复应用产生蓄积部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用

13、血液动力学平稳，对肾功能不全患者更安全给药途径iv im sc（PCA)、PECAIv im（PCA)、PECA PCA iv sc（PCA)ICU常用(chn yn)的阿片类镇痛药第二十一页，共四十四页。常用(chn yn)药物的剂量参考药物名称负荷剂量（mg/kg)维持剂量（mg-kg-1,h-1)咪唑安定0.03-0.30(0.1-0.2)0.04-0.20安定0.02-0.10丙泊酚1.00-3.000.50-4.00吗啡0.03-0.21-3mg/h第二十二页，共四十四页。羟考酮使用(shyng)方法持续给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床要求(yoqi)负荷剂量：0.03

14、mg/kg 1-2min 输注完成维持剂量：1-3mg/hr起效时间：2-3min 规格 1ml/10mg第二十三页，共四十四页。奥诺美 独特(dt)的双受体激动常用阿片类药物类型吗啡、芬太尼家族、氢吗啡酮1受体激动羟考酮1、受体激动地佐辛2混合激动-拮抗剂1.徐建国, 等. 疼痛药物治疗学. 2007:100-122.2.耿立成, 等. 医学(yxu)综述.2012; 18(23): 4029-4031.羟考酮目前唯一、受体激动剂，对内脏痛较单纯受体激动剂有更好的镇痛(zhn tn)作用1第二十四页，共四十四页。羟考酮6吗啡5芬太尼5舒芬太尼3氢吗啡酮55303-65-6*15-30静脉给药

15、达峰时间(分钟)奥诺美 起效迅速(xn s)，减少镇痛空白期1. Koch S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52(6): 845-850.2. Tveita T, et al. Acta Anaesthesio Scand. 2008;52(7): 920-925.3. 黄宇光, 等. 疼痛(tngtng)治疗药.2008: 50. 4. 耿立成, 等. 医学综述. 2012;18(23): 4029-4031.5. 徐建国, 等. 疼痛药物治疗学. 2007: 82-122.6. Jones,et al.2013 Nurses Drug Ha

16、ndbook.2013:553.羟考酮1吗啡2芬太尼1舒芬太尼3地佐辛4氢吗啡酮5151052-320253051-3*15-3010-15静脉给药起效时间(分钟)起效时间达峰时间151052025302-3*PCA相关(xinggun)第二十五页，共四十四页。徐建国, 等. 疼痛药物治疗学. 2007: 82-122. 黄宇光, 等. 疼痛治疗药.2008: 50. 3. 舒芬太尼中文说明书. 4. 耿立成, 等. 医学综述(zngsh). 2012;18(23): 4029-4031. 5. 地佐辛注射液中文说明书. 6. Hill HF, et al. Anesth Analg. 199

17、1;72(3):330-336. 7. Jones,et al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553.8. Data on file. Study code: OXI1202. 9. 盐酸氢考酮注射液说明书, 2013. 10. Lenz H, et al. Anesth Analg. 2009;109(4):1279-1283奥诺美 持久镇痛(zhn tn)，减少用药次数阿片类药物消除半衰期作用时间吗啡2-4小时14-5小时*2芬太尼2-4小时10.5小时*2舒芬太尼13.1小时30.5小时*2地佐辛2.4小时42-4小时5氢吗啡酮3.1小时62-3小时7羟考

18、酮3.5小时84小时9羟考酮获益持久镇痛，减少用药次数8,10*PCA相关(xinggun)第二十六页，共四十四页。奥诺美 镇痛作用不受代谢(dixi)产物影响，用于肾功能受损者更安全1. Data on file. Study code: OXI 1202.2. NHS pain management guideline book. 2012. Available at:.3. Riley J, et al. Current Medical Research and Opinion. 2008; 24(1) : 175-192.羟考酮羟吗啡(ma fi)酮去甲(q ji)羟考酮羟考酮不受代谢

19、产物的影响，用于肾功能受损者更安全2,3静脉给药后，羟考酮代谢产物的血浆浓度1第二十七页，共四十四页。奥诺美 与芬太尼相比显著降低患者总体(zngt)疼痛强度羟考酮各时间点疼痛(tngtng)强度显著低于芬太尼组一项随机、双盲研究，纳入78 例行(l xn)腹腔镜下胆切除术的患者，ASA III 级，年龄18 岁，随机分为羟考酮组(n=39)和芬太尼组(n=39)。手术结束时两组患者分别静脉注射羟考酮10mg 或芬太尼100g；在PACU(麻醉后恢复室)中，中度疼痛者(NRS: 35 分)静脉注射羟考酮5mg 或芬太尼50g，重度疼痛者(NRS5 分)静脉注射羟考酮10mg 或芬太尼100g。

20、评估两组患者在PACU 入室时，入室后 30 分钟、60 分钟、90 分钟和离开PACU 时的疼痛强度NRS 评分( 总体、腹部、切口、肩部)，恶心、呕吐及镇静的发生情况。Koch S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52(6) : 845-850.NRS（数字评分法）：0-10分，0分为无痛，10分为剧痛*P0.05总体痛程度(NRS评分)第二十八页，共四十四页。奥诺美 与芬太尼相比显著(xinzh)降低患者深腹部疼痛强度，对内脏痛更有效羟考酮各时间(shjin)点疼痛强度显著低于芬太尼组Koch S, et al.Acta Anaesthesi

21、ol Scand. 2008; 52(6) : 845-850.一项随机、双盲研究，纳入78 例行腹腔镜下胆切除术的患者(hunzh)，ASA III 级，年龄18 岁，随机分为羟考酮组(n=39)和芬太尼组(n=39)。手术结束时两组患者分别静脉注射羟考酮10mg 或芬太尼100g；在PACU(麻醉后恢复室)中，中度疼痛者(NRS: 35 分)静脉注射羟考酮5mg或芬太尼50g，重度疼痛者(NRS5 分)静脉注射羟考酮10mg 或芬太尼100g。评估两组患者在PACU 入室时，入室后 30 分钟、60 分钟、90 分钟和离开PACU 时的疼痛强度NRS 评分( 总体、腹部、切口、肩部)，恶心

22、、呕吐及镇静的发生情况。NRS（数字评分法）：0-10分，0分为无痛，10分为剧痛*P0.05*P0.01深腹痛程度(NRS评分)第二十九页，共四十四页。奥诺美 对各种类型疼痛均有效 对皮肤、肌肉的镇痛(zhn tn)作用与吗啡相当羟考酮与吗啡对皮肤、肌肉的镇痛(zhn tn)作用相当一项随机、对照、双盲、三交叉研究，共纳入了24位健康受试者，每位受试者分三次随机给予吗啡(30mg)、羟考酮(15mg)或安慰剂，进行疼痛试验；该疼痛试验模型(mxng)是多组织(皮肤、肌肉及内脏)和多种刺激模式(机械、热及电刺激)的，在给药前、给药后30分钟、60分钟及90分钟进行疼痛试验，以观察不同药物的镇痛

23、效果。VAS评分标准非痛觉强度评分：1-模糊感知到轻度感觉；2-明确感知到轻度感觉；3-模糊感知到中度感觉；4-明确感知到中度感觉痛觉强度评分：5-疼痛检测阈值；6-轻微疼痛；7-轻中度疼痛；8-中等疼痛强度；9-剧烈疼痛；10-难以忍受的疼痛Camilla Staahl, et al. Pain. 2006: 2836.电流强度改变(mA)电流强度改变(mA)压力改变(kPa)压力改变(kPa)时间(分钟)时间(分钟)时间(分钟)时间(分钟)第三十页，共四十四页。奥诺美 对各种类型疼痛均有效(yuxio) 对内脏痛效果更优羟考酮对食道(shdo)的镇痛作用显著优于吗啡，显示对内脏痛更有效Ca

24、milla Staahl, et al. Pain. 2006:2836.一项随机、对照、双盲、三交叉研究，共纳入了24位健康受试者，每位受试者分三次(sn c)随机给予吗啡(30mg)、羟考酮(15mg)或安慰剂，进行疼痛试验；该疼痛试验模型是多组织(皮肤、肌肉及内脏)和多种刺激模式(机械、热及电刺激)的，在给药前、给药后30分钟、60分钟及90分钟进行疼痛试验，以观察不同药物的镇痛效果。VAS评分标准非痛觉强度评分：1-模糊感知到轻度感觉；2-明确感知到轻度感觉；3-模糊感知到中度感觉；4-明确感知到中度感觉痛觉强度评分：5-疼痛检测阈值；6-轻微疼痛；7-轻中度疼痛；8-中等疼痛强度；9

25、-剧烈疼痛；10-难以忍受的疼痛温度时间曲线下面积(AUC) 改变#(/sec.)时间(分钟)第三十一页，共四十四页。奥诺美 恶心( xn)、呕吐发生率低不良(bling)事件发生率(%)奥诺美 用于骨科( k)手术患者术后恶心、呕吐发生率显著低于吗啡一项前瞻性、多中心、随机、双盲、阳性药物对照研究，纳入240例择期行全麻下中或大手术(腹部和骨科手术)的患者，ASA III级，年龄1865岁。患者随机分为盐酸羟考酮注射液组(n=120)和硫酸吗啡注射液组(n=120)，于术后行静脉PCA镇痛48h。PCA泵设定参数：背景输注速度0.5mg/h，单次剂量为1mg羟考酮或吗啡，锁定时间为5分钟。评

26、估羟考酮用于术后镇痛的有效性和安全性许幸, 等. 中华麻醉学杂志. 2013; 33(3) : 269-274.*P0.05第三十二页，共四十四页。奥诺美 镇静(zhnjng)程度低于吗啡与吗啡相比，羟考酮镇静(zhnjng)评分显著较低一项随机双盲研究，纳入40例择期大手术的患者，随机分为羟考酮组和吗啡组，静脉给药剂量为0.05mg/kg，每5分钟给药一次，直至(zhzh)不再需要镇痛剂(疼痛缓解的初始状态)。比较羟考酮与吗啡静脉给药治疗腹部大手术术后疼痛的疗效和不良反应。镇静评分标准：0 无镇静；1 嗜睡；2 熟睡，但可以被唤醒；3 深睡眠，很难唤醒Kalso E, et al. Ada

27、Anaesthesiol Scand.1991;35: 642-646.镇静评分时间(分钟)第三十三页，共四十四页。奥诺美 对血压(xuy)的影响小于吗啡羟考酮组患者血压(xuy)的降低幅度显著低于吗啡组血压(xuy)降低值(mmHg)吗啡羟考酮Kalso E, et al. Ada Anaesthesiol Scand.1991;35: 642-646.*P0.05吗啡 (n=19)羟考酮(n=20)一项随机双盲研究，纳入40例择期大手术的患者，随机分为羟考酮组和吗啡组，静脉给药剂量为0.05mg/kg，每5分钟给药一次，直至不再需要镇痛剂(疼痛缓解的初始状态)。比较羟考酮与吗啡静脉给药治疗

28、腹部大手术术后疼痛的疗效和不良反应。镇静评分标准：0 无镇静；1 嗜睡；2 熟睡，但可以被唤醒；3 深睡眠，很难唤醒第三十四页，共四十四页。病例(bngl)一：胡某某，女，60岁Beforenh03017，dixons术双下肺肺不张采用气管插管全身麻醉+硬膜外麻醉，术后患者清醒带镇痛泵进入icu在鼻导管吸氧流速为5L情况下spO2：90%镇痛泵的配方为舒芬太尼150ug+地佐辛10mg+0.9NS=100ML,1小时后开始伤口剧痛，疼痛分级按0-10数字(shz)评分法为8分，After2分钟后患者疼痛缓解，评分为1分Spo2无下降，血压稳定在150/85。血气分析：Po2为64，Pco2为4

29、2。镇痛泵内药物更换为盐酸羟考酮30mg+氟比洛芬酯200mg+0.9%N.S=100ml从术后第一天一直到第5天，镇痛效果满意，患者自己评分为1分，仅有术后轻微的腹胀。无恶心( xn)呕吐等胃肠道反应。羟考酮5mg静脉推注第三十五页，共四十四页。病例(bngl)二：李某某，男，63岁Beforeyb28090,dixons术后采用气管插管全身麻醉+硬膜外麻醉术后患者清醒，带镇痛泵进入icu镇痛泵的配方为舒芬太尼150ug+地佐辛10mg+0.9NS=100MLBP：180/110mmHg,HR:170次/分，CVP18，在鼻导管吸氧流速为5L情况(qngkung)下spO2：95%伴阵发性室

30、上速，伴房颤，使用速尿20mg，静脉泵入胺碘酮，硝酸甘油静脉泵入降压进入icu时就感觉伤口剧痛，不能忍受，疼痛分级按0-10数字评分法为9分After2分钟后患者疼痛缓解(hun ji)，评分为2分Spo2无下降，血压下降至在150/85。血气分析：Po2为73，Pco2为40镇痛泵内药物更换为盐酸羟考酮30mg+氟比洛芬酯200mg+0.9%N.S=100ml，2ml/h从术后第一天一直到第5天，镇痛效果满意，患者自己评分为1分，仅有术后轻微的腹胀。血压稳定在130/85左右，无恶心呕吐等胃肠道反应。羟考酮5mg静脉推注第三十六页，共四十四页。病例(bngl)三：徐某，女，78岁Before

31、nh03037,直肠癌行dixons术，采用气管插管全身麻醉+硬膜外麻醉，手术后清醒缓慢，约4小时后方才清醒，清醒后剧痛难忍，疼痛分级按0-10数字评分法评分为9分，考虑到患者清醒困难，故麻醉医生没有打开镇痛泵听诊(tngzhn)肺部有哮鸣音及湿性啰音，血压170/110，CVP：16，SPo2:87,立刻注射速尿20mg,快速滴入甘露醇250ml,硝酸甘油静脉泵入，高流量面罩给氧，流速为8L/分，After2分钟后患者疼痛缓解，评分为1分Spo2升至92%，血压下降至在140/85mmhg。血气分析：Po2为63，Pco2为45.镇痛泵内药物更换(gnhun)为盐酸羟考酮30mg+氟比洛芬酯200mg+0.9%N.S=100ml，2ml/h从术后第一天一直到第5天，镇痛效果满意，患者自己评分为1分，仅有术后轻微的腹胀。血压稳定在150/85左右，无恶心呕吐等胃肠道反应。羟考酮5mg静脉推注第三十七页，共四十四页。病例(bngl)四：李某某，女，72岁Before肠梗阻行双腔造瘘术，感染性休克早期血压：80/60mmhg，HR：110次/分，cvp:13,彩超提示