再生障碍性贫血医学知识培训课件

1、再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血医学知识定义和概述原发性骨髓造血功能衰竭综合症 （获得性） 骨髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染免疫抑制剂治疗有效 2再生障碍性贫血医学知识定义和概述原发性骨髓造血功能衰竭综合症发病率：我国为7.4/100万，可发生于各年龄段，以青壮年占多数，男女发病率无明显差别。再生障碍性贫血医学知识3发病率：我国为7.4/100万，可发生于各年龄段，以青壮年占重型再障（severe aplastic anemia,SAA）AA非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA）分 型极重型再障VSAA4再生障碍性

2、贫血医学知识重型再障AA非重型再障分 型极重型再障VSAA4再生障碍急性再障(acute aplastic anemia,AAA）AA 慢性再障（chronic aplastic anemia,CAA）分 型重型再障-型 (SAA- )重型再障-型 (SAA- ) 慢性再障病程中病情恶化与急性再障相同5再生障碍性贫血医学知识急性再障AA 慢性再障分 型重型再障-型 (SAA-再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗76再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临病 因 发病原因不明确，可能为：病毒感染：肝炎病毒、微

3、小病毒B19 (human parvovirus B19) 化学因素：氯霉素、苯 放射线免疫异常7再生障碍性贫血医学知识病 因 发病原因不明确，可能为：7再生障碍性贫血医各类可以引起骨髓抑制的药物(氯霉素及抗肿瘤药、磺胺类)和工业用化学物品(苯)。与剂量有关(如苯及各种抗肿瘤药)，只要接受了足够的剂量，任何人都能发生再生障碍性贫血。抗生素,磺胺药,杀虫剂等引起再障与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关。后者的后果往往较为严重。 一 药物与化学品8再生障碍性贫血医学知识各类可以引起骨髓抑制的药物(氯霉素及抗肿瘤药、磺胺类)和工业1.生物分子的电离和/或激发2.水的原发辐解产物，损害DNA的分子结构

4、3.抑制有丝分裂，如细胞在分裂期受到严重抑制，则细胞迅速濒于死亡4.破坏了骨髓微环境5.迟发效应二 电离辐射9再生障碍性贫血医学知识1.生物分子的电离和/或激发2.水的原发辐解产物，损害D 血行播散性肺结核、伤寒等的细菌毒素对造血功能有抑制作用病毒性肝炎患者，乙型或丙型肝炎病毒三 生物因素10再生障碍性贫血医学知识 血行播散性肺结核、伤寒等的细菌毒素对造血功能有阵发性睡眠性血红蛋白尿： PNH-AA综合症，约20%30%的 PNH可伴有再障，15%再障可发 生显性的PNH。免疫因素，妊娠四 其他11再生障碍性贫血医学知识阵发性睡眠性血红蛋白尿：四 其他11再生障碍性贫血医学知识 (1)苯及其有

5、关物(2)电离辐射(X线,放射性核素,射线)(3)烷化剂:氮芥及其衍生物(4)抗代谢物:6巯基嘌呤(5)某些抗肿瘤药物:丝裂霉素及阿霉素与剂量有关的致病因素12再生障碍性贫血医学知识 (1)苯及其有关物(2)电离辐射(X线,放射 (1)抗生素:氯霉素等 (2)有机砷 (3)磺胺类 (4)抗癫痫药物:苯妥英钠 (5)抗甲状腺药:他巴唑,甲基硫氧嘧啶 (6)抗风湿药：阿司匹林 (7)镇静药：氯丙嗪等 (8)抗组织胺药：异丙嗪 (9)抗结核药：异烟肼 (10)抗疟药 (11)杀虫剂 (12)其他：染发剂，汞等偶尔引起再障的因素13再生障碍性贫血医学知识 (1)抗生素:氯霉素等偶尔引起再障的因素13再

6、生障碍性再生障碍性贫血医学知识发 病 机 制造血干/祖细胞缺陷T细胞介导的骨髓免疫损伤造血微环境损伤 14再生障碍性贫血医学知识发 病 机 制造血干/祖细胞缺陷T细胞再生障碍性贫血医学知识发 病 机 制 表现:造血干(祖)细胞量和质的改变 CD34细胞 G-CFU、CFU-E 、CFUGM集落形成能力骨髓移植可使部分患者造血重建 1. 造血干/祖细胞缺陷（种子学说）15再生障碍性贫血医学知识发 病 机 制1. 造血干/祖细胞缺陷发病机制 表现: 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏 骨髓基质细胞受损的病人骨髓移植后植入的细胞不能很好增殖，故认为患者的发病可能与造血微环境缺陷有关。 2. 造血微环境

7、损伤（土壤学说） 16再生障碍性贫血医学知识发病机制 2. 造血微环境损伤（土壤学说） 发病机制 表现: Th1细胞、CD8T抑制细胞 CD25T细胞、TCRT细胞 IL2、IFN 、TNF 多数患者免疫抑制治疗有效。 3.T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说）17再生障碍性贫血医学知识发病机制 3.T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说）17再生再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗718再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临临 床 表 现快速进展的贫血感染、发热广泛出血 ，甚至颅内出血 重型再障非重型再障：起

8、病和进展较缓慢，病情较重型轻 19再生障碍性贫血医学知识临 床 表 现快速进展的贫血重非重型再障：起病和进展较缓慢急慢性再障的主要区别主要区别急性型慢性型起病多急性多慢性出血症状部位多，程度重，内脏出血多见部位少，程度轻，多限于体表感染多见，且较严重，常合并败血症少见，且较轻血象全血细胞减少严重，网织红细胞15109/L,N0.5109/L,BPC 20109/L全血细胞减少轻，网织红细胞可正常骨髓象多部位增生减低，非造血细胞增加有的部位增生活跃，有的部位增生减低，伴有巨核细胞减少预后病程短，多于半年内死亡病程较长，经过治疗约33%治愈或缓解，33%进步，33%迁延不愈，少数死亡。20再生障碍

9、性贫血医学知识急慢性再障的主要区别主要区别急性型慢性型起病多急性多慢性出血再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗721再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临实 验 室 检 查 SAA呈重度全血细胞N0.5109/LPLT20109L网织红细胞绝对值15109LVSAA:中性粒细胞计数0.5109/L, PLT20109L, 网红可正常，但网红绝对值减低。一、血象22再生障碍性贫血医学知识实 验 室 检 查 一、血象22再生障外周三系减少，淋巴细胞比例升高23再生障碍性贫血医学知识外周三系减少，淋巴细胞比例升

10、高23再生障碍性贫血医学知识NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少24再生障碍性贫血医学知识NSAA血象：红细胞形态大致正常，SAA血象：红细胞形态大致脂肪滴较多，多部位增生低下，有核细胞减少， 巨核细胞少，常找不到，有时干抽淋巴细胞、非造血细胞比例骨髓活检：造血组织均匀减少 造血组织25，脂肪细胞75（正常11）二、骨髓象25再生障碍性贫血医学知识脂肪滴较多，多部位增生低下，有核细胞减少，二、骨髓象25再生有SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞增生减低26再生障碍性贫血医学知识

11、有SAA骨髓象：有核细胞增生NSAA骨髓象：有核细胞增生26SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样27再生障碍性贫血医学知识SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、NS若增生正常或活跃，可通过以下手段协助诊断： 1.多部位穿刺 2.巨核细胞数量 3.骨髓活检：造血细胞减少 4.CFU-GM、CFU-E测定 5.SPECT骨髓扫描28再生障碍性贫血医学知识若增生正常或活跃，可通过以下手段协助诊断： 1正常骨髓组织再障骨

12、髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检29再生障碍性贫血医学知识正常骨髓组织再障骨髓组织骨髓活检29再生障碍性贫血医学知识三、发病机制检查 CD4CD8 T细胞, Th1:Th2 T细胞 血清IL2、IFN、TNF 骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断 MDS，或AA发生转化为克隆性疾病 骨髓铁染色示贮铁，NAP染色强阳性 溶血检查均阴性30再生障碍性贫血医学知识三、发病机制检查 CD4CD8 T细胞, Th再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗731再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临诊 断 标 准全血

13、细胞减少网织红细胞1%,淋巴细胞比例升高一般无肝、脾肿大骨髓多部位增生骨髓活检造血组织除外引起全血细胞减少的疾病一般抗贫血药物治疗无效 32再生障碍性贫血医学知识诊 断 标 准全血细胞减少32再生障碍性贫血医学知识举例：一例SAA患者血常规结果WBC 1.30109LN 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L33再生障碍性贫血医学知识举例：一例SAA患者血常规结果33再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗734再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临阵发性睡眠性血红蛋白

14、尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）自身抗体介导的全血细胞减少白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病急性造血功能停滞Fanconi贫血 鉴别诊断与全血细胞减少的其他疾病相鉴别 35再生障碍性贫血医学知识鉴别诊断35再生障碍性贫血医学知识 发作性睡眠后血红蛋白尿 血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性 蛇毒因子溶血试验阳性 微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性 骨髓或外周血CD55、CD59细胞阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）36再生障碍性贫血医学知识 发作性睡眠后血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）36骨髓增生异常综合征（MDS） (一)临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴

15、有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著 (二)实验室检查： 1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞 2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等 3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位（ALIP现象） 4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-，-7,+8等 5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少 37再生障碍性贫血医学知识骨髓增生异常综合征（MDS） (一)临床表现：不明原因MDS病态造血Pelg

16、er-Het畸形 环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞38再生障碍性贫血医学知识MDS病态造血Pelger-Het畸形 巨核系病态造血 淋巴样小巨核细胞39再生障碍性贫血医学知识巨核系病态造血 淋巴样小巨核细胞39再生 1.难治性贫血(Refractory anemia, RA) 2.环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS) 3.原始细胞增多的难治性贫血(RA with excess of blasts, RAEB) 4.5q-综合征 5.难治性血细胞减少伴有多系增生异常（refractory cytopenia

17、 with multilineage dysplasia，RCMD） 6.MDS不能分类WHO2000年MDS分类40再生障碍性贫血医学知识 WHO2000年MDS分类40再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血医学知识培训课件急性造血功能停滞:溶贫发生危象时，某些严重的病毒或细菌感染时，应用某些药物后可引起。其全血细胞低下，RC降低，酷似AA。但本病是一种自限性的疾病，经病因治疗或停药后可渐恢复。免疫性全血细胞减少、白血病、巨幼贫、转移瘤等，经仔细的临床及实验室检查不难鉴别。42再生障碍性贫血医学知识急性造血功能停滞:溶贫发生危象时，某些严重的病毒或细菌感再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义

18、1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗743再生障碍性贫血医学知识再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临治 疗 原 则1.全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接触2.造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平，保护重要脏器功能3.防治出血和感染4.以各种方法刺激骨髓再生5.考虑是否可行BMT44再生障碍性贫血医学知识治 疗 原 则1.全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接触4治 疗 1支持治疗 预防感染 防止出血:输注血小板制剂 纠正贫血:成份输血 2对症治疗 控制感染 护肝药物45再生障碍性贫血医学知识治 疗 1支持治疗 45再生障碍性贫血医学知识 ALGATG:马 A

19、LG 1015mg/kg5天 兔 ATG 35mg/kg 5天适合于急性再障用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防止过敏反应；可与环胞素A组成强化免疫抑制方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重3.免疫抑制治疗46再生障碍性贫血医学知识 3.免疫抑制治疗46再生障碍性贫血医学知识环孢素A：35mg/(kgd) 适合于全部再障 注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增 生及消化道反应环胞素作用机理：抑制TS细胞。抑制白介素-2的释放。免疫调节作用，它可以调整Th/TS的比值其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障3.免疫抑制治疗47再生障碍性贫血医学知识环孢素A：35mg/(kgd) 适合于全部再障3.免雄激素治疗 适用于全部再障 康力龙 2mg tid或 安雄 40mg tid造血生长因子 适用于全部再障，特别是用于SAA GMCSF、GCSF、EPO4.促造血治疗48再生障碍性贫血医学知识雄激素治疗 适用于全部再障4.促造血治疗48再生障碍性贫血5.造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者可考虑造血干细胞移植49再生障碍性贫血医学知识5.