冠状动脉介入治疗后课件

1、冠状动脉介入治疗后并发消化道出血赤峰学院附属医院王 凯冠状动脉介入治疗后并发消化道出血赤峰学院附属医院王 抗栓 vs 出血出 血抗 栓 抗栓 vs 出血出 血抗 栓病例1 基本资料女患，63岁住院时间：2007年10月9日主 诉：反复活动时胸痛4年，加重7天既 往 史：无高血压病、糖尿病、脑卒中病史； 无上腹痛、反酸、呕血、黑便史家 族 史：无特殊记载体格检查：心、肺、腹无异常，外周血管无杂音心 电 图：正常入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能1级 病例1 基本资料女患，63岁化验检查结果 血常规 RBC 4.151012/L HB 133g/L HCT 38.2% PLT 229109/

2、L肾功能 BUN 4.3 mmol/l CRE 78umol/l血凝四项 正常粪便潜血 阴性化验检查结果 血常规 围术期药物拜阿斯匹灵 100mg qd.氯吡格雷 75mg qd.辛伐他汀 20mg qn.倍他乐克 25mg bid.鲁南欣康 20mg bid.替米沙坦 20mg qd克 赛 0.6ml i H（术后一次) 择期行介入治疗围术期药物拜阿斯匹灵 100mg qd.CAG+PCI2007/10/13 stent: LCX 3.023 firebirdCAG+PCI2007/10/13 stent: LCX 术后12小时呕血呕吐新鲜血约500ml，血压120/80mmHg，心率90次

3、/分立即下胃管，冰盐水冲洗，静脉补液交叉配血，Rh阴性O型血，无血源！血红蛋白下降至81g/L，考虑继续出血，急诊胃镜检查：食道下段贲门处溃疡、糜烂出血。局部注射肾上腺素，钛夹止血，观察5分钟无活动性出血，返回病房动态监测血红蛋白水平2007年10月13日 11:pm术后12小时呕血呕吐新鲜血约500ml，血压120/80mm止血抗栓暂停所有抗栓药物止血：止血敏 0.5/d3天 ;云南白药，康复新胃管注入 抗酸治疗：洛赛克6mg/h持续泵入24小时；继以40mg/bid7天；20mg/d 口服4奥曲肽25-50ug/h持续泵入48小时铝镁加（安达）口服液：15ml tid 24小时无继续出血，

4、予低分子肝素0.5ml/q12h Ih12天术后13天自动出院，氯吡格雷37.5mg/d术后21天随访，血红蛋白110g/l，便潜血阴性，加拜阿斯匹灵100mg/d。HP未查。随访至今无不良事件止血抗栓暂停所有抗栓药物血红蛋白水平出血后时间（h）HBg/L 2 w 3w血红蛋白水平出血后时间（h）HB 2 w 3w病例2 基本资料男患，80岁住院时间：2007年12月19日主 诉：胸闷气短一周既 往 史：高血压病史20年，未系统治疗；无糖尿病、 脑卒中病史；无上腹痛、反酸、呕血、黑便史家 族 史：无特殊记载体格检查：心、肺、腹无异常，外周血管无杂音心 电 图：T波低平冠脉CTA：右冠近段重度狭

5、窄入院诊断：（1）冠心病，不稳定型心绞痛，心功能1级 （2）高血压病2级（极高危险组）病例2 基本资料男患，80岁化验检查结果 血常规 WBC 6.64109/L RBC 4.341012/L HB 142g/L HCT 42.8% PLT 229109/L肾功能 BUN 6.5 mmol/l CRE 88umol/l血凝四项 正常粪便潜血 阴性化验检查结果 血常规 围术期药物拜阿斯匹灵 0.1 qd.氯吡格雷 75mg qd.洛伐他汀 20mg qn.倍他乐克 25mg bid.鲁南欣康 20mg bid.低分子肝素（速避凝） 0.4ml q12h5d(23日-28日) 拟择期行介入治疗围术

6、期药物拜阿斯匹灵 0.1 qd.CAG+PCI2007/12/23 stent: RCA 3.033 firebirdCAG+PCI2007/12/23 stent: R消化道出血 2008/1/7(术后两周) 3:pm术后常规双联抗血小板治疗在家中休息时突发新鲜血便，计3次，量约500ml，乏力，头晕，无呕血及腹痛。来院后反复血便血压：100/60mmHg，心率110次/分。腹软无压痛急查血常规：4pm: HB 128g/L 6pm: HB 116g/L 18.3% 8pm: HB 126g/L（输血RBC8U后）消化道出血 2008/1/7(术后两周) 3:pm紧急处理静脉补液交叉配血，请

7、血消化科急会诊急诊肠镜检查：降结肠多发憩室，距肛门28cm处一憩室可见活动性出血，局部反复喷洒凝血酶、去甲肾上腺素后出血停止。观察30分钟无明显活动性出血，返回病房镜检中患者一过性血压70/40mmHg，意识模糊。加快输血，补液，多巴胺静注后意识好转，血压120/80mmHg紧急处理静脉补液止血抗栓停用所有抗栓药物局部止血静脉输注止血药：止血敏 1.0/d3天 卡洛磺钠 40mg/d3天抗酸治疗：洛赛克静滴40mg/d7天止血抗栓停用所有抗栓药物止血抗栓第二天，少量暗红色陈旧性 血便1次,HB: 152g/L 第三天，有正常便 HB: 142g/L 出血停止第三天：阿司匹林 75mg qd长期

8、第七天：氯吡格雷 37.5mg qd一年随访31个月无胸痛，无再出血止血抗栓第二天，少量暗红色陈旧性随访31个月无胸痛，无再出冠状动脉介入治疗后课件ACS患者增加出血的因素 Major bleed No major bleed P-value Aspirin (+) 828(3.7%) 21471(96.3%) 0.001Aspirin() 103(6.1%) 1597(93.9%)IIb/IIIA(+) 339(6.7%) 4734(93.3%) 0.001IIb/IIIA () 581(3.1%) 18127(96.9%)LMWH (+) 390(3.3%) 11570(96.7%) 0.

9、001LMWH () 528(4.5%) 11157(95.5%)PCI (+) 404(5.5%) 6984(94.5%) 0.001PCI() 519(3.2%) 15841(96.8%)Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, et al. GRACE Eur Heart J 2003;24:1815-1823.ACS患者增加出血的因素 MPredictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) 31.52

10、3.86.04.8Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, et al. GRACE Eur Heart J 2003;24:1815-1823.Bleeding sitesPredictors of major bleeding iFrequency of major bleeding in the the group of patients with STEMI, NSTEMI and unstable angina. Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, et al. GRACE Eur Heart J 2003;24:1815-1823. n

11、=24,045 Frequency of major bleeding inRelation between major bleeding and hospital death Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, et al. GRACE Eur Heart J 2003;24:1815-1823. *p0.01No myjor bleedingMyjor bleedingRelation between major bleedin30-Day Bleeding Complications in 1-Year Survivors and NonsurvivorsGji

12、n Ndrepepa, MD*, Peter B. Berger, MD , Julinda Mehilli, MD*, et al Periprocedural Bleeding and 1-Year Outcome After Percutaneous Coronary Interventions J Am Coll Cardiol, 2008; 51:690-697 30-Day Bleeding Complications输血可能导致死亡率增加 GUSTO b、 PURSUIT 及 PARAGON B 研究 （n = 24 000；10% 输血）0.900.920.940.960.98

13、1.0005101520253035时间（天）未输血输 血生 存 率Rao SV, et al. JAMA, 2004输血可能导致死亡率增加 GUSTO b、 PURSUIT冠状动脉介入治疗后课件冠状动脉介入治疗后课件冠状动脉介入治疗后课件PCI患者的临床特点与上消化道出血的关系 高龄：70岁消化性溃疡病史入院时诊断为ACS女性糖尿病史 宋现涛 吕树铮 陈韵岱等.经皮冠状动脉介入 治疗后患者住院期间合并上消化道出血分析. 中华心血管病杂志.2007（35）4：308-311 出血风险高PCI患者的临床特点与上消化道出血的关系 高龄：70岁出 WHAT SHOULD WE DO BEFORE P

14、CI ? WHAT SHOULD WE DOACCF, ACG, AHA联合专家共识(1)对于心血管疾病高危患者, 长期口服抗血小板药物能有效降低缺血事件的风险, 但可能增加出血性并发症的风险. 对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况, 并在必要时采取相应的预防或治疗措施; (2)PPIs是预防NSAIDs和阿司匹林相关的胃肠道损害的首选药物, 优于米索前列醇、H2-受体拮抗剂; (3)推荐有消化系溃疡复发风险者采用阿司匹林联合PPIs进行治疗, 以减少溃疡复发及消化系出血风险, 不建议氯吡格雷替代阿司匹林;(4)推荐下列患者加用PPIs: 急性心梗后服用阿司匹林的患者; 有溃疡并发症病

15、史; 有溃疡病(非出血性)病史; 胃肠道出血患者; 双联抗血小板治疗的患者; 同时应用华法林等抗凝药物的患者; 无上述情况但有下列1项以上危险因素(消化不良或有胃食管反流症状, 年龄超过60岁, 使用皮质激素)的消化系高风险人群; ACCF, ACG, AHA联合专家共识(1)对于心血管疾病ACCF, ACG, AHA联合专家共识(5)在出血与血栓形成有关的抗血小板治疗风险评估中, 双联抗血小板治疗的高危心血管疾病患者可以进行内镜检查, 心脏科和消化科应该合作以决定何时停止抗血小板治疗;(6)消化系出血患者, 在溃疡治愈8 wk可恢复抗血小板治疗. 对于消化系出血高危人群, 建议在内镜下止血同

16、时给予持续静脉输注PPIs治疗, 在3-7 d内没有发生再出血, 可恢复抗血小板治疗, 并密切监测患者溃疡出血复发的可能. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Co

17、ll Cardiol 2008; 52: 1502-1517 ACCF, ACG, AHA联合专家共识(5)在出血与血栓形关于氯吡格雷与PPI联用氯吡格雷，普拉格雷 ：依赖肝细胞色素P450 酶CYP2C19活化 奥美拉唑：抑制肝细胞色素P450 酶CYP2C19代谢作用强，降低氯吡格雷活性 泮托拉唑：抑制肝细胞色素P450酶CYP2C19代谢作用弱埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑 关于氯吡格雷与PPI联用氯吡格雷，普拉格雷 ：依赖肝细胞色素支持氯吡格雷与PPI合用Schreiner GC, Laine L, Murphy SA, Evaluation of proton pump inhibito

18、r use in patients with acute coronary syndromes based on risk factors for gastrointestinal bleed. Crit Pathw Cardiol 2007; 6: 169-172 Steven PD, Tracy EM, Danielle MB, et al. Baseline proton pump inhibitor use is assocated with increased cardiovascular events with and without the use of clopidogrel in the CREDO trial. Circulation 2008; 118: 815A ODonoghue ML, Braunwald E, Antman EM, et al. prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two rando