冠心病及介入术后护理课件

1、 冠心病及介入术后的护理 冠心病及介入术后的护理定义：系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（ ）,简称冠心病，也称缺血性心脏病。定义：系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠临床分型1979年将冠心病分为以下5型1.无症状性心肌缺血2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死临床分型1979年将冠心病分为以下5型急性冠状动脉综合征 ，不稳定型心绞痛非段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括急性冠状动脉综合征 ，不稳定型心绞痛包括心绞痛心绞痛(一)稳定型心绞痛 (二)不稳定型心绞痛 ，(一)

2、稳定型心绞痛(一)稳定型心绞痛 (一)稳定型心绞痛 定义：是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的暂时的缺血与缺氧的临床综合征定义：是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急心肌耗氧量冠脉血供心肌耗氧量冠脉血供临床表现： 一.症状：以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点1.部位： 位于胸骨体上段或中段之后方，可波及心前区有手掌大小的范围，界限不清，常放射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、 上腹部等。临床表现： 一.症状：以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点冠心病及介入术后护理课件2.性质压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感。2.性质压迫性不适或紧缩、

3、发闷、堵塞、烧灼感。3.诱因 ：体力劳动情绪激动饱餐寒冷 阴雨天气 吸烟3.诱因 ：体力劳动4.持续时间呈阵发性，轻者分钟，重者可达分钟。4.持续时间呈阵发性，轻者分钟，重者可达分钟4.缓解方式：停止原有活动或含服硝酸甘油后分钟可以缓解4.缓解方式：停止原有活动或含服硝酸甘油后分钟可以缓解5.发作时心电图 段压低或T波低平、倒置5.发作时心电图 段压低或T波低平、倒置实验室及其他检查 一 心电图静息时的心电图及发作时的心电图运动负荷试验活动平板小时动态心电图二超声心动图检查三放射性核素检查四冠状动脉照影及左室照影实验室及其他检查 一 心电图五治疗 要点：改善冠状动脉的血液供应和减少心肌耗氧量

4、1.发作时的治疗 1）休息 2）药物治疗 选用作用快，疗效高的硝酸酯制剂，硝酸甘油片硝酸异山梨酯五治疗 要点：改善冠状动脉的血液供应和减少缓解期的治疗一般治疗，避免各种诱发因素药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛的药物（）硝酸酯制剂（）受体阻滞剂（）钙通道阻滞剂（）其他：抗凝药，降血脂药，中药缓解期的治疗一般治疗，避免各种诱发因素3. 冠状动脉介入治疗3. 冠状动脉介入治疗4.外科治疗4.外科治疗除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。(二)不稳定型心绞痛 ，(二)不稳定型心绞痛 ，临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸

5、酯类药物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度严重程度分级高 中低 病 情 段持续时间就诊前48h内反复发作下移1（静息时）20就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛 下移1（发作时）20 新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重 下移1（发作时）20严重程度分级高 中低 病 情 段持续时间就诊前48治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介

6、入治疗外科手术治疗治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。心肌梗死 ( )心肌梗死 定义是指在冠状动脉病变的基础上，供应心肌某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断，而引起相应的心肌缺血性坏死。临床上表现为持续而剧烈的胸痛、特征性心电图动态演变、心肌酶增高,可发生心律失常、休克或心力衰竭。定义是指在冠状动脉病变的基础上，供应心肌某一节段的冠状动脉血冠心病及介入术后护理课件临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦症状体征疼痛全

7、身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭症状疼痛心律失常以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前 如疼痛缓解而收缩压仍低于80，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。 如疼痛缓解而收缩压仍低于80，且病人表现为烦躁不安、主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大

8、、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所疼痛为最早出现突出的症状，性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁、恐惧和濒死感。疼痛为最早出现突出的症状，性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧疼痛发生后2448h出现，发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收引起。T在38左右。疼痛发生后2448h出现，发热、心动过速、白细胞增高和血沉心率多增快，也可减慢，心律不齐，部分病人在23天后可出现心包摩擦音，除急性心肌梗死早期血压升高外，几乎所有病人都有血压下降。心率多增快，也可减慢，心律

9、不齐，部分病人在23天后可出现心并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征并发症 乳头肌功能失调或断裂实验室及其他检查特征性改变实验室及其他检查特征性改变心电图特征性改变：坏死性Q波、损伤性段改变、缺血性T波改变 心电图特征性改变：坏死性Q波、损伤性段改变、缺血性T波改段抬高性面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区 段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 R波增高，段压低和T波直立并增高段抬高性面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区 段明显抬高呈弓背无病理性Q波，有普遍性段压低0.1，但导联段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无段变化，仅有T波倒

10、置变化非段抬高无病理性Q波，有普遍性段压低0.1，但导联段抬高，或有对称定位诊断： 、：下壁心梗 、：高侧壁心梗 V1、V2 ：间壁心梗 V3、V4 ：前壁心梗 V5、V6 ：侧壁心梗定位诊断： （）血液检查白细胞，中性粒细胞（）血清心肌酶（）心肌肌钙蛋白或的出现和增高被认为是反映急性心肌梗死更具敏感性和特异性的生化指标（ )3.放射性核素超声心动图实验室检查实验室检查心肌酶 起病 高峰 恢复 4h 1624h 34d 6h 24h 34d 612h 2448h 36d或 34h 1124h 710d 34h 2448h 1014d肌红蛋白 2h 12h 2448h 血清心肌坏死标记物心肌酶

11、起病 高峰 治疗一般治疗：休息吸氧监测对症处理止痛哌替啶吗啡肌肉注射硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯治疗一般治疗：再灌注心肌：介入治疗（）溶栓疗法起病后h内使用纤溶酶激活计溶解冠脉内血栓评估有无禁忌症主要使用:尿激酶,链激酶再灌注心肌：起病小时最多小时介入溶栓冠状动脉再通心肌重新得到灌注起介入溶栓冠心溶栓疗法适应症：两个或两个以上相邻导联段抬高（胸导联0.2，肢导联0.1），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，病人年龄75岁。段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛段抬高者可考虑溶栓疗法适应症：

12、既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层；既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑入院时严重而未控制的高血压（180/110）或慢性严重高血压病史；近期（3周）外科大手术；妊娠；活动性消化性溃疡； 入院时严重而未控制的高血压（180/110）或慢性严重高血近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10）的心肺复苏；近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时消除心率失常心肌梗死后的室性心率失常利多卡因静注

13、或静脉点滴室颤行电除颤度或度房室传导阻滞安装临时起搏器缓慢性心率失常可用阿托品肌注或静滴消除心率失常心肌梗死后的室性心率失常控制休克应采用升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒多巴胺等控制休克应采用升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒治疗心力衰竭治疗急性左心衰竭，应用吗啡、血管扩张剂减轻左心室前后负荷。可用硝酸或硝普钠静滴治疗心力衰竭治疗急性左心衰竭，应用吗啡、血管扩张剂减轻左急性心肌梗死后h内应尽量避免使用洋地黄制剂急性心肌梗死后h内应尽量避免使用洋地黄制剂其他治疗药物：受体阻滞剂极化液其他治疗药物：护理临床上主要存在的护理问题？护理胸痛：活动无耐力有便秘的危险胸痛：胸痛：休息饮食

14、护理给氧心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理维持静脉通路监测 胸痛：药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等 药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；胸痛2h内基本消失；心电图段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清酶峰值提前出现（14h以内）。根据冠状动脉造影直接判断。疗效观察胸痛2h内基本消失；疗效观察活动无耐力制定合理的活动计划解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练活动时的监测活动无耐力制定合理的活动计划急性期24小时内无并发症，24h后若无低血压若有并发症绝对卧床休息床上腹式呼吸协助床

15、上洗漱关节被动运动第4天5到7天适当延长卧床时间逐步增加活动坐椅上活动 床边活动急性期24小时内无并发症，24h后若无低血压若有并发症绝对卧运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15, 出现心律失常或心电图段缺血型下降0.1或上升0.2，则应退回到前一个运动水平。 运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30

16、。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：心肌梗死3周内活动有便秘的危险了解排便情况心理疏导指导病人正确采取通便措施 冠心病及介入术后护理课件健康指导：饮食戒烟心理指导康复指导健康指导：冠心病的介入性诊断及治疗(冠脉造影术）（经皮冠状动脉腔内成形术）（经皮冠状动脉内支架置入术）冠心病的介入性诊断及治疗(冠脉造影术）术前护理术前指导：告知手术目的及方法术前口服抗血小板聚集的药物（需行 )拟行桡动脉穿刺者，术前行试验术前完善相关的术前检查：实验室及其他检查。术前碘过敏试验术前抗生术皮试术前手术区域备皮术前护理术后的护理：吸氧心电监护观察伤口有无渗血、渗液动脉的搏动情况及肢端的血运情况桡动脉伤口，应

17、指导患者抬高制动穿刺侧肢体，股动脉穿刺者，则应指导患者伸直制动穿刺侧肢体适当饮水选用合理的抗生素预防感染。术后的护理：介入术后常见的并发症：穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘穿刺血管损伤引起血管夹层血栓形成和栓塞迷走神经反射介入术后常见的并发症：采取正确的压迫方法，术侧下肢保持伸直制动，咳嗽及用力排便时要压紧穿刺点采取正确的压迫方法，术侧下肢保持伸直制动，咳嗽及用力排便时要腹膜后出血或血肿会有低血压、贫血貌，腹股沟区疼痛、张力高和压痛一旦确诊应立即输血和压迫止血处理。腹膜后出血或血肿会有低血压、贫血貌，腹股沟区疼痛、张力高和压假性动脉瘤和动-静脉瘘一般在术后拔鞘管后13天形成。假性动脉瘤表现为穿刺局部搏动性的肿块和收缩期杂音。动-静脉瘘：表现为局部连续性的杂音。血管超声检查一旦发生应立即局部加压包扎，如不能愈合则可行外科修补术假性动脉瘤和动-静脉瘘一般在术后拔鞘管后13天形成。冠心病及介入术后护理课件