血栓和止血一般检验培训课件

1、血栓和止血一般检验血栓和止血一般检验第三章 血栓与止血一般检验本章主要讲授的内容：见P73-981 止血、凝血和纤溶机制。常用筛检试验： BT、CT、PLT、PT、APTT、FIB、TT、FDP、DD。3 临床应用。血栓与止血分析仪简介。血栓和止血一般检验2第三章 血栓与止血一般检验本章主要讲授的内容：见P73-9一 正常止血机制正常止血主要依赖三个方面血管壁作用血小板作用血液凝固作用血栓和止血一般检验3一 正常止血机制正常止血主要依赖三个方面血栓和止血一般检验二 正常凝血机制凝血因子及其特性凝血因子：I -， 原编号为是V的激活状态，故只有12个。前4个凝血因子分别称为： 纤维蛋白原(FI)

2、、 凝血酶原(F)、 组织因子(TF)、钙离子(Ca2+) 。激活后的凝血因子用a来表示，如Fa。 未编号而参与凝血的蛋白： 激肽释放酶原(PK)、 高分子量激肽原(HMWK)。血栓和止血一般检验4二 正常凝血机制凝血因子及其特性血栓和止血一般检验4传统瀑布式凝血过程修正 传统的瀑布式凝血过程并不能反映真正的体内止血过程， 过去的内源凝血仅是在某些特定的试管内进行的。 例如在活体内，缺乏因子一般不出血，但APTT延长。 因子、V促进血液凝固的加速因子，并不起酶的作用。 根据近年来研究，应将这种凝血过程予以修正(见图)。血栓和止血一般检验5传统瀑布式凝血过程修正 传统的瀑布式凝血过程并不能反映真

3、正的传统瀑布式凝血过程修正图血栓和止血一般检验6传统瀑布式凝血过程修正图血栓和止血一般检验6传统瀑布式凝血过程修正 凝血的启动过程是血管壁受损后，TF释出或表达， 立即与形成复合物（Fa-TF），将IX激活为IXa， 启动Fa内源性凝血途径继续维持凝血，内源凝血 所需时间较长(以分计)。而组织因子途径抑制物(TFPl)对Fa-TF及FXa起灭活作用，故凝血过程的 开始阶段，只生成少量凝血酶，后者通过激活 血小板、因子、V、， 使凝血过程放大和加快。 另外Mg2+参与了凝血过程。血栓和止血一般检验7传统瀑布式凝血过程修正 凝血的启动过程是血管壁受损后，T三 正常纤溶机制1 纤溶系统组成及其特性纤

4、溶酶原激活途径纤维蛋白(原)降解产物血栓和止血一般检验8三 正常纤溶机制1 纤溶系统组成及其特性血栓和止血一般纤溶过程图血管纤溶酶原FDP血栓和止血一般检验9纤溶过程图血管纤溶酶原FDP血栓和止血一般检验9纤溶酶原激活途径内激活途径： 内源性凝血途径Fa使PK转变为K，K使Scu-PA 转变成tcu-PA，tcu-PA使PLG激活为PL。外激活途径： 血管内皮细胞中的t-PA裂解PLG形成PL。外源激活途径： 体外溶栓药物如SK和UK，使PLG激活成PL。血栓和止血一般检验10纤溶酶原激活途径内激活途径：血栓和止血一般检验10纤维蛋白(原)降解产物纤维蛋白原降解： 其降解产物统称为纤维蛋白原降

5、解产物(FgDP)。交联纤维蛋白降解： 除降解出碎片X、Y、D和E外，还生成D-二聚体等。 这些碎片及多聚体统称为纤维蛋白降解产物(FbDP)。 FgDP和FbDP统称为纤维蛋白(原)降解产物(FDP)。 FDP具有阻止纤维蛋白单体交联和聚合、竞争凝血酶 的抗凝作用及抑制血小板聚集的作用。血栓和止血一般检验11纤维蛋白(原)降解产物纤维蛋白原降解：血栓和止血一般检验11第二节 常用筛检试验出血和血栓性疾病相关的常用筛检试验：出血时间(BT)、凝血时间(CT) 、血小板计数(PLT或BPC) 、凝血酶原时间(PPT或PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原（FIB

6、）纤维蛋白(原)降解产物(FDP）D-二聚体(D- dime，DD)血栓和止血一般检验12第二节 常用筛检试验出血和血栓性疾病相关的常用筛检试验：血3 血小板计数 检测原理：1 目视显微镜计数法：普通光镜直接计数法相差显微镜直接计数2 血液分析仪法： 电阻抗法激光流式细胞术法综合电学和激光流式细胞术法血栓和止血一般检验133 血小板计数 检测原理：血栓和止血一般检验133 血小板计数 方法学评价：1 普通光镜直接计数法： 人工操作干扰因素多、重复性差，介绍2种方法：草酸铵稀释液法（常用） 对红细胞破坏力强，血小板形态清楚。尿素稀释法： 尿素易于分解，有时不能完全溶解红细胞， 故识别血小板困难。

7、2 相差显微镜直接计数法（参考方法）3 血液分析仪法 重复性好。血栓和止血一般检验143 血小板计数 方法学评价：血栓和止血一般检验143 血小板计数质量控制：避免血小板的激活和破坏，避免杂物污染。1 注意实验前中后各个环节：如采血、抗凝剂、温度等。 2 人工复查常用方法是： 草酸铵法复查。 用同一份血标本制备血涂片。血栓和止血一般检验153 血小板计数质量控制：避免血小板的激活和破坏，避免杂物污染人工复查常用方法仪器法测定存在以下情况者需要复查：仪器报警提示。PLT直方图异常。MCV80FL（小红细胞等干扰）。PLT20。复查方法：草酸铵液溶血直接计数法。推片瑞氏染色：油镜下1个PLT， 大

8、概相当于PLT 3109L。血栓和止血一般检验16人工复查常用方法仪器法测定存在以下情况者需要复查：血栓和止血3 血小板计数3 排除非技术因素的干扰 血小板假性减低： 血小板冷凝集、异常蛋白血症、巨血小板、 血小板 卫星现象、高脂血症、EDTA诱导的血小板聚集。假性血小板增高： 白、红细胞碎片、小红细胞、冷球蛋白血症、疟疾等。 正常血小板大小、形态之间变异较大。血栓和止血一般检验173 血小板计数3 排除非技术因素的干扰 血栓和止血一般检验3 血小板计数正常血小板具有异质性：参考值 ：（100300）109L临床意义：1 生理性 正常人血小板数随时间和生理状态变化：一天之内可增减6-10，午后

9、略高于早晨；春季较冬季低；平原居民较高原居民低；月经前减低，月经后增高；妊娠中晚期增高，分娩后即减低；运动、饱餐后增高，休息后恢复；静脉血比毛细血管血高10。血栓和止血一般检验183 血小板计数正常血小板具有异质性：血栓和止血一般检验183 血小板计数 2 病理性(1) 血小板减低：（20-50）109L，可有轻度出血或手术后出血。 20 109L， 可有较严重的出血； 5109L， 常严重出血。血小板生成障碍： 如急性白血病、再生障碍性贫血。血小板破坏过多： 如ITP、脾功能亢进、系统性红斑狼疮。血小板消耗增多：如DIC、TTP。 血栓和止血一般检验193 血小板计数 2 病理性血栓和止血一

10、般检验193 血小板计数(2)血小板增多( 400 109 L)：1）骨髓增生性疾病： 慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症。2）原发性血小板增多症。3）急性大出血，急性溶血，急性化脓性感染。4）近期外科手术、尤其是脾切手术后患者。5）其他疾病： 心脏病、肝硬化、慢性胰腺炎、烧伤、肾衰竭、低温。6）值得注意的是：在不明原因的血小板增高标本中， 约有50来自恶性疾病患者。 血栓和止血一般检验203 血小板计数(2)血小板增多( 400 109 L)血小板与MPV联合检测的意义血小板计数减少正常增多血小板减少血小板功能缺陷某些凝血因子缺陷血小板增多PLt破坏增多骨髓增殖性疾病血管性血友病低(无)纤维

11、蛋白原症 遗传性获得性遗传性获得性MPV增高MPV增高或正常正常BM增生不良遗传性获得性反应性血小板增多正常血栓和止血一般检验21血小板与MPV联合检测的意义血小板计数减少正常增多血小板减少4 PT(凝血酶原时间)原理：在待测血浆中加入试剂(组织因子和钙离子)， 启动凝血，使凝血酶原转变成凝血酶， 凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白， 从而促使血浆凝固。记录从加入试剂到血浆 开始凝固所需时间，即为血浆凝血酶原时间(PT)。方法：倾斜试管法(手工法)： 血浆100l+PT试剂200l倾斜试管凝固。血栓和止血一般检验224 PT(凝血酶原时间)原理：在待测血浆中加入试剂(组织因倾斜试管法(手工法)

12、将待检血浆和试剂加入试管中混匀，预温，然后加入氯化钙溶液，混匀并立即启动秒表，不断轻轻小角度(约300)倾斜试管，直到试管内液体停止流动，按停秒表，记录时间。重复测定两次取平均值。每批实验同时测定正常对照血浆。 倾斜试管法是凝血因子活性检查的参考方法。血栓和止血一般检验23倾斜试管法(手工法) 将待检血浆和试剂加入试管4 PT(凝血酶原时间)质量控制：1 标本采集和处理。2 组织凝血活酶试剂质量。3 国际敏感指数（ISI）、国际标准化比值（INR）。 4 PT测定的正常对照。5 PT的报告方式 。血栓和止血一般检验244 PT(凝血酶原时间)质量控制：血栓和止血一般检验245 活化部分凝血活酶

13、时间（APTT）测定原理：方法： 倾斜试管法 待检血浆100l +100l APTT试剂 373分钟，100l 0.025MCaCl2 凝固。 血栓和止血一般检验255 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定原理：血栓和止血一5 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定 激活剂不同，对血浆中肝素、狼疮抗凝物质及因子、缺乏症的敏感性也不同。故需要根据检测项目等选择不同的激活剂。见表1。血栓和止血一般检验265 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定 激活剂不同6 凝血酶时间（TT）测定原理 （凝血酶法）： 凝血酶加入离体血浆后，血浆的纤维蛋白原 转变成纤维蛋白，导致血浆凝固的时间。方法 ：倾斜试管法 待

14、检血浆100l +100l试剂(凝血酶)凝固。血栓和止血一般检验276 凝血酶时间（TT）测定原理 （凝血酶法）：血栓和止血一7 纤维蛋白原（FIB）测定 FIB (测定方法有十多种，现介绍5种）克劳斯(Clauss)法原理，即凝血酶法： 在被检血浆中加入凝血酶，血浆即凝固， 其所需的时间长短与Fg含量的多少成负相关。 被检血浆的Fg实际含量可从国际标准品FIB 参比血浆测定的标准曲线中获得。 血栓和止血一般检验287 纤维蛋白原（FIB）测定 FIB (测定方法有7 纤维蛋白原（FIB）测定克劳斯(Clauss)法 优点：它是一种快速简便、特异性较好的功能测定法，是最常用的可凝固法，也是美国

15、推荐常规实验室使用的方法。 缺点：试剂盒比较贵，且Fib异质性、FDP、DD、肝素等抗凝物影响测定结果，使其结果偏低。因此，有报道认为测定孕妇FIB时最好用PT换算法，尤其是妊高症者。血栓和止血一般检验297 纤维蛋白原（FIB）测定克劳斯(Clauss)法血栓和止7 纤维蛋白原（FIB）测定2 免疫法 免疫火箭电泳法： 酶联免疫法： 3 比浊法(热沉淀比浊法)： 4 化学法(双缩脲法)：5 PT-der法(PT演算法)： 当仪器法测定PT完成时，Fib均变成纤维蛋白，其形成的浊度与Fib含量成正比。因此无需加任何试剂，即可由产生的浊度用终点法或速率法算出Fib含量。该法简便、成本低。 血栓和

16、止血一般检验307 纤维蛋白原（FIB）测定2 免疫法血栓和止血一般检验307 纤维蛋白原（FIB）测定方法学评价： 1Clauss法 此法为功能检测，操作简单、结果可靠， 故被WHO推荐为测定Fg的参考方法。当PT演算法 结果可疑，则应用Clauss法复核确定。 2免疫法、比浊法、化学法操作较繁，均非Fg功能检 测法，故与生理性Fg活性不一定总是成平行关系。 血栓和止血一般检验317 纤维蛋白原（FIB）测定方法学评价：血栓和止血一般检验37 纤维蛋白原（FIB）测定质量控制： Clauss法参比血浆必须与检测标本同时操作测定，以便核对结果；如标本中存在肝素、FDP或罕见的异常Fg，则Cla

17、uss法测定的Fg含量可假性减低，因此，需用其他方法如PT-der法核实。 血栓和止血一般检验327 纤维蛋白原（FIB）测定质量控制：血栓和止血一般检验32筛检止凝血功能试验的小结筛检止凝血功能最基本、常用的试验： PT、APTT、FIB、TT、PLT、DD、FDP。止凝血功能试验质量控制十分重要： 实验结果会受到诸多因素干扰，常见的受检者状态， 血小板聚集、标本采集、抗凝剂，检测试剂盒、 设备仪器、实验方法、操作者技术等，所以一定要 严格按照操作规程操作，并熟悉结果的临床意义， 注意与临床联系。 血栓和止血一般检验33筛检止凝血功能试验的小结筛检止凝血功能最基本、常用的试验：DD报告单血栓

18、和止血一般检验34DD报告单血栓和止血一般检验34PT4A与DD报告单血栓和止血一般检验35PT4A与DD报告单血栓和止血一般检验35PT4A报告单血栓和止血一般检验36PT4A报告单血栓和止血一般检验36问题1：关于PT4A 某一心绞痛病人，晚上急诊查PT2A结果：PT68.5S,INR6.7, FiB4.65g/L。 第二天复查PT4A：PT19.5S,INR1.8,FiB4.70g/L, APTT 98.0S,TT21.5S。 第三天复查PT4A：PT13.5S,INR 1.3, FiB5.80g/L, APTT 44.0S,TT13.7S。 问题： 1 为何第一次、第二次结果PT差别大

19、？2 为何第三次结果与前二次结果差别大？3 哪次PT结果正确？血栓和止血一般检验37问题1：关于PT4A 某一心绞痛病人，晚上急诊查PT2问题2、3、42 为什么手术前APTT、PT、PLT三项检查 可作为出血倾向的常用诊断指标？3 产后出血的患者，你应该选择哪些常用 止凝血筛检试验以帮助诊断与治疗？4 简述PT的检测原理及临床应用。血栓和止血一般检验38问题2、3、42 为什么手术前APTT、PT、PLT三项检第三节 临床应用出血性或血栓性疾病：诊断，鉴别诊断，病情观察，治疗和(或药物)监测。 血栓和止血一般检验39第三节 临床应用出血性或血栓性疾病：血栓和止血一般检验39 患者手术前止凝血

20、功能判断主要依据：主要根据患者的病史(出血史和家族史)。体格检查。实验室检查PLT、 APTT、PT等。血栓和止血一般检验40 患者手术前止凝血功能判断主要依据：血栓和止血一般检验40卫生部（2000）412号文件：出血时间、凝血时间检验方法操作规程的通知 本通知的主要内容：停止使用BT测定项目的Duke法。停止使用CT测定玻片法和毛细管法。停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测。手术前用APTT、PT、PLT联合检测。如临床有出血史时，测定器法进行BT检测。血栓和止血一般检验41卫生部（2000）412号文件：出血时间、凝血时间检验方法PT4A与DD临床意义与临床应用 PT临床意义1.延长

21、：(1) 外源凝血因子缺乏症和低纤维蛋 白原血症(、)。； (2) DIC及原发性纤溶症。 (3) 维生素K缺乏症。 (4) 血中有抗凝物。2.缩短：(1) 见于先天性V因子增多。 (2) 血栓前状态和血栓性疾病。 (3) 长期口服避孕药。血栓和止血一般检验42PT4A与DD临床意义与临床应用 PT临床意义血栓和止血一PT临床应用PT临床应用：(1) 术前凝血功能监测(2) 口服抗疑剂监测首选PT(INR)(3) 用于外源凝血因子缺陷的检测(4) 可作为肝脏合成蛋白质功能的检测血栓和止血一般检验43PT临床应用PT临床应用：血栓和止血一般检验43APTT临床意义1.延长：(1) 内源凝血因子缺

22、乏如血友病等。 (2) 严重的共同途径因子缺乏。 (3) 肝素抗凝治疗。 (4) 低纤维蛋白原血症， 吸收不良综合症等， (5) DIC，原发性纤溶，血中存在 大量的FDP，有抗凝物质等。2.缩短：(1) 高凝状态。 (2) 血栓栓塞性疾病。 (3) 促凝物质进入血中。血栓和止血一般检验44APTT临床意义1.延长：(1) 内源凝血因子缺乏如血友病等APTT临床应用 APTT临床应用： 术前凝血功能监查。 监测肝素用量的良好指标。 是凝血时间替代指标。 用于内源凝血因子缺陷的检测。血栓和止血一般检验45APTT临床应用 APTT临床应用：血栓和止血一般检验FIB临床意义 1.增高： 动脉样粥硬

23、化。(2) 糖尿病。(3) 急性传染病，急性感染。(4) 结缔组织病。(5) 急性肾炎和尿毒症。(6) 妊娠晚期和妊高症。(7) 放疗后，灼伤，休克，外科大手术后。(8) 恶性肿瘤等。血栓和止血一般检验46FIB临床意义 1.增高：血栓和止血一般检验46FIB 临床意义、临床应用FIB临床意义：减少：DIC原发性纤溶。重症肝炎，肝硬化等。FIB临床应用： 术前监查凝血功能。(2) 溶栓、抗凝治疗监测。(3) 预防血栓形成的独立因。(4) 肿瘤病人化疗后监测：FIB下降易出血。血栓和止血一般检验47FIB 临床意义、临床应用FIB临床意义：血栓和止血一般检验TT临床意义、临床应用TT 临床意义：

24、 1.延长： (1) FIB水平或功能减低。 (2) 应用肝素或类肝素物质存在 （如SLE、肝炎、肾病等） 。 (3) 其它抗凝血酶类物质存在。 (4) 见于FDP增多。2.减少： 见于血液微凝及Ca+存在。TT 临床应用： (1) 反应FIB功能的指标。 (2) 可用于肝素用量的监测。 血栓和止血一般检验48TT临床意义、临床应用TT 临床意义：血栓和止血一般检验48DD 临床意义、临床应用 临床意义：(1)继发性纤溶、 DIC。(2)肺栓塞(PE或PTE)、深静脉血栓(DVT)。(3)冠心病、肝病、慢性肾炎等不同程度的升高。 临床应用：(1)诊断DIC的重要依据。(2)筛查PE，DVT的有

25、效手段。(3)肝病、肾炎等诊断、治疗及疗效观察有一定的作用。血栓和止血一般检验49DD 临床意义、临床应用 临床意义：血栓和止血栓止血检测项目系列组合1 术前过筛检查：PLT、PT、APTT、FIB、TT。2 深静脉血栓和肺栓塞的诊断：D-D。 3 口服抗凝剂监测：PT（INR）。 4 DIC的诊断： PLT、PT、APTT、FIB、DD。5 肝功能监测(肝脏合成蛋白质功能)：PT。6 体内抗凝物质监测：血栓和止血一般检验50血栓止血检测项目系列组合1 术前过筛检查：PLT、PT、A PT、APTT、FIB、AT、LMW。7 血栓形成监测：PT、APTT、FIB、DD、 AT、PLG、PI、P

26、C、PS、APCR、VWF。血栓和止血一般检验51 PT、APTT、FIB、AT、LMW。7 血栓形成监测：8 出血性疾病的诊断 先天及后天凝血因子缺乏过筛试验： PT， APTT，因子，FIB 。 先天及后天纤溶系统亢进(如PI缺乏，各种血 栓性疾病，DIC及严重肝病所致纤溶亢进)： PLG，PI，D-D。 病理性循环抗凝物质所致出血性疾病(如因子 抑制物，高肝素血症等): APTT，PT，因子，TT，Heparin等。血栓和止血一般检验528 出血性疾病的诊断 先天及后天凝血因子缺乏过筛试验：血栓9 溶栓治疗的监测 (UK，SK等)1 一级监测指标：FIB、PT、 APTT 。 （溶栓效果

27、理想时，它们的期望值）：FIB：溶栓2小时后减到2 gL， 保持在1.21.5gL为宜， 不应低于0.5 1.0gL 。PT：2030（1.52.0倍）INR 2.03.0。APTT：延长1.52.5倍，100S可导致出血。 2 二级监测指标：PLG、PI、D-D。 血栓和止血一般检验539 溶栓治疗的监测 (UK，SK等)1 一级监测指标：FI4 血栓与止血分析仪简介（补充内容） 血栓与止血分析仪（凝血仪）生物学方法，即凝固法（源于手工法）。生物化学方法。免疫学方法。血栓和止血一般检验544 血栓与止血分析仪简介（补充内容） 血栓与止血分析仪凝血仪工作原理：生物学方法血栓和止血一般检验55凝

28、血仪工作原理：生物学方法血栓和止血一般检验55血栓和止血一般检验培训课件凝血仪工作原理：生物学方法（1）光学法（最常用）。 原理：样品杯中的血浆在凝固过程中，纤维蛋白原逐渐转变成纤维蛋白，其理学性状也会发生改变，透射光和散射光的强度也会发生改变。凝血仪根据这种由于血液凝固而导致光强度的变化判断凝固终点的方法称之为光学法。 光学法又可分成两种： 透射比浊法。 散射比浊法。血栓和止血一般检验57凝血仪工作原理：生物学方法（1）光学法（最常用）。血栓和止血凝血仪工作原理：生物学方法1 散射比浊法：根据待检样品在凝固过程中散射光的变化来确定凝固终点的检测方法。 原理：仪器在血浆与试剂混合的瞬间，也就是

29、散射光最弱的时刻，将散射光强度设为0，在血浆样品凝固完全以后，散射光最强的时刻，将散射光强度设为100。0100之间的光强度变化被描成一条曲线，仪器可设定一个点(比如50)所对应的时间为凝血时间。血栓和止血一般检验58凝血仪工作原理：生物学方法1 散射比浊法：根据待检样品在光学法测定时标准曲线的制定 在凝血实验测定中，为了推算某些物质的浓度及百分比活性，首先要对已知浓度或活性物质的凝血时间进行测定，并以浓度或活性对应凝血时间来制定标准曲线。 标准曲线的制定至少需要三个点，标准曲线的点越多，其准确性越高。 标准曲线制备好以后，仪器先检测待检样品的凝固时间，然后根据凝固时间从标准曲线上求出活动度或

30、浓度。血栓和止血一般检验59光学法测定时标准曲线的制定 在凝血实验测定中，为了凝血仪工作原理：生物学方法（2）电流法（钩方法）： 电流法是将待检样品作为电路的一部分。 由于纤维蛋白具有导电性，利用电流的断与否 来判断纤维蛋白的形成与否。即判断凝固终点。血栓和止血一般检验60凝血仪工作原理：生物学方法（2）电流法（钩方法）：血栓和止血凝血仪工作原理：生物学方法（3）粘度法（磁珠法）： 在待检样品中加入小铁珠，利用变化的磁 场使小铁珠产生运动，随着血浆的凝固，血浆 粘稠度增加，小铁珠的运动强度逐渐减弱。仪 器根据小铁珠运动强度的变化确定凝固终点。血栓和止血一般检验61凝血仪工作原理：生物学方法（3

31、）粘度法（磁珠法）：血栓和止血凝血仪工作原理：生物化学方法血栓和止血一般检验62凝血仪工作原理：生物化学方法血栓和止血一般检验62凝血仪工作原理：生物化学方法 生物化学方法原理：人工合成含某种活性酶裂解位点的化合物，且化合物连接上产色物质，待检样品中含有活性酶或往样品中加入活性酶(被检测物质含量同酶活性呈一定的数量关系)，故在检测过程中产色物质可被解离下来，使被检样品中出现颜色变化，根据此颜色变化可推算出被检物质的含量。产色物质一般选用连接对硝基苯胺(PNA)。游离PNA呈黄色，其测定波长选用405nm。在这一波长下，其他物质对光的吸收小于PNA对光吸收的1。血栓和止血一般检验63凝血仪工作原理：生物化学方法 生物化学方法原理：血栓和凝血仪工作原理：生物化学方法生物化学方法优点是： 用酶学方法直接定量、测定结果准确、重 复性好、便于自动化、便