艾滋病春季汇总培训课件

1、一.概 述 由HIV（Human immunodeficiency virus/ AIDS 通过性接触、血液及母婴垂直传播 HIV主要侵犯和破坏CD4 T淋巴细胞，导致机体免疫细胞和（或）功能受损乃至缺陷，继发各种机会性感染 （opportunistic infection）和肿瘤 一.概 述二.病原学HIV为单链RNA病毒属于逆转录病毒科（Retroviridae）、慢病毒属（ Lentivirius）中的人类慢病毒组变异强的原因：反转录酶无校正功能而导致随机变异、宿主的免疫选择压力、不同病毒之间及病毒与宿主之间基因重组、药物选择压力。主要感染：CD4+ T淋巴细胞，此外包括单核-吞噬细胞、

2、B细胞、小神经胶质细胞、骨髓干细胞二.病原学HIV为单链RNA病毒病原学HIV呈球形，直径100120nm电镜下的HIV外膜核病原学HIV呈球形，直径100120nm电镜下的HIV外膜HIV病原学gp120 外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白双层脂质膜p17基质蛋白P24核心蛋白逆转录酶RNAHIV结构示意图HIV病原学gp120 外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白双层脂质膜病原学HIV-1和HIV-2两个型 HIV为高变异病毒 HIV-1可分为M（A-K 11个亚型）、N （N亚型）和O（O 亚型）三个亚型组13个亚型；HIV-2至少有A-G 7个亚型 存在流行重组型（circulating recombi

3、nant forms, CRF) HIV-1基因组长9181bp，HIV-2基因组长10 359bp。HIV基因除包括两端长末端重复序列（LTR）外，中间有9个开放读码框（ORF）病原学HIV-1和HIV-2两个型 DDDHIV基因与编码的病毒蛋白及其功能DDDHIV基因与编码的病毒蛋白及其功能病原学HIV对外界抵抗力低，对热敏感0.1%甲醛、紫外线和射线均不能灭活HIVHIV侵入人体后可产生抗体，但并非中和抗体，无保护作用，血清同时存在抗体和病毒时仍有传染性病原学HIV对外界抵抗力低，对热敏感The Essential Steps in the Life Cycle of HIV-1The

4、Essential Steps in the Lif三.流行病学三.流行病学流行状况艾滋病人数2014年最新数据根据联合国艾滋病规划署2014年报告，截至2013年底，全球现存活HIV/AIDS（艾滋病病毒感染者/艾滋病人）3500万名全球平均每天有6000人感染艾滋病，其中男男同性恋成主要传播途径截至2011年底全球估计共有3400万名艾滋病病毒感染者2011年全球新增艾滋病病毒感染者250万，HIV感染相关的死亡人数约为170万全球15-49岁人群约0.8%感染HIV流行状况艾滋病人数2014年最新数据流行状况中国现存艾滋病人数居全球第12位总体感染率维持在低水平，估计为0.058%截至2

5、011年底，估计共有78万名成人和儿童艾滋病病毒感染者为改善HIV/AIDS的生存状况，10年间，中央财政艾滋病防治专项经费增加3.8倍，通过扩大检测，发现了更多感染者。符合治疗标准的病人接受抗病毒治疗的比例从2005年的25%升至2013年的87%，同期病死率从17.9%降至6.6%。流行状况中国现存艾滋病人数居全球第12位疫情严峻性！1981年美国发现首例艾滋病病例1985年中国发现第一例病例截止2014年10月底中国（UN AIDS) 诊断病例49.7万例 死亡病例15.4万例疫情严峻性！1981年美国发现首例艾滋病病例疫情严峻性！ 中国疾病控制中心艾滋病数据9月份 2015 2014

6、2013 确诊： 4967 4611 4037 死亡： 1172 1136 1084 各类传染病总死亡数9月份： 1433 1477 1478疫情严峻性！ 中国疾病控制中心艾滋病数据9月份疫情严峻性！疫情严峻性！艾滋病村艾滋病村2022/10/5*Infection sources1.Patient and asymptomatic carrier2.HIV is located in Contaminated Blood or blood productsSemen Secretion of uterus and cuntOther body fluid2022/10/3*Infection

7、 sources1.2022/10/5* Modes of transmission of HIV 1. Sexual transmission 2. Blood/blood products - IV drug abusers 3.Vertical transmission , mother-to-child- transmission(MTCT)4 .Occupational transmission2022/10/3* Modes of transmissi2022/10/5* Individuals who engage in unprotected sex (penetrative

8、sexual contact without the proper use of a condom) People who engage in unprotected sex with multiple partners Men who have sex with men after 1975 Men and women who exchange sex for money or drugs or have sexual partners who do Persons whose past or present sexual partners were infected with HIV, w

9、ere bisexual, or were injection drug users Persons being treated for sexually transmitted infections (STIsSexual Intercourse2022/10/3* Sexual Intercourse2022/10/5*Intravenously drug use Past or present intravenous drug use Persons who share needles and syringes with HIV-infected individuals Persons

10、with history of blood transfusion from 1978 to 1985 2022/10/3*Intravenously drug u2022/10/5*Vertical transmissionMother to child via breast-feeding Mother to fetus via transmission across the placenta 2022/10/3*Vertical transmissio2022/10/5*Occupational transmissionHealth care personnel HIV infectio

11、n also has occurred after parenteral exposures of health care workers. After injury by HIV contaminated hollow needle, the risk of infection is approximately 0.3%. the possibility that HIV-infected health worker who perform invasive procedure may transmit HIV to patients has been carefully investiga

12、ted, this risk is extremely small.2022/10/3*Occupational transmi2022/10/5*Risk Factors for HIV Infection Unprotected sexual intercourse, especially receptive anal intercourseA large number of sexual partnersPrevious or current sexually transmitted diseases (STDs)Sharing of intravenous (IV) drug para

13、phernaliaReceipt of blood products (before 1985 in the United States)Mucosal contact with infected blood or needle-stick injuriesMaternal HIV infection (for newborns, infants, and children)2022/10/3*Risk Factors for HIV四.发病机制 在HIV的作用下CD4+ T细胞等大量破坏，导致并发严重的机会性感染和肿瘤四.发病机制 在HIV的作用下CD4+ T细胞等大量病毒动力学： HIV进

14、入人体后，24-48小时到达局部淋巴结，5天左右在外周外周血中可以检测到病毒成分。继而产生病毒血症，导致以CD4+ T淋巴细胞数量一过性迅速减少为特征的急性感染。大多数患者CD4+ T自行恢复，慢性感染，持续数月至数十年不等。病毒动力学：HIV感染与复制： HIV借助于易感细胞表面的受体进入细胞，在反转录酶的作用下RNA链反转录成负链DNA。 在DNAP的作用下复制成双股DNA，部分留于胞浆，部分作为前病毒。 新形成的DNA整合于宿主染色体，潜伏2-10年后前病毒可被激活，转录、翻译、装配成新的HIV后芽生释出，再感染破坏其他细胞。HIV感染与复制：CD4+ T淋巴细胞数量减少和功能障碍破坏增

15、加 HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡产生减少 ，HIV可感染骨髓干细胞功能障碍 CD4+ T淋巴细胞数量减少和功能障碍破坏增加 其他免疫细胞的变化单核吞噬细胞功能异常B细胞功能异常NK细胞异常，易出现肿瘤异常免疫激活其他免疫细胞的变化单核吞噬细胞功能异常病理解剖病理特点：组织炎症反应少，机会性感染病原体多。病变常见于淋巴结和胸腺等免疫器官。淋巴结病变可以为反应性肿瘤：卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma, KS），广泛分布于体表任何部位或体内任何器官，是AIDS的标记性病变 非霍奇金淋巴瘤，分化低，恶性度高胸腺可萎缩、退行性变或炎性病变中枢神经系统有神经胶质细胞灶性坏死、血管周

16、围炎及脱髓鞘病理解剖病理特点：组织炎症反应少，机会性感染病原体多。五.临床表现根据我国AIDS诊疗标准和指南分期急性期无症状期艾滋病期五.临床表现根据我国AIDS诊疗标准和指南分期急性期无症状艾滋病春季汇总培训课件临床表现-急性期初次感染HIV的2-4周左右 病毒血症：发热最常见，可伴有周身不适、恶心、头痛、肌痛、关节痛、皮疹等非特异性症状淋巴结肿大及神经系统症状等血清可检出HIV RNA及p24抗原HIV抗体则在感染后数周才出现CD4+ T淋巴细胞计数一过性减少 病变轻微，持续13周，无需特异性治疗可自行缓解临床表现-急性期初次感染HIV的2-4周左右艾滋病春季汇总培训课件急性感染期的躯干斑

17、丘疹急性感染期的躯干斑丘疹急性感染期的口疮急性感染期的口疮临床表现-无症状期 从HIV急性期进入此期，或是急性期缺如直接进入本期持续68年一般情况较好，无临床症状 CD4+ T淋巴细胞计数逐渐下降临床表现-无症状期 从HIV急性期进入此期，或是急性期缺如直临床表现-艾滋病期感染HIV后的最终阶段CD4+ T淋巴细胞计数明显下降，多少于200/mm3临床表现-艾滋病期感染HIV后的最终阶段临床表现-艾滋病期HIV相关症状持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻、乏力体重减轻10%以上头痛、性格改变、记忆力减退、表情淡漠、乃至痴呆的神经精神症状全身广泛的持续淋巴结肿大：直径大于1cm，无压痛、无粘连；两个

18、或两个以上部位淋巴结肿大（腹股沟除外）；淋巴结肿大持续3个月以上 临床表现-艾滋病期HIV相关症状临床表现-艾滋病期：机会性感染和肿瘤呼吸系统：人肺孢子菌引起的肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP），巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、MTB、鸟分枝杆菌复合体（Mycobacterium avium complex, MAC）、念珠菌及隐球菌等引起肺结核、真菌性肺炎。中枢神经系统：新隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎消化系统：体重下降、腹痛和腹泻等口腔皮肤眼部：CMV视网膜脉络膜炎肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波西

19、肉瘤等临床表现-艾滋病期：机会性感染和肿瘤呼吸系统：人肺孢子菌引起卡氏肺孢子菌病的X线改变（双肺毛玻璃样改变）卡氏肺孢子菌病的X线改变（双肺毛玻璃样改变）霉菌球空气半月征HIV合并肺部曲霉菌感染霉菌球空气半月征HIV合并肺部曲霉菌感染隐球菌感染隐球菌感染舌毛状白斑舌毛状白斑卡波西肉瘤侵犯皮肤：紫红色结节卡波西肉瘤侵犯皮肤：紫红色结节卡波西肉瘤侵犯皮肤：深蓝色结节卡波西肉瘤侵犯皮肤：深蓝色结节六.实验室检查一般检查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的降低，常出现尿蛋白和肝功能或肾功能的异常.影像检查，如CT,等免疫学检查: CD4+T细胞减少，CD4+/ CD8+ 六.实验室检查一般检

20、查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有抗体检测HIV抗体检测和确定试验抗体检测：筛查试验通过（ELISA）、化学发光法或免疫荧光法。HIV感染后13月，可从血液、血清、口腔液、手指针刺或尿液中检查抗体。注意窗口期（2-6周）的存在确证试验两步，gp24及gp120抗体（筛查），蛋白印迹（Western blot, WB）确证：抗体检测HIV抗体检测和确定试验抗原检测 HIV gp24抗原检测和HIV核酸检测可于HIV感染后11日内 检测到 抗原检测：gp24抗原可用于窗口期的检测，敏感性近 89%，特异性可达100% 。常用于HIV阳性母亲所生新生儿的早期辅助鉴别诊断抗原检测 HIV gp24

21、抗原检测和HIV核酸检测可于HIELISA for HIV antibodyMicroplate ELISA for HIV antibody: coloured wells indicate reactivityELISA for HIV antibodyMicropla艾滋病春季汇总培训课件病毒载量测定HIV核酸检测：采用RT-PCR技术检测血浆中HIV RNA, 敏感性为100%，特异性为97%。 HIV核酸检测阳性，可作为诊断HIV感染的辅助指标，不能单独用于HIV感染的诊断。可了解疾病进展、提供抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整以及为早期诊断提供参考。病毒载量测定HIV核

22、酸检测：采用RT-PCR技术检测血浆中H2022/10/5*Antiretroviral resistance testing Testing for ARV drug resistance may be done either by genotypic or phenotypic assays. Genotype assays detect signature mutations in the protease and reverse transcriptase portions of the genome, which are associated with resistance to s

23、pecific ARV drugs. A baseline genotype assay for ARV drug resistance should be considered in all patients before starting therapy. Phenotype testing measures the actual inhibitory effect of specific drugs on viral replication using a recombinant in vitro model. 2022/10/3*Antiretroviral resis七.诊 断诊断原

24、则 需结合流行病学史，根据临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重诊断。 诊断标准 急性期 患者近期内有流行病学史和临床表现，结合抗-HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。 无症状期 有流行病学史，结合抗-HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查抗-HIV抗体阳性即可诊断。 艾滋病期 七.诊 断诊断原则 需结合流行病学史，根据临床表现和实验2022/10/5*Diagnosis of HIV infectionA thorough medical history is important for identifying risk factors for

25、 HIV infection. The patients sexual history, history of drug use, history of blood transfusion, lifestyle factors such as smoking and alcohol use, and exposure to certain diseases assist in the diagnosis of HIV.1 Primary care providers should maintain a high level of suspicion for acute HIV infectio

26、n in all patients who have a compatible clinical syndrome and who report recent high-risk behavior. When acute retroviral syndrome is a possibility, an HIV antibody test should be used to diagnose acute HIV infection. 2022/10/3*Diagnosis of HIV inf原因不明的持续不规则发热，体温38，时间1月慢性腹泻，3次/日，持续时间1月6个月内体重下降10%以上反

27、复发作的口腔白念珠菌感染反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染肺孢子菌肺炎（PCP）反复发作的细菌性肺炎活动性结核或非结核分枝杆菌病深部真菌感染中枢神经系统病变中青年出现痴呆活动性巨细胞病毒感染弓形虫脑病青霉菌感染反复发生的败血症皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤有流行病学史、HIV抗体阳性，结合以下任何一项即可诊断为艾滋病：HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+ T细胞计数200/mm3，也可诊断艾滋病 有流行病学史、HIV抗体阳性，结合以下任何一项HIV抗体阳性预 后HIV感染的成年患者，预后取决于HAART治疗的早晚，早期接受抗病毒治疗有望达到正常预期寿命。AIDS病死率很

28、高，平均存活期12-18个月。合并卡波西肉瘤及肺孢子菌肺炎者病死率最高。病程1年病死率50%，3年为80%，5年几乎全部死亡。合并乙型、丙型肝炎者，肝病进展加快，预后差。 未接受HAART治疗的HIV感染儿童约20%于第1年进展为艾滋病，多数儿童于5年内死亡。接受抗病毒治疗的儿童10年存活率大于60%。预 后HIV感染的成年患者，预后取决于HAART治疗的早晚八.治 疗以高效抗反转录病毒治疗（HAART，high active anti-retroviral therapy）为主的综合治疗治疗机会性感染及肿瘤八.治 疗以高效抗反转录病毒治疗（HAART，high acHAART治疗目标：-最大

29、限度的抑制病毒复制，-降低病死率和HIV相关疾病的罹患率，提高患者的生活质量-减少艾滋病的传播，预防母婴传播HAART治疗HAART药物国外anti-retroviral, ARV有六类30余种，国内有4类，12种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）蛋白酶抑制剂（PIs）整合酶抑制剂（ integrase inhibitors ）CCR5抑制剂（maraviroc）融合抑制剂（FIs）HAART药物国外anti-retroviral, ARV有2022/10/5*Site of Action of antiretroviral drugsCCR5 antag

30、onistsnon-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)integrase inhibitorsprotease inhibitors2022/10/3*Site of Action of an2022/10/5*Recommended antiretroviral agents for established HIV infectionRegimen selection is individualized on the basis of the following factor:Virologic efficacyToxic

31、ityPill burdenDosing frequencyDrug-drug interaction potentialDrug resistance testing resultsComorbid conditions 2022/10/3*Recommended antiretrHAART治疗方案高效抗反转录病毒治疗（HAART）为主的综合治疗：联合用药2个NRTI为骨架的联合1个NNRTI或PI方案HAART治疗方案高效抗反转录病毒治疗（HAART）为主的综我国成人及青少年HARRT治疗的指征和时机 临床分期CD4+细胞计数推荐意见急性感染期无论CD4细胞计数为多少建议治疗无症状感染期

32、350/ul ，无论血浆病毒载量的值为多少 350/ul, 105copies/ml），CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100/ ul），心血管疾病高风险，合并活动性HBV/HCV感染，HIV相关肾脏疾病和妊娠。在开始HAART治疗前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情待稳定后再进行抗病毒治疗。我国成人及青少年HARRT治疗的指征和时机 临床分期CD4+我国婴幼儿和儿童开始HARRT治疗时机免疫学指标5 岁CD4+T淋巴细胞任何水平20%15%15%CD4+T淋巴细胞数（/ul）任何水平750 350 350婴幼儿期，对于小于18个月婴儿体内有来自母体抗HI

33、V抗体，应首先用PCR法检测HIV DNA，阳性可早期诊断HIV感染，或PCR法，两次检测HIV RNA均阳性者，也可诊断HIV感染。建议治疗！我国婴幼儿和儿童开始HARRT治疗时机免疫学指标12个月1我国推荐的一线抗病毒药物治疗方案成人及青少年TDF 300mg3TC 150mg 基于NNRTI：EFV 或基于PI：LPV/r 或其他：RAV或ETV儿童AZT 300mg3TC 150mg（2次/日）EFV 600mg（1次/日）d4T 30mg3TC 150mg（2次/日） EFV 600mg（1次/日）AZT/d4T3TCEFV（用于3岁以上或体重大于10kg能够吞服胶囊的儿童）AZT/

34、d4T3TCNVP（用于3岁以下或体重小于10kg的儿童）对于基线CD4+ T淋巴细胞250/l要尽量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP方案我国推荐的一线抗病毒药物治疗方案成人及TDF 300mg3抗病毒治疗哺乳期妇女：如进行母乳喂养则必须坚持抗病毒治疗合并结核分枝杆菌感染：在抗结核治疗两周后开始抗病毒治疗合并HBV感染：需同时治疗推荐LAM联合TDF，不需同时治疗宜采用对HIV无作用的药物合并HCV感染：避免使用NVP，如CD4+细胞大于350/ul时，先抗HCV治疗；若 200/ul，先抗HIV治疗；若 200/ul，同时有肝炎活动，可考虑先抗HCV治疗。 抗病毒治

35、疗哺乳期妇女：如进行母乳喂养则必须坚持抗病毒治疗抗病毒治疗监测病毒学指标： 大多数患者在抗病毒治疗4周内病毒载量应下降1 log以上，在治疗3-6个月后，病毒载量应达到低于检测水平。免疫学指标： 在抗病毒治疗3个月时，CD4+ T淋巴细胞增加30%，或治疗1年后， CD4+ T淋巴细胞增加100/ul，提示有效。抗病毒治疗监测病毒学指标：免疫重建通过抗病毒治疗及其他医疗手段使HIV感染者受损的免疫功能恢复或接近正常。是HIV/AIDS治疗的目标之一。免疫重建炎症反应综合征（IRIS）：发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。IRIS发生时，应继续进行抗病毒治疗，并针对感染针对性的病原及对症

36、治疗。免疫重建通过抗病毒治疗及其他医疗手段使HIV感染者受损的免疫机会性感染推荐治疗方案肺孢子菌肺炎（PCP - 复方新诺明（SMZ+TMP） PaO270mmHg：早期使用激素机会性感染推荐治疗方案肺孢子菌肺炎（PCP结核病 AIDS结核病的治疗原则与非AIDS病人相同巨细胞病毒视网膜脉络膜炎 更昔洛韦或膦甲酸钠弓形虫脑病治疗原则： 首选，乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 替代治疗，SMZ-TMP+克林霉素机会性感染推荐治疗方案结核病 机会性感染推荐治疗方案机会性感染推荐治疗方案 真菌感染鹅口疮：制霉菌素、氟康唑或伊曲康唑念珠菌性食道炎：二性霉素B或酮康唑或伊曲康唑或氟康唑隐球菌脑膜炎：二性霉素B+氟胞嘧

37、啶机会性感染推荐治疗方案 九.预 防管理传染源 切断传播途径 性传播途径的阻断 血液传播途径的阻断 垂直传播的阻断 保护易感人群 暴露后处理 九.预 防管理传染源2022/10/5*PreventionThe risk of contracting HIV increases with the number of sexual partners. A change in the lifestyle would obviously reduce the risk. The spread of HIV through blood transfusion and blood products had

38、 virtually been eliminated since the introduction of blood donor screening in many countries. AZT had been shown to be effective in preventing transmission of HIV from the mother to the fetus. The incidence of HIV infection in the baby was reduced by two-thirds. For the management of health care workers exposed to HIV through inoculation accidents The CDC has recommended basic and expanded HIV postexposure prophylaxis (PEP) regimens. Vaccines are being developed at present but progress is hampered by the high variability of HIV. Clinical trials for several vaccines are in progres