试谈防治脑血管痉挛药物的规范化应用课件

1、05 十月 2022试谈防治脑血管痉挛药物的规范化应用03 十月 2022试谈防治脑血管痉挛药物的规范化应用中国最早的开颅手术实例5000年以前的开颅手术实例颅骨3125毫米的近圆形颅骨缺损缺损边缘的断面呈光滑均匀的圆弧状中国目前所见最早的开颅手术成功实例（1995年山东省广饶）中国最早的开颅手术实例5000年以前的开颅手术实例颅骨31史书记载的剖颅治病历史 据史书记载，公元 220265年，一代神医华佗就有为病人剖颅治病的历史。史书记载的剖颅治病历史 据史书记载，公元 220我国神经外科的主要创始人关颂涛教授：北京协和医院赵以成教授（1908-1974）神经外科学家北京协和医学院毕业并工作先

2、后在天津和北京建立神经外科我国神经外科的主要创始人关颂涛教授：北京协和医院北京协和医学神经外科日新月异 飞速发展神经外科日新月异 飞速发展脑血管痉挛仍是重要的致残/致死原因 令人遗憾的是，自50年前首次描述脑血管痉挛以来，虽然已经做了大量的工作，但仍然是危害患者健康和生命主要原因之一！ 缺乏适当的动物模型和相对有限的研究兴趣阻碍了对CVS发病机制的了解脑血管痉挛仍是重要的致残/致死原因 令人遗憾的是，自50年CVS是延迟性神经功能损害的重要原因之一Nat Clin Pract Neurol. 2007 May;3(5):256-63. Review再出血脑血管痉挛出血周围组织缺血动脉瘤治疗导致

3、的缺血颅内压增高微循环障碍微栓赛血脑屏障功能障碍皮质广泛性缺血CVS是延迟性神经功能损害的重要原因之一Nat Clin P脑血管痉挛的流行病学脑血管痉挛防治神经外科专家共识草案脑血管痉挛的流行病学脑血管痉挛防治神经外科专家共识草案对文献进行回顾可以发现，SAH后血管造影性血管痉挛的整体发生率大约是50。血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后导致功能障碍及患者死亡的主要原因之一。 大量的基础及临床研究证实脑血管痉挛是影响SAH患者预后的独立预测因素之一。Youmans Neurological Surgery防治SAH后脑血管痉挛至关重要！对文献进行回顾可以发现，SAH后血管造影性血管痉挛的整体发生

4、Youmans Neurological Surgery通过各种对血容量和血压的合理治疗措施以及及时的血管内治疗介入手段（如球囊扩张血管成形术）将血管痉挛带来的损伤降至最低水平，应用包括尼莫地平在内的脑保护剂减少发生缺血性损伤的风险，仍然是目前SAH治疗中最为重要的目标之一。 配合以药物治疗Youmans 依然强调药物的临床使用Youmans Neurological Surgery目 录指南推荐应该使用的防治脑血管痉挛药物；如何合理选择和规范化使用钙拮抗剂来防治脑血管痉挛？ 细胞外钙拮抗剂（钙通道阻滞剂） 细胞内钙拮抗剂总结钙超载以及钙拮抗剂在防治脑血管痉挛中的重要地位目 录钙超载以及钙拮抗

5、剂在防治脑血管痉挛中的重要地位2007年Stroke结论：钙超载是血管痉挛和神经元死亡的共同通路钙超载血管痉挛神经元死亡钙超载Stroke. 2007; 38: 674.2007年Stroke结论：钙超载是血管痉挛和神经元死亡来自众多文献的证据钙超载的危害是什么？来自众多文献的证据钙超载的危害是什么？钙超载脑血管痉挛抑制线粒体功能破坏细胞结构促进自由基形成神经细胞死亡破坏质膜功能干扰神经发育钙超载的危害Stroke. 2007;38part 2:674-676 Trends Cardiovasc Med. 2005 Jan;15(1):24-34. Cell Calcium. 2003; 33

6、: 145162 Phil. Trans. R. Soc. B.2005; 360: 22552258 国外医学卫生学分册. 2006; 33: 193-198 钙超载脑血管痉挛抑制线粒体功能破坏细胞结构促进自由基形成神经目前用于防治脑血管痉挛的药物有哪些？标准药物：尼莫地平其他药物： 法舒地尔 镁剂 内皮素拮抗剂 他汀类 由于药物作用机制不同，临床上作用、效果亦不同。目前用于防治脑血管痉挛的药物有哪些？标准药物：尼莫地平由于药防止钙超载危害的两条途径第一： 早期阻断钙离子内流第二： 阻止内流的钙离子发生作用诞生了临床上的两类钙抑制药物：1.细胞外钙通道阻断剂 （尼莫地平等）2.细胞内钙拮抗剂

7、（酶抑制剂法舒地尔） 防止钙超载危害的两条途径第一： 早期阻断钙离子内流诞生了临床两类钙拮抗剂的不同作用位点两类钙拮抗剂的不同作用位点我来了嘿嘿!啊？你最好不要来！不同作用位点带来的临床益处有何不同？等钙超载发生再补救，还是根本不让钙超载发生？钙超载我来了啊？你最好不要来！不同作用位点带来的临床益处有何不同？钙超载脑血管痉挛抑制线粒体功能破坏细胞结构促进自由基形成神经细胞死亡破坏质膜功能干扰神经发育早期阻断钙超载：最佳治疗选择 CDE一举多得FGStroke. 2007;38part 2:674-676 Trends Cardiovasc Med. 2005 Jan;15(1):24-34.

8、Cell Calcium. 2003; 33: 145162 Phil. Trans. R. Soc. B.2005; 360: 22552258 国外医学卫生学分册. 2006; 33: 193-198 钙超载脑血管痉挛抑制线粒体功能破坏细胞结构促进自由基形成神经循证医学Evidence-Based MedicineEBM这两类钙拮抗剂的循证医学证据？循证医学Evidence-Based MedicineEB何为循证医学？“Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clini

9、cal expertise and patient values” 简言之，循证医学就是遵循证据的临床实践过程循证医学的创立者之一 David Sackett提出的经典定义 何为循证医学？“Evidence-based medicin为什么我们需要循证医学？相同的研究，不同的结果，相互矛盾的结论令人无所适从医学知识飞速更新，不断挑战传统与权威需要多中心联合起来，经过大规模的随机对照研究，经科学的设计和质量控制，严格评价，科学分析，最终得出一个结论循证医学应运而生不管黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫！掌握循证的观点：为什么我们需要循证医学？相同的研究，不同的结果，相互矛盾的结循证医学发展史1948年，

10、英国人进行了人类第一项随机对照试验（RCT）链霉素治疗结核病的研究，为循证医学的诞生提供了研究的方法。1972年，英国著名流行病学家Archie cochrane指出：由于资源有限，临床工作者应充分利用可获得、经过证明可靠的临床研究结果，尤其利用RCT证据来指导临床实践。1979年，在 Archie cochrane倡导下，医学界开始进行Meta Analysis或Overview，其综述结果对临床实践和研究产生了划时代的意义。1992年，加拿大人David Sackett正式提出“循证医学”这一概念。并发表第一部EMB专著How to prictice and teach Evidence-

11、Based Medicine 。1993年，在英国成立了国际cochrane协作网，主要任务是收集、整理研究依据，建立资料库 Cochrane图书馆，把研究得出的可靠依据应用于临床实践和医疗卫生决策。循证医学发展史1948年，英国人进行了人类第一项随机对照试验循证医学的证据来源原始证据 以Medline为代表：美国国立医学图书馆的生物医学数据库二次研究证据 以科克伦(Cochrane)图书馆为代表：临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源循证医学的证据来源原始证据2007年对钙拮抗剂治疗aSAH的系统性综述科克伦(Cochrane)循证中心全球最具权威性的循证医学中心提供

12、最客观的循证医学数据其荟萃分析结果是制定各种诊疗指南的基础临床疗效研究证据的基本来源和最好来源2007年对钙拮抗剂治疗aSAH的系统性综述科克伦(Coch荟萃分析包括的临床试验16项随机、对照临床研究（截至2006年）共入选样本3361例（治疗组1665例，对照组1696例）CT或脑脊液检查证实有SAH证实有动脉瘤破裂年龄不限性别不限钙拮抗剂包括： 尼莫地平、尼卡地平、法舒地尔（AT877）Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 荟萃分析包括的临床试验16项随机、对照临床研究（截至2006科克伦荟萃分析纳入临床试验的标准随机、

13、对照试验，严格剔除半随机对照试验（例如按交替原则、开放随机号、时间或医院来分配治疗方案）文献检索来源： Cochrane脑卒中组临床试验注册库（Cochrane Stroke Group Trials Register, CSGTR）（最后检索时间为2006年4月） MEDLINE (1966至2006年5月) EMBASE (1980至2006年5月)Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 科克伦荟萃分析纳入临床试验的标准随机、对照试验，严格剔除半随尼莫地平在科克伦荟萃分析中的结果9项随机、安慰剂对照试验尼莫地平显著降低患者

14、不良预后（病死和病残）尼莫地平显著减少继发性缺血Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 尼莫地平在科克伦荟萃分析中的结果9项随机、安慰剂对照试验Co尼莫地平减少病死率和病残率尼莫地平减少病死率和病残率尼莫地平减少继发性脑梗死风险尼莫地平减少继发性脑梗死风险法舒地尔（AT877）在科克伦荟萃分析中的结果一项随机、安慰剂对照试验（1992年）法舒地尔减少不良预后（病死和病残）未达到显著性意义该试验未评估法舒地尔对继发性缺血的疗效Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD00027

15、7 法舒地尔（AT877）在科克伦荟萃分析中的结果一项随机、安慰法舒地尔不能显著减少不良预后Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 法舒地尔不能显著减少不良预后Cochrane Databas2007科克伦循证中心的荟萃分析-结论尼莫地平显著改善aSAH患者的预后其他钙拮抗剂(包括法舒地尔)的疗效无显著统计学意义尼莫地平显著减少继发性缺血的发生尼莫地平有降低死亡率的趋势尼莫地平不会增加再出血的风险Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 2007科克伦循证中心的

16、荟萃分析-结论尼莫地平显著改善aSA指南推荐GUIDELINE这两类钙拮抗剂的指南证据？指南推荐GUIDELINE这两类钙拮抗剂的指南证据？目 录钙超载以及钙拮抗剂在防治脑血管痉挛中的重要地位如何合理选择和规范化使用钙拮抗剂来防治脑血管痉挛？ 细胞外钙拮抗剂（钙通道阻滞剂） 细胞内钙拮抗剂总结防治脑血管痉挛药物的指南推荐目 录钙超载以及钙拮抗剂在防治脑血管痉挛中的重要地位防治脑英国卒中指南（第2版）由英国皇家内科医师协会的卒中协作组于2004年6月正式完成。英国皇家内科医师学会(RCP)2004年6月英国卒中国家指南（第2版）英国卒中指南（第2版）由英国皇家内科医师协会的卒中协作组于23.4.

17、5 蛛网膜下腔出血的处理 推荐d 一旦被确诊 必须给予口服尼莫地平60mg,每4小时一次，除非有特殊的禁忌症（A级证据）。 不能给予抗纤溶剂和类固醇。 给予一般的支持措施，以保证足够的水合氧，还必须给予足够的镇痛药，如可待因。英国卒中国家指南（第2版）National Clinical Guidelines for Stroke : Second Edition3.4.5 蛛网膜下腔出血的处理英国卒中国家指南（第2版英国卒中国家指南（第2版）证据： 钙拮抗剂能减少SAH后的脑缺血，但已被证实能提供长久益处的仅有尼莫地平(a)。 National Clinical Guidelines for

18、Stroke : Second Edition英国卒中国家指南（第2版）证据： National Clin指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)极力推荐尼莫地平来减少aSAH后脑血管痉挛引起的不良预后 （证据级别1-2级，论证强度A级）其他钙拮抗剂疗效均不肯定 （证据级别1-5级，论证强度B级）Circulation 1994; 90(5): 2592-2605. 指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物美国心脏协会(AHA)和美指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物加拿大神经外科学会所有动脉瘤性SAH患者均应使用钙拮抗剂尼莫地平进行治疗 Can J Neuro

19、l Sci. 1997; 24(2): 161-170. 指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物加拿大神经外科学会所有动脉指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物Youmans Neurological Surgery第5版推荐应用口服或静脉尼莫地平治疗aSAH后的脑血管痉挛意大利卒中防治指南处理蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用尼莫地平，疗程为21天Italian Guidelines for stroke Prevention and Management. 2005, March.H. Richard Winn. Youmans Neurological Surgery. 5th e

20、dition, 2004. 指南推荐的脑血管痉挛的标准防治药物Youmans Neur2004年日本卒中指南6-2、迟发性脑血管痉挛的治疗迟发性脑血管痉挛的全身药物疗法，肌球蛋白轻链磷酸化酶活性化阻断药盐酸法舒地尔的静脉内给药是有效的。2004年日本卒中指南：法舒地尔2004年日本卒中指南6-2、迟发性脑血管痉挛的治疗迟发性指南推荐尼莫地平： 美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA） 英国卒中国家指南（第二版） 加拿大神经外科学会 意大利卒中防治指南法舒地尔： 目前尚未得到欧美权威指南推荐，仅在日本指南中有提及指南推荐尼莫地平：药物的规范化使用：势在必行“严格医疗服务规范，实施临床流程管

21、理和临床路径管理，坚持合理检查、合理用药、合理治疗，提高医疗服务质量。” 确定用药是一个原则如何用药也是必须重视的问题？卫生部明确要求：药物的规范化使用：势在必行“严格医疗服务规范，实施临床流程管目 录钙超载以及钙拮抗剂在防治脑血管痉挛中的重要地位防治脑血管痉挛药物的指南推荐总结如何合理选择和规范化使用钙拮抗剂来防治脑血管痉挛？ 细胞外钙拮抗剂（钙通道阻滞剂） 细胞内钙拮抗剂目 录钙超载以及钙拮抗剂在防治脑血管痉挛中的重要地位如何合英国卒中国家指南（第二版）3.4.5 蛛网膜下腔出血的处理 推荐d 一旦被确诊 必须给予口服尼莫地平60mg,每4小时一次，除非有特殊的禁忌症（A级证据）。 不能给

22、予抗纤溶剂和类固醇。 给予一般的支持措施，以保证足够的水合氧，还必须给予足够的镇痛药，如可待因。规范化使用 早期及足量原则英国卒中国家指南（第二版）3.4.5 蛛网膜下腔出血的处 脑血管痉挛防治神经外科专家共识脑血管痉挛防治神经外科专家共识草案中华医学会神经外科学分会脑血管痉挛防治神经外科专家共识脑血管痉挛防治神经外科专目 录钙超载以及钙拮抗剂在防治脑血管痉挛中的重要地位防治脑血管痉挛药物的指南推荐总结如何合理选择和规范化使用钙拮抗剂来防治脑血管痉挛？ 细胞外钙拮抗剂（钙通道阻滞剂） 细胞内钙拮抗剂目 录钙超载以及钙拮抗剂在防治脑血管痉挛中的重要地位如何合来自法舒地尔说明书的明确规定【用法用量

23、】成人一日23次，每次30mg，以适量的电解质液稀释后静脉点滴，每次需30分钟。本品给药应在蛛网膜下腔出血术后早期开始，连用2周。【适应症】改善和预防蛛网膜下腔出血术后的脑血管痉挛及引起的脑缺血症状。【禁忌】正在出血的患者，尤其颅内出血的患者和低血压患者禁用本品。【注意事项】1、本品使用时，应密切注意临床症状及CT改变，若发现颅内出血，应立即停药并进行适当处理。2、本品可引起低血压，应注意血压变化及给药剂量和速度。 3、下列情况使用本品应慎重：严重意识障碍患者，蛛网膜下腔出血合并重症脑血管损害，如脑底异常血管网或巨大脑动脉瘤等患者。 来自法舒地尔说明书的明确规定【用法用量】成人一日23次，每脑血管痉挛防治神经外科专家共识中华医学会神经外科学分会脑血管痉挛防治神经外科专家共识中华医学会神经外科学分会药品说明书：法舒地尔只能在SAH术后使用术前术中术后药品说明书：法舒地尔只能在SAH术后使用术前术中术后不同抗痉挛药物的用药时机有区别吗？Trends Cardiovasc Med. 2005; 15: 24-34 不同抗痉挛药物的用药时机有区别吗？Trends Card