医学EGDT早期液体复苏培训课件

1、EGDT早期液体复苏EGDT早期液体复苏早期液体复苏目标导向性治疗：EGDT (early goal-directed therapy) 是指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断后最初3小时内，达到血流动力学最适化，并解决全身组织缺氧 通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，达到组织氧供需平衡的目标早期液体复苏目标导向性治疗：EGDT早期液体复苏初始液体复苏尽早进行推荐意见1：前3小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65%推荐意见2：若中心静脉压达标而血

2、氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使 Hct30%，和(或)输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 早期液体复苏初始液体复苏尽早进行第1步：继续补液每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液CVP：一般： 812mmHg 呼吸机：1215mmHg 高腹压：1215mmHg目标：心脏指数改善25%40% 50%低血压状态得以纠正第2步:充分液体复苏后仍存在低血压 给予升压药使MAP65mmHg 首次液体负荷量后即联合升压药维 持MAP，同时继续补液目标： MAP65mmHg第3步：评估适当的组织氧合 评估ScvO2或SvO2目标： ScvO2 70 SvO265 （Scv

3、O2 与 SvO2等效）第1步：继续补液第2步:充分液体复苏后仍存在低血压第3步：评早期液体复苏液体复苏的方法：补液试验（2040 ml/kg）低血压状态 或血乳酸升高(4 mmol/L)目标导向性治疗EGDTearly goal-directed therapy早期液体复苏液体复苏的方法：补液试验（2040 ml/kg 对容量管理的基本认识正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不是恢复正常血容量，而是使血容量与心血管状态相匹配心衰病人： 正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量 只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正脓毒症病人：外周血管床扩大 正常容量肯定是负荷

4、不足，与其匹配的容量是绝对的高容量 只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正常容量水平 对容量管理的基本认识正常血容量对于重症推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏， 但没有证据支持哪一种类型液体更好（1 B）推荐意见2：液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机 械通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C) 推荐意见3：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、 心率、尿量）就继续补液（1 D） 在开始30分钟内，至少要用1000 ml晶体液或300500 ml 胶体液

5、。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）液体治疗推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏， 液体治疗08脓毒症指南关于晶体与胶体： SAFE研究表明： 白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性 在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的病死率下降(P=0. 09) 对ICU患者小样本研究的荟萃分析证实： 应用晶体液或胶体液复苏没有差异 给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾功能衰竭的风险增加 因结果不确定而影响了推荐的形成 液体治疗08脓毒症指南关于晶体与胶体：6997位住的病人分成3497位接受4%白蛋白,

6、3500位接受NS, 28天后再观察两组病人的死亡率。28天后,兩組的死亡人數分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭的比例、住ICU和住院天數、机械通气,肾脏替代治疗的天數均沒有差别。重症病人在使用4%白蛋白跟NS, 28天的临床結果没有差异。6997位住的病人分成3497位接受4%白蛋白,350生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价 (SAFE) 白蛋白 生理盐水 项目 ( n=3947) (n=3500) 死亡率(%) 20.9 21.1 住ICU天数 6.56.6 6.26.2 住院天数 15.39.6 15.69.6 机械通气天数 4.56.1 4.35.7 肾替代治疗天

7、数 0.482.28 0.392.0 器官衰竭程度(%) 无器官衰竭 52.7 53.3 1个器官衰竭 30.0 29.8 2个器官衰竭 17.3 16.9生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价 (SAFE) 脓毒症时 “微循环功能障碍”标志 毛细血管灌注/血流量 白细胞/内皮细胞相互作用 毛细血管通透性 导致 组织水肿/坏死 屏障作用崩溃 更多介质被激活后果 影响器官功能、伤口愈合延迟 严重感染时微循环灌注减少Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005脓毒症时 “微循环功能障碍”标志严重感染时显微镜下的微血管渗漏Mc Donald et al.,

8、 Microcirculation,1999 显微镜下的微血管渗漏Mc Donald et al., MiDrawbacks of over used Crystalloid微血管渗漏Drawbacks of over used Crystal液体治疗08脓毒症指南关于晶体与胶体： 晶体液比胶体液的分布容量大： 恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的23倍 1 L生理盐水增加275ml血容量 1L 5%白蛋白增加血容量500 ml 用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点 而且会导致更严重的水肿 液体治疗08脓毒症指南关于晶体与胶体：达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降组

9、织水肿难以维持稳定的容量Drawbacks of Crystalloid达终点指标用量大Drawbacks of Crystall 几种液体扩容效果的比较 几种液体扩容效果的比较 正确使用高渗/等渗液体高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和血压和较严重水肿的病人。等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂： 高渗盐水+右旋糖酐 高渗盐水+HES上述液体主要在失血性休克的“小容量限制性复苏”的复苏策略中发挥作用。 正确使用高渗/等渗液体高渗液体可以获得快速小结液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注补液策略应取决于外科手术类型和病人的基本情况要正确解读血流动力学监测数据传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新扩充血容量：胶体液效率更高补充细胞外液：必须使用晶体溶液限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症小结液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注小结容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗之一。主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断