北京市基本医疗保险政策简介课件1

1、北京市根本医疗保险政策简介北京市根本医疗保险政策简介 从以下三个方面，简要介绍一下北京市医疗保险政策的情况。一是北京市根本医疗保险制度根本情况；二是北京市根本医疗保险制度改革情况；三是北京市根本医疗保险面临的形势与下一步工作思路。 从以下三个方面，简要介绍一下北京市医疗保险政策的一、北京市根本医疗保险制度建设情况一、北京市根本医疗保险制度建设情况 北京市自2001年实施城镇职工根本医疗保险制度改革以来，在城镇职工中建立了以根本医疗保险为根底，以大额医疗互助、退休人员统一补充医疗保险、企业补充医疗保险等制度为补充，以社会医疗救助为托底的一整套的医疗保障体系。 北京市自2001年实施城镇职工根本医

2、疗保险制度改 2001年将个体委托存档人员纳入职工根本医疗保险覆盖范围后于2021年修改，目前执行的是?灵活就业人员参加根本医疗保险方法? 2001年将个体委托存档人员纳入职工根本 2003年在农村实施新型农村合作医疗制度，在农村建立了以大病统筹为主的新型农村合作医疗。2007年建立无医疗保障老年人、学生儿童大病医疗保险制度，2021年建立城镇无业居民大病医疗保险制度。在城镇居民中形成了以城镇无医疗保障老年人大病医疗保险、学生儿童大病医疗保险、城镇无业居民大病医疗保险为主要内容的大病医疗保险制度。 2003年在农村实施新型农村合作医疗制度，在农村 2021年整合了城镇居民大病医疗保险，建立了城

3、镇居民根本医疗保险制度，建立城镇居民门诊统筹，进一步健全了社会医疗保障体系，提高了城镇居民根本医疗保障水平。 2021年整合了城镇居民大病医疗保险，建立了城镇居 2021年，将市级公费医疗单位纳入根本医疗保险范围，完成公费医疗和根本医疗保险的并轨。 2021年农民工统一按照城镇职工缴费标准缴费 ，享受城镇职工医保待遇。 2021年，将市级公费医疗单位纳入根本医疗保险 为有效提高重大疾病保障水平，解决城乡居民因病致贫问题， 2021年建立了城乡居民大病保险制度。 为有效提高重大疾病保障水平，解决城乡居民因病致贫 通过这几年的努力，已经形成了覆盖城乡居民的城镇职工根本医疗保险包括灵活就业人员、农民

4、工、城镇居民根本医疗保险包括一老一小、无业居民和新型农村合作医疗市卫计委负责三大医疗体系框架。 通过这几年的努力，已经形成了覆盖城乡居民的城镇职特困医疗救助新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险一老一小无业居民城乡居民医疗保险多层次的医疗保障体系商业医疗保险单位补充医疗保险城镇职工基本医疗保险统筹基金大额医疗互助退休人员统一补充医疗保险个人账户特困医疗救助新型农村城镇居民一无城乡居民多层次的医疗保障体系一城镇职工根本医疗保险一城镇职工根本医疗保险 北京市城镇职工根本医疗保险坚持广覆盖、保根本；根本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹；根本医疗保险基金实行“统账结合，以收定

5、支，收支平衡；根本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力开展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。 北京市城镇职工根本医疗保险坚持广覆盖、保根本；根1、城镇职工根本医疗保险参保范围1、城镇职工根本医疗保险参保范围 本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员和与之形成劳动关系的农民工；具有本市城镇户籍、在法定劳动年龄内从事个体劳动或者自由职业，并在职业介绍效劳中心、人才交流效劳中心和社会保险代理机构以个人名义存档的人员。除中央公疗单位和享受公费医疗的在校大学生外已全部纳入根本医疗保险 本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、

6、机 截至2021年12月底，城镇职工根本医疗保险参保人员万人，其中在职职工1105万人灵活就业万人，农民工万人，退休人员万人 截至2021年12月底，城镇职工根本医疗保险参保2、城镇职工根本医疗保险缴费2、城镇职工根本医疗保险缴费 职工缴费基数：个人的缴费以上一年月平均工资为基数。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数；职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的局部，不作为缴费工资基数。 职工缴费基数：个人的缴费以上一年月平均工资 单位缴费比例9%+1%：按照全体在职职工缴费基数总额的9%缴纳根本医

7、疗保险统筹基金，按照1%缴纳大额医疗互助资金。 在职职工缴费比例2%+3：按照个人缴费基数的2%缴纳根本医疗保险统筹基金，按照每人每月3元标准缴纳大额医疗互助资金。 单位缴费比例9%+1%：按照全体在职职工缴费基 灵活就业人员缴费比例：以社会平均工资的70%为基数，按7%的比例缴纳根本医疗保险费。6.5%划入统筹基金，0.5%划入大额互助资金，不设个人账户 退休人员缴费比例：不缴纳根本医疗保险统筹基金，按照每人每月3元缴纳大额医疗互助资金。 灵活就业人员缴费比例：以社会平均工资的70%为基3、城镇职工根本医疗保险个人账户3、城镇职工根本医疗保险个人账户 根据国家规定，我市城镇职工医疗保险实行“

8、统账结合的管理模式，医保基金分为统筹基金和个人账户两局部。 统筹基金实行全市统筹管理，用于支付住院和门诊医疗费用。 个人账户资金用于支付门诊和住院需个人负担的医疗费用。每年划入个人账户资金约占全部医保基金总额的30%。 根据国家规定，我市城镇职工医疗保险实行“统账结合个人账户资金划入标准参保人员个人缴费划入 统筹基金划入 个人账户在职人员35岁以下2%0.8%2.8%35岁-45岁2%1%3%45岁以上2%2%4%退休人员70岁以下100元/月97元/月70岁以上110元/月107元/月个人账户资金划入标准参保人员个人缴费划入 统筹基金划入 个人4、城镇职工根本医疗保险缴费年限4、城镇职工根本

9、医疗保险缴费年限 参保职工累计缴纳根本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取根本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的根本医疗保险待遇，不再缴纳根本医疗保险费。缴纳根本医疗保险费不满规定年限的，由本人一次性补足。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同根本医疗保险缴费年限。 参保职工累计缴纳根本医疗保险费男满25年、女满25、城镇职工医保定点医疗机构选择5、城镇职工医保定点医疗机构选择 参保人员可以在250余家定点医疗机构直接就医。其中包括参保人员在工作地或居住地选择的4家定点医疗机构必须有一家基层定点医疗机构，以及无需选择可直接

10、就医的A类、中医和专科医疗机构A类医院19家，中医医院81家，专科医院151家 参保人员可以在250余家定点医疗机构直接就医。6、城镇职工根本医疗保险待遇6、城镇职工根本医疗保险待遇 考虑医疗消费水平和医疗保障实际，北京市建立了大额医疗费用互助制度，用来保障参保人员超过一定额度的门诊费用和超过统筹基金支付最高限额的局部费用，并建立了退休人员补充医疗保险制度，形成了由统筹基金、个人账户、大额互助资金和退休人员统一补充医疗保险组成的根本医疗保险制度。 在建立根本医疗保险的同时，要求参保单位建立单位补充医疗保险。单位补充医疗保险城镇职工根本医疗保险统筹基金大额医疗互助退休人员统一补充医疗保险个人账户

11、 考虑医疗消费水平和医疗保障实际，北京市建立了 退休人员统一补充医疗保险：为减轻退休人员的医疗费负担，我们建立了全市退休人员统一补充医疗保险制度。根本医疗保险统筹基金支付范围内不含起付标准以下局部及大额医疗费用互助资金支付范围内不含门诊1300元以下局部由个人按比例负担的医疗费，由退休人员统一补充医疗保险支付50%。 退休人员统一补充医疗保险：为减轻退休人员的 企业补充医疗保险：单位应当建立补充医疗保险，用于支付职工和退休人员在定点医疗机构和定点药店发生的以下费用：个人账户缺乏支付时的医疗费用；根本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；大额医疗互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。

12、企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内局部，列入本钱。 企业补充医疗保险：单位应当建立补充医疗保险 特困职工一次性医疗救助：2021年开始，对按照先保险、后救助的原那么，通过向市政府申请职工特困医疗救助专项经费，对年度内个人自付医疗费用后扣除单位补充医疗保险及民政部门的医疗救助；不含超出医保基金支付标准的人工器官、高值耗材、床位费、自费费用超过4万元以上的给予一次性医疗救助。 特困职工一次性医疗救助：2021年开始，对按照 一次医疗救助分为五档：自付医疗费用4万元不含至6万元含的救助1万元、自付医疗费用6万元不含至8万元含的救助2万元、自付医疗费用8万元不含至12万元含的救助3万元、自

13、付医疗费用12万元不含至16万元含的救助4万元、自付医疗费用16万元(不含)的救助5万元。 一次医疗救助分为五档：自付医疗费用4万元不含医保制度人员类别起付标准报销比例支付限额城镇职工基本医疗保险在职职工1800元医院70%社区90%2万元退休职工70岁以下1300元医院85%社区90%70岁以上1300元医院90%社区90%北京市城镇职工根本医疗保险门诊待遇医保制度人员类别起付标准报销比例支付限额城镇职工基本医疗保险北京市城镇职工根本医疗保险住院待遇人员类别住院报销(含退休人员补充医疗保险）军残补助最高支付数额基金类别起付标准医保内费用三级医院二级医院一级及以下医院在职统筹基金1300元（第

14、二次级以后650元）起付线3万85%87%90%5-6级残疾军人70%；1-4级残疾军人100%10万3万4万90%92%95%4万以上95%97%97%住院大额互助金超出统筹基金限额以上85%20万退休70岁以下统筹基金1300元（第二次级以后650元）起付线3万95.5%96.1%97.0%5-6级残疾军人50%；1-4级残疾军人100%10万3万4万97.0%97.6%98.5%70岁以上4万以上98.5%99.1%99.1%住院大额互助金超出统筹基金限额以上90%20万北京市城镇职工根本医疗保险住院待遇人员类别住院报销(含退休人公费医疗改革前后在职人员待遇水平比照基本医疗保险公费医疗改

15、革前公费医疗改革后门诊起付线1800元无1300元门诊报销比例大医院70%3000元80%90%社区90%3000元90%门诊封顶线2万元无无住院起付线第一次1300元第二次及以后650元无单位补充保险报销90%住院报销比例10万元85%-97%1万元90%94%10万元85%1万元94%住院封顶线30万元无无公费医疗改革前后在职人员待遇水平比照基本医疗保险公费医疗改革公费医疗改革前后退休人员待遇水平比照基本医疗保险公费医疗改革前公费医疗改革后门诊起付线1300元无1300元门诊报销比例90%3000元90%95%3000元95%门诊封顶线2万元无无住院起付线第一次1300元第二次及以后650

16、元无单位补充保险报销95%住院报销比例10万元91%-98.2%1万元95%97%10万元85%1万元97%住院封顶线30万元无无公费医疗改革前后退休人员待遇水平比照基本医疗保险公费医疗改革 为减轻重病患者负担，对长期在门诊治疗、费用高的8种门诊特殊病，其门诊发生的费用按住院标准报销。 肾透析、恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、肾移植、肝移植、心脏移植和肺移植后抗排异治疗。 为减轻重病患者负担，对长期在门诊治疗、费用高的8种二城镇居民根本医疗保险二城镇居民根本医疗保险 北京市城镇居民根本医疗保险的原那么：筹资标准和保障水平与经济开展水平及各方面承受能力相适应，重点保障城镇居民的大病医疗需

17、求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；个人参保缴费与政府补助相结合；按照以收定支、收支平衡确定筹资标准和支付待遇；坚持政府组织、属地管理、部门配合、齐抓共管，统筹安排，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同开展。 北京市城镇居民根本医疗保险的原那么：筹资标准和保1、城镇居民根本医疗保险参保范围1、城镇居民根本医疗保险参保范围具有本市非农业户籍的以下人员： 1未纳入城镇职工根本医疗保险范围，且男年满60周岁和女年满50周岁的城镇居民简称“老年人； 2在册学生包括非北京生源的大学生，以及非在校少年儿童包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童；简称“学生儿童；具有

18、本市非农业户籍的以下人员： 3在劳动年龄内未纳入城镇职工根本医疗保险范围，且男年满16周岁不满60周岁，女年满16周岁不满50周岁的城镇无业居民简称“无业居民。 4未纳入城镇职工根本医疗保险范围，七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管理的见义勇为的城镇居民。 5国家和本市规定的其他人员。 3在劳动年龄内未纳入城镇职工根本医疗保险范围，且 截至2021年12月底，我市城镇居民根本医疗保险参保人数到达160万人，其中老年人万人、学生儿童万人、无业居民万人。 截至2021年12月底，我市城镇居民根本医2、城镇居民根本医疗保险筹资标准2、城镇居民根本医疗保险筹资标准 城镇居民根本医疗保险基金

19、由政府补助和个人缴费两局部组成。按照收支平衡、略有结余的原那么， 2021年政府补助标准又增加了320元，到达了860元，年人均筹资到达了1000元。 政府补助局部每人每年860元 个人缴费局部年人均约140元 其中学生儿童每人每年100元 其中老年人每人每年300其中 其中无业居民每人每年600元 城镇居民根本医疗保险基金由政府补助和个人缴费两3、城镇居民医保定点医疗机构选择3、城镇居民医保定点医疗机构选择 参保人员可以在250余家定点医疗机构直接就医。其中包括参保人员在工作地或居住地选择的4家定点医疗机构必须有一家基层定点医疗机构，以及无需选择可直接就医的A类、中医和专科医疗机构A类医院1

20、9家，中医医院81家，专科医院151家 参保人员可以在250余家定点医疗机构直接就医。 城镇居民中“老年人和“无业居民的门诊实行社区首诊和转诊。 城镇居民中“老年人和“无业居民的门诊实行社4、城镇居民根本医疗保险待遇4、城镇居民根本医疗保险待遇 城镇居民根本医疗保险基金是按年收缴，保障年度为自然年度。 参保人员发生符合本市根本医疗保险药品目录、诊疗工程目录、医疗效劳设施范围的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。 城镇居民根本医疗保险基金是按年收缴，保障年度为自北京市城镇居民根本医疗保险待遇人员类别门诊报销住院报销起付线报销比例最高支付数额起付线报销比例最高支付限额城镇居民学生儿童650元50%

21、2000元650元70%17万元老年人1300元（第二次级以后650元）无业居民1300元（第二次级以后650元）北京市城镇居民根本医疗保险待遇人员类别门诊报销住院报销起付线 8种门诊特殊病同职工医保，其门诊发生的费用按住院标准报销。 8种门诊特殊病同职工医保，其门诊发生的费用按三新型农村合作医疗三新型农村合作医疗 新农合目前由市卫计委管理。实行区县统筹，全市筹资标准统一。 资金筹集由以政府补助为主，个人适当缴费。 2021年财政每人补助900元，个人缴费平均100元。 2021年新农合参合人员为万人 新农合目前由市卫计委管理。实行区县统筹，全市四城乡居民大病医疗保险四城乡居民大病医疗保险 1

22、、大病保险筹资。城镇居民大病保险资金实行全市统筹，由城镇居民根本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；农村居民大病保险资金实行区县统筹，由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算,专款专用。城镇居民大病保险由市人社局负责；农村居民大病保险由市卫计委负责 1、大病保险筹资。城镇居民大病保险资金实行全市2、大病保险的报销范围。城乡居民在根本医疗保险定点医疗机构发生的符合本市城乡居民根本医疗保险报销范围的费用，在根本医疗保险报销后，城镇居民在根本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的高额费用，农村居民在根本医疗

23、保险政策范围内个人自付超过上一年度全市农村居民年人均纯收入的高额费用，纳入本市城乡居民大病保险支付范围。2、大病保险的报销范围。城乡居民在根本医疗保险定点医疗机城镇居民大病保险：参保人员享受当年城镇居民根本医疗保险待遇后，个人自付医疗费用已享受民政部门医疗救助金额做相应扣减超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入的局部，纳入大病保险支付范围。个人自付的医疗费用包括：一城镇居民根本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用；二城镇居民根本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用；城镇居民大病保险：参保人员享受当年城镇居民根本医疗保险待 三检查、治疗工程中使用大型医用设备及

24、单项费用在200元含以上应当由个人先行负担的医疗费用； 四根本医疗保险诊疗工程目录、医疗效劳设施范围中的乙类应当由个人先行负担的医疗费用； 五?北京市根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录?中的乙类药品应当由个人先行负担的医疗费用。 六城镇居民根本医疗保险基金最高支付限额以上参照城镇居民根本医疗保险基金支付规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合三、四、五的医疗费用。 三检查、治疗工程中使用大型医用设备及单项费用在2 3、大病保险待遇水平。大病保险实行“分段计算、累加支付。城乡居民发生起付金额以上局部、5万元含以内的费用，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。一个

25、医疗保险年度结算一次。 3、大病保险待遇水平。大病保险实行“分段计算、累 4、城镇居民大病保险的报销流程。区县民政部门将上一年度本辖区社会救助对象、优抚对象、见义勇为人员、退离居委会老积极分子、95周岁及以上老人等民政对象享受医疗救助的信息，于每年2月10日前提供给区县人力资源和社会保障局医疗保险经办机构。 4、城镇居民大病保险的报销流程。区县民政部门将上 各区县医保经办机构将于每年2月15日开始对上一年度大病保险费用进行审核、信息比对、医疗救助扣减等工作，并于3月15日前将享受大病保险待遇人员的支付通知单传递到区县社保经办机构。4月底，由区县社保经办机构向参保人支付大病保险报销费用。大病保险

26、报销费用将打入参保人缴费扣款的银行存折中。2021年城镇居民参照大病保险报销的费用于2021年5月底前支付给个人 各区县医保经办机构将于每年2月15日开始对上一年 对于局部没有缴费存折的参保人，社保经办机构将把报销费用打到参保人户籍所在地社保所，并由社保所通知参保人及时领取。领取时要携带居民身份证或户口本、社会保障卡。 对于局部没有缴费存折的参保人，社保经办机构将把报 如果参保人对城镇居民大病保险报销、待遇领取等方面有疑问，可向户籍所在地社保所反映，由社保所与社保中心、医保中心沟通后，解答参保人员的疑问。 如果参保人对城镇居民大病保险报销、待遇领取等方面五北京市医疗保险基金支付范围五北京市医疗

27、保险基金支付范围 在“两定定点医疗机构和定点零售药店范围内，发生的符合“三个目录药品目录、诊疗工程目录和效劳设施范围规定的有关医疗费用。 职工医保、居民医保、公费医疗，目前执行统一的“两定三目录。 在“两定定点医疗机构和定点零售药店范1、定点医疗机构和定点零售药店1、定点医疗机构和定点零售药店 目前我市共有各级定点医疗机构1923家，其中三级医院76家、二级医院137家、一级医院462家、社区卫生站938家，其他医疗机构310家。 全市定点药店总计97家。 目前我市共有各级定点医疗机构1923家，其中三级 参保人员可在定点零售药店直接购药，也可凭定点医疗机构外购处方，可在定点药店购药，手工报销

28、。 参保人员可在定点零售药店直接购药，也可凭定点医疗2、根本医疗保险药品目录2、根本医疗保险药品目录 药品目录分医院药品目录和社区药品目录。 医院目录适用于医保各级定点医院和社区卫生效劳中心，可报销药品2510种。其中西药1292种，中成药1218种；按类别分有两种：甲类目录1926种、乙类目录584种。 社区目录适用于社区卫生效劳站、门诊部、卫生所、医务室，可报销药品1435种。其中西药679种，中成药756 种。 药品目录分医院药品目录和社区药品目录。 药品目录内药品分甲、乙类 甲类：全额纳入报销范围，按比例报销。 乙类：个人先行负担10%50%，其余纳入报销范围，按比例报销。 药品目录内

29、药品分甲、乙类2021年版药品目录限制情况类别西药中药限适应症34626185限医院级别30722186限使用科室826限费用704416288限门诊269140129限医师11限二线用药1414限险种5757 2021年版药品目录限制情况类别西药中药限适应症346261具体执行标准： 1、在药品目录规定的范围内，基金予以支付；超出了药品目录规定的范围，基金不支付。 2、符合目录规定范围内的具体药品，需到北京市医疗保险事务管理中心备案后基金方可支付。具体执行标准： 门诊药品开药量： 按照原卫生部?处方管理管理方法?规定，实行“急三慢七。考虑到参保人员实际情况，行动不便的可开2周量；10种慢病高

30、血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，且病情稳定需长期服药，门诊不超过1个月量。 门诊药品开药量：3、根本医疗保险诊疗工程3、根本医疗保险诊疗工程 医疗保险诊疗工程确定的范围：符合根本医疗保险规定，临床诊疗必需、平安有效、费用适宜，技术成熟，由物价部门有统一收费标准的5000余项组成?北京市统一医疗效劳收费标准?京价收字1999第390号。目前，市发改委正在组织与国家新目录的9000多项进行对接与调整。 医疗保险诊疗工程确定的范围：符合根本医疗保险规定 对于根本医疗保险正式实施以前的诊疗工程采用排除法，即发文明确根本医疗保险不予报销的诊疗工程和效劳

31、设施工程。 对于根本医疗保险正式实施以后的新增诊疗工程和效劳设施工程采取准入制的方式管理。 对于诊疗工程中使用的医用耗材，那么采取排除法管理。 对于根本医疗保险正式实施以前的诊疗工程采用排除法甲类诊疗工程 指临床诊疗必需，平安有效，费用适宜的诊疗工程。乙类诊疗工程 主要是指临床诊疗必需，效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗工程。甲类诊疗工程 使用甲类的诊疗工程所发生的费用按根本医疗保险的规定支付。 使用乙类的诊疗工程所发生的费用，定额纳入报销范围人工器官，或先由参保人员自付一定比例8%、10%、20%、30%其余局部再按根本医疗保险的规定支付。 使用甲类的诊疗工程所发生的费用按根本医疗保险的规定

32、 8%:使用大型医用设备及单项费用在200元以上的检查、治疗工程费用个人先行负担8%(包括6种大型设备CT、MRI、SPECT、心脏血管造影X线机、彩色多普勒、医用直线加速器 10%:诊疗工程中的氩氦靶向治疗氩氦刀 20%:诊疗工程中的直线加速器适形调强放疗IMRT)、伽马刀 30%:检查、治疗工程中使用单项费用500元(含)以上的贵重医用材料，纳入根本医疗保险支付范围的比例为70%；家庭病床建床费、查床费需要个人先行负担30%。 8%:使用大型医用设备及单项费用在200元以上的 限额报销：如人工器官、医事效劳费、诊疗费等按照限额标准纳入医保报销范围，超过限额标准局部，由个人负担。 限额报销：

33、如人工器官、医事效劳费、诊疗费等按照4、根本医疗保险效劳设施报销范围4、根本医疗保险效劳设施报销范围住院床位费；取暖费不报销；入住优质优价病房超过局部不报销；出诊费、陪护费、急救车费用不报销住院床位费；二、北京市根本医疗保险制度改革情况二、北京市根本医疗保险制度改革情况 一持卡就医实时结算。2007年，我市启动医疗费用结算制度改革，全面推进社保卡工程建设。市委、市政府高度重视，将其列入为民办的重要实事和折子工程，经过3年多的努力，2021年完成了工程建设。目前，全市已发卡1300多万张，1900多家定点医疗机构全部实现参保人员“持卡就医、即时结算。 一持卡就医实时结算。2007年，我市启动医疗

34、费用 实行持卡就医、实时结算后，减轻了参保人员垫付医疗费用的负担，方便了群众就医结算，减轻了用人单位负担，提高了医保经办机构效率。 实行持卡就医、实时结算后，减轻了参保人员垫付医疗 二医保付费方式改革。医疗保险费用管理是世界性难题，面对有限的保障能力与日益增长的消费需求和医疗效劳利益驱动的矛盾，医保付费方式改革实在必行，采取科学的、适宜的支付方式是实现医、保、患三方的共赢的关键。 二医保付费方式改革。医疗保险费用管理是世界 2001年北京市医疗保险制度建立之初，采取按工程付费，虽然易于被医院及患者理解认识、操作方便，但也存在诱导过度效劳，难以控制费用的问题。 2001年北京市医疗保险制度建立之

35、初，采取 因此，2002年我们开始着手研究医保付费方式改革工作。 2004年，通过组织专家论证得出疾病治疗的临床路径，以阑尾炎为切入点，首次在宣武医院等六家医院试行单病种付费。 因此，2002年我们开始着手研究医保付费方式改 通过这几年的不断推进完善，我市共对19种疾病实行了单病种付费。 阑尾炎、甲状腺肿、白内障、子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、腹股沟疝、股疝、胆石症、拇外翻、青光眼、股骨骨折、肛周脓肿、肛裂、肛瘘、痔、子宫内膜异位、乳腺良性肿瘤、前列腺增生、下肢静脉曲张。 通过这几年的不断推进完善，我市共对19种疾病实行 2005年，针对局部慢性疾病，实行定额付费。 现共有6个病种实行定额付费肾移植

36、术后抗排异治疗、肝移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植、精神病。 2005年，针对局部慢性疾病，实行定额付费。 单病种付费和定额付费降低了虚高收费，缓解了医疗费用快速增长的趋势，但难以对所有疾病都采用这种付费方式，所以，对医院总体费用控制力度有限。 单病种付费和定额付费降低了虚高收费，缓解了医 因此，面对整体医保基金支出过快增长的压力， 2021年，我们开始探索以总额预付、按病种DRG付费为主的医保付费方式改革，进一步强化医保基金管理。 因此，面对整体医保基金支出过快增长的压力， 20 从2021年下半年开始，在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医

37、院等4家医院实行医保基金总额预付试点；在友谊医院、朝阳医院、人民医院、北医三院、天坛医院、宣武医院等6家医院对108个病组实行按病种分组付费试点；在全市1800多家定点医疗机构实行总量控制。 从2021年下半年开始，在友谊医院、朝阳医院、同 2021年，总额预付试点范围扩大到33家市属、中央和军队医院； 2021年，总额预付医院扩大到全市196家二级及以上定点医疗机构。 2021年，总额预付试点范围扩大到33家市属、中央总额预付原那么: 总额预算、定额管理、基金预付、结余奖励、超额分担总量控制：分级下达医保费用增长控制指标，控制医保费用不合理增长。 总额预付原那么: 2021年196家总额预付

38、医院基金申报同比增长15.7%；1586家总量控制医院基金申报同比增长22.8%。 2021年196家总额预付医院基金申报同比增长1按病种分组付费(DRGs)核心技术：分组原理患者病历首页ICD-10诊断（分出25大组）ICD-9手术方式ICD-9非手术治疗方式用药保守治疗方式年龄、并发症、严重并发症600余DRGs分组按病种分组付费(DRGs)核心技术：分组原理患者病历首页IC DRGs的作用机制：通俗讲，DRGs就是一个成系统的单病种群，不同的是它采取的是预付制，而单病种是后付制，它正是避开了单病种付费按临床路径测算支付标准的局限性，直接从预算费用合理分配着手，实现了对复杂疾病支付标准的打

39、包测算。 DRGs的作用机制：通俗讲，DRGs就是一 DRGs标准临床行为，优化资源利用，有效控制医药费用不合理增长。 但也存在诱导患者住院手术分次治疗、减少必要效劳，无法实现对门诊和慢性病住院治疗的管理等问题。 DRGs标准临床行为，优化资源利用，有效控制 2021年DRGs结算46069例，总费用亿元，其中基金支付亿元。如按工程付费总费用亿元，基金支付亿元。因此，基金增支亿元，增幅27.5%。 2021年DRGs结算46069例，总费用亿 通过支付方式改革，探索鼓励与约束并重的医疗保险付费新机制，促进了公立医院转变“扩张式开展方式，标准了医疗行为，减少了过度效劳和浪费，控制了医保基金不合理支出，实现了医疗保险健康可持续开展。 通过支付方式改革，探索鼓励与约束并重的医疗保险 任何一种医保支付方式都有其优势和缺乏，如单独实行其中之一，从长远来看都会产生较为集中的