颈交感神经切除术治疗恶性心律失常课件

1、颈交感神经切除术治疗恶性心律失常第三军医大学西南医院心内科 宋治远1颈交感神经切除术治疗恶性心律失常颈交感神经切除术治疗恶性心律失常1颈交感神经切除术治疗恶性心交感神经节前纤维从脊髓胸段1-5节的侧角发出，在颈胸部交感神经链的神经节转换神经元后，发出节后纤维，分别称为上、中、下心交感神经。右侧交感神经支配心脏右侧和心室前壁。左侧交感神经主要支配心脏左侧和心室后壁区域。心脏交感神经分布2颈交感神经切除术治疗恶性心律失常交感神经节前纤维从脊髓胸段1-5节的侧角发出，在颈胸部交感神交感神经对心肌动作电位的影响心室肌膜电位 (mV)0 -50200 msec钙电流增加钾通道更快激活钠通道内流增多促进细

2、胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位2相缩短促进细胞外钠离子快速内流，加快0相除极速率促进细胞内钾离子外流，增加了其他离子流的跨膜流动：If(起搏电流) 3颈交感神经切除术治疗恶性心律失常交感神经对心肌动作电位的影响心室肌膜电位 (mV)0 -50Gs腺苷酸环化酶+起搏通道(HCN4)细胞膜外细胞膜内ATPcAMP受体激动剂NacAMP-受体交感激活对钠通道的有害作用与G蛋白耦联交感激活导致心电活动不稳定4颈交感神经切除术治疗恶性心律失常Gs腺苷酸环化酶+起搏通道(HCN4)细胞膜外细胞膜内Gs腺苷酸环化酶+L-型 Ca2+通道Ca2+外膜内膜ATPcAMPPKA+ -受体激动剂与G蛋白耦

3、联交感激活对钙通道的有害作用交感激活导致心电活动不稳定5颈交感神经切除术治疗恶性心律失常Gs腺苷酸环化酶+L-型 Ca2+通道Ca2+外膜内膜Gs腺苷酸环化酶+IKS 通道(KCNQ1+KCNE1)外膜内膜ATPcAMPPKA+ -受体激动剂K+与G蛋白耦联交感激活对钾通道的有害作用交感激活导致心电活动不稳定6颈交感神经切除术治疗恶性心律失常Gs腺苷酸环化酶+IKS 通道(KCNQ1+KCNE1降低窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流，加速延缓性整流钾电流(Ik)衰减能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位水平下降，自律性增加降低心室颤动(简称室颤)阈值，增加冠心病猝死的危险性 交感激活导致心电活动

4、不稳定7颈交感神经切除术治疗恶性心律失常降低窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流，加速延缓性整流钾电流(中枢交感兴奋性增强，减低室颤阈值常表现为快速心律失常：室性和室上性猝死Vagus nervesSympathetic nerves迷走神经交感神经心率增快电不稳定中枢交感激活对心电不稳定的影响8颈交感神经切除术治疗恶性心律失常中枢交感兴奋性增强，Vagus nervesSympathe与交感异常激活密切相关的心律失常长QT间期综合症（LQTS)儿茶酚胺敏感性室速（CPVT)交感风暴9颈交感神经切除术治疗恶性心律失常与交感异常激活密切相关的心律失常长QT间期综合症（LQTS)颈交感神经切除术( l

5、eft cardiac sympathetic denervation, LCSD)通过切除左侧星状神经节下半部与左胸15交感神经节，干扰去甲肾上腺素的释放，降低心脏交感神经活性。 传统术式：外科切除，无须开胸，手术时间大概3040min。 经胸腔镜术式。手术的宗旨是完全切除下半部星状神经节和前四对胸交感神经节。需完整保留上半部星状神经节，以免引发霍氏综合征10颈交感神经切除术治疗恶性心律失常颈交感神经切除术通过切除左侧星状神经节下半部与左胸15交感经胸腔镜LCSD11颈交感神经切除术治疗恶性心律失常经胸腔镜LCSD11颈交感神经切除术治疗恶性心律失常LCSD抗心律失常动物实验前降支结扎后，短

6、暂阻塞回旋支。A,C为对照组，发生室性心律失常，B为LCSD组，未发生室性心律失常ABCAm. Heart J. 1976，92 (5)：589 12颈交感神经切除术治疗恶性心律失常LCSD抗心律失常动物实验前降支结扎后，短暂阻塞回旋支。A,狗左右交感神经切除对室颤阈值的影响左侧交感神经切除升高室颤阈值72%右侧交感神经切除降低室颤阈值48%Am. J. Cardiol. 1976，37 (7) ：103413颈交感神经切除术治疗恶性心律失常狗左右交感神经切除对室颤阈值的影响左侧交感神经切除升高室颤阈第一例LCSD治疗心律失常1916年，Thomas Jonnesco医生对一名心绞痛合并心律失

7、常患者实施左侧星状神经节切除术，术后心绞痛与心律失常消失。随访5年无复发， Thomas Jonnesco发表了case report14颈交感神经切除术治疗恶性心律失常第一例LCSD治疗心律失常1916年，Thomas Jonn1920-1970年间，受体阻滞剂的出现且疗效确切，不用手术，优点明显。LCSD未有报道。仍有部分患者受体阻滞剂无效15颈交感神经切除术治疗恶性心律失常1920-1970年间，受体阻滞剂的出现且疗效确切，不用手LCSD治疗长QT间期综合征（LQTS）16颈交感神经切除术治疗恶性心律失常LCSD治疗长QT间期综合征（LQTS）16颈交感神经切除术1970年Moss对一例

8、受体阻滞剂无效的长QT综合征（LQTS）患者施行了LCSD1973年，Schwartz等对一个使用最大剂量受体阻滞剂后仍发作晕厥和心脏骤停的9岁LQTS患者进行了LCSD。此后随访36年没有临床症状。N Engl J Med 1971; 285:903-904Am Heart J.1975;89:45-5017颈交感神经切除术治疗恶性心律失常1970年Moss对一例受体阻滞剂无效的长QT综合征（LQ第一个LCSD治疗LQTS的观察性研究85例LQTS患者,平均首次晕厥-LCSD时间5.9年，随访5.9年Circulation 1991;84:50318颈交感神经切除术治疗恶性心律失常第一个LC

9、SD治疗LQTS的观察性研究85例LQTS患者,平LCSD前,后心脏事件比较心脏事件发生次数心脏事件发生频率（次/年）心脏事件发生率从99%降至45%，发生频次从22次/人降至1次/人5年生存率为94%Circulation 1991;84:50319颈交感神经切除术治疗恶性心律失常LCSD前,后心脏事件比较心脏事件发生次数心脏事件发生频率（LCSD治疗高危LQTS147例高危LQTS患者,LCSD术后随访7.8年Circulation 2004;109:182620颈交感神经切除术治疗恶性心律失常LCSD治疗高危LQTS147例高危LQTS患者,LCSD术QTc间期缩短39ms事件率从术前1

10、39/141降至77/141（P0.001）心脏猝死率从65/141降至32/141（P0.046）Circulation 2004;109:182621颈交感神经切除术治疗恶性心律失常QTc间期缩短39msCirculation 2004;10该研究结论：LCSD可显著降低晕厥事件和猝死率，但不能完全预防心脏性猝死。LCSD适用于B受体阻滞后复发晕厥和植入ICD后仍发生心电风暴患者Circulation 2004;109:182622颈交感神经切除术治疗恶性心律失常该研究结论：LCSD可显著降低晕厥事件和猝死率，但不能完全预2006ACC室速指南LCSD可考虑用于LQTS服用B受体阻滞剂时仍

11、发生晕厥、TdP和心脏猝死 (IIb, B)2013年HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常共识 LCSD建议用于ICD禁忌/拒绝植入和/或B受体阻滞剂无效/不耐受/禁忌的高危LQTS患者（I）LCSD可用于B受体阻滞剂或ICD治疗期间仍有事件发生的LQTS (IIa) 2015ESC室速指南LQTS的治疗，LCSD可用于：B受体阻滞剂无效、不难受或禁忌ICD禁忌或患者拒绝植入ICD反复放电 (IIa, C) LCSD治疗LQTS的相关指南建议23颈交感神经切除术治疗恶性心律失常2006ACC室速指南LCSD可考虑用于LQTS服用B受体阻LCSD治疗儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）24颈交感

12、神经切除术治疗恶性心律失常LCSD治疗儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）24颈交感神经切除2008年Wilde AA报道了LCSD治疗3名CPVT患者，均为RYR2的不同突变N Engl J Med 2008;358:202425颈交感神经切除术治疗恶性心律失常2008年Wilde AA报道了LCSD治疗3名CPVT患者病例1：男性，10岁首次发作晕厥，18岁行LCSD，随访20年，未发作晕厥。病例2：女性，10岁首次发病，17岁行LCSD，无晕厥发作，运动试验诱发的频发室早较术前减少。病例3：男性，11岁首次发作晕厥，13岁安装ICD但放电频繁，16岁性LCSD，随访10年无症状，无ICD放电。

13、26颈交感神经切除术治疗恶性心律失常病例1：男性，10岁首次发作晕厥，18岁行LCSD，随访20CPVT患者（病例2），LCSD明显减少VE事件LCSD术前，运动负荷试验LCSD术后，运动负荷试验N Engl J Med 2008;358:202427颈交感神经切除术治疗恶性心律失常CPVT患者（病例2），LCSD明显减少VE事件LCSD术前第一个LCSD治疗CPVT的观察性研究Circulation. 2015;131:218563例CPVT患者,LCSD术后随访7.8年28颈交感神经切除术治疗恶性心律失常第一个LCSD治疗CPVT的观察性研究Circulation63例CPVT患者, 9例

14、术前无症状者，术后也无症状54例有症状患者，16例药物治疗有效。38例药物治疗无效者，LCSD对其中26例有效。29颈交感神经切除术治疗恶性心律失常63例CPVT患者, 9例术前无症状者，术后也无症状29颈交LCSD后，主要心脏事件（MACEs）显著减少无MACEs：从16人增加至41人1-4次MACEs：从16人减少至7人5-14次MACEs：从6人减少至4人15次MACEs：从16人减少至2人Circulation. 2015;131:218530颈交感神经切除术治疗恶性心律失常LCSD后，主要心脏事件（MACEs）显著减少无MACEs：LCSD后，MACEs发生率显著减少Circulat

15、ion. 2015;131:218531颈交感神经切除术治疗恶性心律失常LCSD后，MACEs发生率显著减少Circulation.29例植入ICD的患者，LCSD后，放电人数从22人降至10人。每年每人放电次数从3.6次减少至0.6次21例未植入ICD的有症状患者，LCSD后，仅1人发生晕厥CPVT患者，LCSD后，是否仍需要ICD治疗？Circulation. 2015;131:218532颈交感神经切除术治疗恶性心律失常29例植入ICD的患者，LCSD后，放电人数从22人降至10该研究结论：LCSD是一种治疗CPVT的有效措施。如果优化药物治疗无效，CPVT可作为第二治疗选择，而不是IC

16、D。对于植入ICD患者，CPVT可减少放电33颈交感神经切除术治疗恶性心律失常该研究结论：LCSD是一种治疗CPVT的有效措施。如果优化药2013年HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常共识 LCSD可考虑用于CPVT患者在B受体阻滞剂治疗期间仍发生晕厥、多形性室速、双向型室速、ICD反复放电，以及不耐受或禁忌B受体阻滞剂患者(IIb) 2015ESC室速指南LCSD可考虑用于CPVT患者在B受体阻滞剂和/或氟卡尼治疗期间仍发生晕厥、多形性室速、双向型室速、ICD反复放电，以及不耐受或禁忌B受体阻滞剂患者(IIb,C) LCSD治疗CPVT的相关指南建议34颈交感神经切除术治疗恶性心律失常

17、2013年HRS/EHRA/APHRSLCSD可考虑用于CPLCSD治疗其他恶性心律失常35颈交感神经切除术治疗恶性心律失常LCSD治疗其他恶性心律失常35颈交感神经切除术治疗恶性心律4例特发性室颤，LCSD治疗3例有效 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:782-78836颈交感神经切除术治疗恶性心律失常4例特发性室颤，LCSD治疗3例有效36颈交感神经切除术治疗心电风暴、缺血性心肌病，AVRC，左室致密化不全，肥厚性心肌病等相关的室性心律失常，均有LCSD治疗有效的个例报道Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:782

18、-788J Am Coll Cardiol. 2012;59(1):91-237颈交感神经切除术治疗恶性心律失常心电风暴、缺血性心肌病，AVRC，左室致密化不全，肥厚性心肌新的方法-经皮阻滞星状神经节治疗恶性心律失常J Cardiovasc Electrophysiol 2017,28:446-449Fudim报道了2例经皮阻滞星状神经节治疗顽固性心衰合并电风暴38颈交感神经切除术治疗恶性心律失常新的方法-经皮阻滞星状神经节治疗恶性心律失常J Cardio箭头提示神经节阻滞后心率下降，室早减少B:箭头提示星状神经节C:箭头提示注射针头注射10ml利多卡因J Cardiovasc Electrophysiol 2017,28:446-44939颈交感神经切除术治疗恶性心律失常箭头提示神经节阻滞后心率下降，室早减少B:箭头提示星状神经节经皮阻滞星状神经节方法22g 3.5腰麻针，在超声或X线引导下，于第7颈椎棘突左前侧，注射10ml 2%利多卡因。操作过程中避免损伤血管，注射前需回抽无血。棘突左侧完成后可再于右侧完成40颈交感神经切除术治疗恶性心律失常经皮阻滞星状神经节方法22g 3.5腰麻针，在超声或X线引导经皮阻滞星状神经节应用作为反复室速风暴患者，拟心脏移植或左室辅助装置之前的桥接治疗；电风暴ICD反复放电患者，可减