转化医学T和营养有关医务工作者参和深化医改课件

1、 内容提要1. 基本理念（复习一小部分）2. 转化医学 3Ts 模式（T1，T2，T3 - 规范应用-患者受益-成本合理）3. 营养诊疗 =【筛查-评定-干预-监测】 4. 【NRS 2002】简介及 【2004-12-4“分会”常委会组建 NUSOC 多中心协作组】汇报 a. 直接目标【验证筛查工具的有效性（Validation）】 - 推广【NRS 2002 筛查】是“分会”，不是 只有35人左右【NUSOC 协作组】 b. 间接【筛查-评定-支持-监测】，实现【规范应用-患者受益】4. 【与肠外肠内营养有关医务工作者】参与【深化医改】1 内容提要1. 基本理念（复习一小部分）1互动(欢迎

2、打断我的汇报-举手提问) -分享基本理念终身学习 【Life-Long-Learning, LLL】 【活到老、学到老】-弥补笨拙-多化时间2. 2004-12-3“分会”成立。常委会于次日成立 协作组 “被洗脑”-“接受继续教育” 9 年 【6、7、8 届】 CSPEN年会主题规范应用、患者受益2互动(欢迎打断我的汇报-举手提问) -分享基本理念终身学习 互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念1。“分会 CSPEN ” 和 办【工作坊】9年15个中心，经35次工作坊学习、实践、提高认知，惜发展不平衡仅36篇CSCD杂志论文(中国科学引文数据库) ；5篇SCI杂志论文2。 国内9年来

3、293 篇【营养风险】有关文章在核心期刊、地方杂志、学报发表，文章中有较多“理念不清、方法不清”待改进如：回顾性营养风险（研究者看不到一般情况）；营养风险-营养不良-营养不足-筛查(screening)-评定(assessment）-结局（outcome）-预后（prognosis）-营养风险（针对结局）与“营养不良风险（针对营养不良） 等 理念不清3. 早期成员【由我负责】也曾经错用“营养不良风险”，大部分已刊登更正，欢迎批评指正 3互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念1。“分会 互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念 1。借力中国讲座 负责人：CSPEN蔡威 ESPE

4、N Remy Meier 但LLL教材部分有误（老年人需45大卡/kg/d ，SGA-MNA 是筛查，NRS 2002 不能用于老年及癌症患者的筛查等） 2。是主线 如何获这方面临床证据？是参与【深化医改】组成部分 在【定量费用拨款】、【临床路径Clinical Pathway】 【按病组预付费系统（RRG-PPS）】有位置 4互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念 1。借力互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念70年代初期：起始一年仅数例、后期数十例 当时重要制剂（脂肪乳剂、优质氨基酸）需进口 80年代中期：有合资企业：一年数千-万例 2000 后：国内接受 PN EN患

5、者每年以百例万计 是存在 【PN EN 的适应症】问题2. 2012 某次 【发改委咨询会】：直接听到有专家质疑 【PN EN 在大医院广泛应用】，【但缺乏有改善临床结局效果的证据】， 该专家提出【价格贵, 效果不肯定】【是否在浪费纳税人的钱？】3.谁来用【临床研究证据回答？】是你、是我，从【脚下做起】 5互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念70年代初期转化医学理念：3 T 模式(路线图)-当前主流 -T1,T2,T3Reference:Dougherty D, Conway PH. The “3Ts” road map to transform US health care: t

6、he “how” of high-quality care. JAMA, 2008, 299(19):2319-2321. 6转化医学理念：3 T 模式(路线图)-当前主流 -T1,T2T1、T2、T3 代表转化医学三个步骤（阶段）肠外肠内营养支持是否浪费纳税人的钱？此问题与T3 阶段的【肠外肠内营养支持的成本/效果】有关基础实验室研究 (注:目前国内极少新营养素研究临床有效性临床效果结局改善Outcome1.改进医疗质量2.价值 (Value of nutrition support)3.提高群众健康T1T2T3T1行动：基础实验室研究-临床有效性研究Power calculationsT2

7、行动：检测哪些患者治疗中可能受益（Nutrition Risk Screening）是否改善结局(Outcome based）大范围研究 (Large scale RCT)T3行动：检测医疗服务的质量测算医疗质量及其成本重新设计有效干预相关措施牵涉各领域( Domain)转化医学T3 阶段：国内PN 、EN尚无独立的临床路径（Clinical Pathway）T1、T2、T3 代表转化医学三个步骤（阶段）基础实验室研究互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念营养不良：肥胖 和 不足营养不足：1923就有此名词（Benedict论文） 2003重启用营养风险：营养缺失导致发生不利结局风险

8、（欧、中）营养不良风险：将要发生营养不良的风险（美国）【筛查-评定-干预-监测】营养支持关键步骤（中、美、欧）Reference：1. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. ESPEN Working Group. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:32136.2. Mueller C, Compher C, Eleen, DM et al.

9、 Nutrition Screening，Assessment, and Intervention in Adults (ASPEN Guidelines) 。JPEN 2011;351 16-243.中华医学会肠外肠内营养学分会，肠外肠内营养学临床指南，2008, 人民卫生出版社4.中华医学会肠外肠内营养学分会，肠外肠内营养学临床规范，2007，人民军医出版社8互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念营养不良：肥互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念筛查：有营养风险-需制定营养支持计划评定：必要时加-脏器功能、人体组成 等 SGA， PG-SGA（医院） MNA，（社区老年

10、门诊、养老院） 干预：规范合理应用 PN EN 应用过程中：监测Reference：1. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. ESPEN Working Group. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:32136.2. Mueller C, Compher C, Eleen, DM et al. Nutrition Screening，As

11、sessment, and Intervention in Adults (ASPEN Guidelines) JPEN 2011;351 16-249互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念筛查：有营查MeSH：最常用名词为【 Nutrition support营养支持】 PN 及 EN：用于1. 补充，2. 支持，3. 治疗查MeSH：目前记录很少【Nutrition support therapy 营养支持疗法】ASPEN近年应用PN、 EN（包括口服补充ONS）用于：1. 补充，2. 支持，3. 治疗Mueller C, Compher C, Eleen, DM et al.

12、(ASPEN Guidelines) JPEN 2011;351 16-241010互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念感染相关并发症 -为评定住院期间是否有【感染并发症】营养有关出院标准-为评估【住院时间】的备用数据 与【实际住院时间】同时列出证据分级：Oxford 分级 GRADE 分级（专家个人意见级别）Reference：American college of chest physicians/society of critical care medicine consensus conference: Definitions for sepsis and organ fa

13、ilure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864-874 Johansen N, Kondrup J, Plum LM et al. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clin Nutr. 2004;23:539-550，etc.11互动(欢迎打断我的汇报-举手提问)-分享基本理念11转化医学 T1：实验室-临床（BENCH-

14、BED）1961 协和外科曾宪九组建外科代谢与营养实验室曾宪九传递“协和精神”1。高标准临床医疗2。尽量采用最新科学技术 做最新外科有关研究3。【中国第一】【国际有位置】4、我敬畏曾宪九对科学的虔诚资料 : 中国医学科医院 首都医院主编（陈敏章、蒋朱明 、曾宪九等编写）【水与电解质平衡】专著，1974-10 人民卫生出版社出版（书号14048. 3104）杨远帆（网络）：【协和外科一直秉承的高标准，不遗余力想赶超美国同行】(2014-3）12转化医学 T1：实验室-临床（BENCH-BED）1961 转化医学 T1: 实验室-临床（BENCH-BED）1978 【肠外营养临床实践】全国大会报告

15、（早于日本）资料: 蒋朱明, 朱预, 张思源. 静脉营养治疗外科危重病人.中华外科学会第九届全国外科学术会议论文摘要，1978 会议: 273页13转化医学 T1: 实验室-临床（BENCH-BED）197国内PN EN 转化医学 1、2、3 阶段 请各位用文献依据修正国内 早期T 1 转化 （1961 1978 ）水解蛋白-氮平衡-营养素开发研究薄弱1978-1979京、沪、南 三地 发表 临床应用 论文目前上海（新华儿研所）-南京-北京仍做营养素有关研究国内 T 2 转化-（1979 - ）临床研究是否改善结局国内 T 3 转化- （2005- ）【合理应用- 结局-成本/效果 临床研究】

16、、政府【路径-试用按病组预付费】、【公立医院 医、药分家】后【支付改革】 14国内PN EN 转化医学 1、2、3 阶段 请各位用文献依据中国【肠外、肠内营养联合应用论文】 1979，早于日本1.上海 （Shanghai）：肠外营养 【PN】文献：吴肇汉,吴肇光 . 外科重危病人应用 静脉营养疗法的一些体会. 上海医学, 1979,2(1):19-232.北京 （Beijing）：肠外、肠内 联合 【PN + EN】文献：蒋朱明, 朱预, 张思源, 曾宪九. 静脉营养与要素饮食应用于肠瘘治疗. 中华外科杂志, 1979, 17(1):140-43 PubMed I.D.: 21800 3. 南

17、京 （Nanjing）：肠外营养 【PN】文献：邹忠寿, 黎介寿, 顾寿年. 静脉高价营养疗法在儿外科的应用. 江苏医药, 1979(5):5-715中国【肠外、肠内营养联合应用论文】 1979，早于日本1. T2 阶段转化：PN + EN 肠瘘患者-适应症明确但是，目前此类患者占接受营养支持患者 0.1 % Wt.Fistula outputNitrogen balanceCalorie in takePN + EN1979-6-15 病程记录 Local made EN pump T2 阶段转化：PN + EN 肠瘘患者-适应症明确适应症是有新情况IMS数据推算中国PN EN 应用例数（6

18、天量1例）1999 PN 833 451（83万）EN 40 279（4万）2012 PN 4 586 538 (458万)EN 1 252 960 (125万)中年、无营养风险（更无营养不足）上腹部疾病手术后数天患者（小桌上物品）17适应症是有新情况IMS数据推算中国PN EN 应用例数（6T2： 如何解决适应症问题？检测哪些人有可能从 PN EN 受益1。那些患者需要接受 肠外、肠内营养支持?营养风险筛查（NRS 2002 Screening） 有营养风险患者应制定营养支持计划 有较大可能改善结局（改善结局 ，患者受益）2。有需要时加营养评定(Assessment)(Organ funct

19、ions, SGA, Body Composition etc)3。合理的配方和合适的途径（营养干预）4 。监测 文献来源： Kondrup J， Meier R. 中华临床营养杂志，2013，第三期18T2： 如何解决适应症问题？检测哪些人有可能从 PN ENNutrition support for the Patientsat Nutritional Riskand no risk. Based on 128 RCT灰色：结局有改善黑色：结局没有改善此处肝硬变指酒精性Reference: Kondrup J et al. Clinical Nutrition, 2003 (Figure

20、cited with authors permission) 营养风险与筛查工具 NRS 2002 Nutrition support Reference: 桂林各中心的分布（2005-）各中心进行情况不平衡：大部分在第1阶段（重启 按病组-描述性）少部分进入第2阶段（观察性 队列）少部分进入第3 阶段（观察性队列）桂林各中心的分布（2005-）各中心进行情况不平衡：NUSOC 三阶段工作第1阶段描述性 Prevalence (Descriptive) 虽然有4万余例资料，但是以科室为基础 重启高质量的第一阶段：以疾病组为基础第2阶段 Outcome (Cohort) T2-T3 数千病例资料

21、为基础第3阶段Outcome & Cost/Effective (Cohort) T3 近千例资料 NUSOC 三阶段工作第1阶段描述性 Prevalence 为什么要先做第一 阶段临床研究？1。某“中心”完成描述性研究（第1阶段）后才可能知道：该观察群体【有营养风险的患者中】是否有【接受营养支持的群体】和【没有接受营养支持】的两个群体？2。如果【接受营养支持的群体】是绝大多数患者 在该群体是无法开展第2、3 阶段的队列临床研究3。要改变调查对象（如改变科室、到协作医院调查）， 再进行第1阶段的调查研究22为什么要先做第一 阶段临床研究？1。某“中心”完成描述性研23第一阶段 调查研究按病组的

22、NS-UN 发生率、营养支持实际应用情况 - 潍坊中心Step 1 在普通外科、肛肠外科和肿瘤外科3个科室连续登记患者（8390例）Step 2 排除住院不足24小时、不足18岁、神志不清楚、拒绝参加研究等 153例后，排除不符合预定诊断n=7937例Step 3符合预定诊断（术中术后病理证实） n=300例，调查营养风险和营养不足发生率、营养支持情况及营养支持方案Step 4 有营养风险患者 n=185例Step 4 无营养风险患者 n=115 例165例接受营养支持摄入量分析99例本群体患者也接受营养支持摄入量分析23第一阶段 调查研究Step 1 在普通外科、肛肠外科和肿第二阶段 队列研

23、究营养支持对有营养风险患者结局影响-北京中心工作并发症发生率在营养支持群体明显比无营养支持群体低（8.7% v 18.4%，P=0.019） 营养支持群体非营养支持群体P*并发症*8.7%(9/103)18.6%(37/199)P=0.019Reference：Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Efron DT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J. Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk: A multicenter, prospecti

24、ve cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals. Nutrition. 2010;26:1088 第二阶段 队列研究营养支持对有营养风险患者结局影响-北第三阶段 队列研究营养支持对有营养风险患者临床结局的影响及成本/效果 - 重庆-北京中心工作1. 3679患者连续抽样、登记、营养风险筛查 986患者符合预定诊断（手术治疗消化道肿瘤 等）2. 986患者中，440名符合所有入选标准（均有营养风险）3. 营养支持群体 19名患者出现并发症，无营养支持群体中有51名出现并发症。有营养支持患者感染并发症发生率较低（9.1% vs

25、 18.1%，P=0.0067）Reference：H Zhang、Y Wang、ZM Jiang, et al. ASPEN Proceeding 2013 (Abstract) 25第三阶段 队列研究营养支持对有营养风险患者临床结局的影响及Analysis of total costs generalized estimating equation (GEE)Nutrition support/No supportSeverity of disease scoreNutritional status scoreMedical versus Surgical admissionInsurancephysician level.Reference：H Zhang、Y Wang、ZM Jiang, et al. ASPEN Proceeding 2013 (Abstract) 26Analysis of total costs genera第三阶段 队列研究营养支持对有营养风险患者临床结局的影响及成本/效果 - 重庆-北京中心工作The results of cost-effectiveness analysisNutrition support n=186 No support n=254Adjust