重症神经疾病的营养支持课件

1、重症神经疾病的营养支持重症神经疾病的营养支持（优选）重症神经疾病的营养支持（优选）重症神经疾病的营养支持Am J Clin Nutr 1998;68:27581.纳入病例6997例,入选病种包括创伤、重度感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3类。Am J Gastroenterol 1991;86:255 63.探讨白蛋白治疗的疗效。2007年6月在中国完成的START研究是全球首项比较人工胶体(6%羟乙基淀粉130/0.研究者选择术前血清白蛋白水平在30 g/L以上的腹部中等以上手术后病人,术后分别使用20%白蛋白或6%羟乙基淀粉 (130/0.Volume 237(3)Marc2003pp

2、 319-3342004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(SAFE研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对ICU病人治疗效果的影响。FOOD TrialCollaboration Poor Nutritional Status on Admission Predicts Poor Outcomes After Stroke Observational Data From the FOOD TrialStroke.蛋白质-热量营养不良II级卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的Johnnson AC，et al;Stroke ,39:918-923能全力:蛋白、糖、脂肪热

3、量比例16：49：35；蛋白质-热量营养不良II级Salah E Gariballa, Stuart G Parker, Nick Taub, and C Mark Castleden.均以使用晶体液的病人为对照组。N Engl J Med 1972;286:748 57.增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等急性中风患者营养不良研究人数死亡率并发症总人数2955人营养正常219420%营养不良275(9%)37%易发生肺炎、其他感染及消化道出血FOOD TrialCollaboration Poor Nutritional Status on Admission Predicts Poor

4、 Outcomes After Stroke Observational Data From the FOOD TrialStroke. 2003;34:1450-1456.)Am J Clin Nutr 1998;68:27581.营养不良对预后的影响营养不良营养正常尿路或呼吸道感染50%24%褥疮17%4%1个月GCS评分566.7%22.4%死亡（人数）51住院时间9 -86 d(平均28 d)6一49 d(平均17 d)Dennis M. Nutrition after stroke. Br Med Bull, 2000, 56: 466一475营养不良对预后的影响营养不良营养正常尿路

5、或呼吸道感染50%2Salah E Gariballa, Stuart G Parker, Nick Taub, and C Mark Castleden. Influence of nutritional status on clinical outcome after acute Stroke. Am J Clin Nutr 1998;68:27581. Salah E Gariballa, Stuart G Pa重症神经疾病的营养支持课件Stroke patients with serum albumin concentrations 34 g/L during hospitalizat

6、ion had a greater risk of dying within the first 3 mo after the stroke than those with serum albumin concentrations 35 g/L.Stroke patients with serum alb 低蛋白血症的预后低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养不良、功能残疾、预后不良。加重急性期神经功能缺损程度增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等 卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的 重要独立预测指标Johnnson AC，et al;Stroke ,39:918-923 低蛋白血症的预

7、后低白蛋白血症或低前白蛋白血症通 低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性血清白蛋白浓度每下降10g/L，死亡率增加137%，发病率增加89%，住ICU时间延长28%，住院时间延长71% 血清白蛋白浓度升至30g/L时，并发症明显减少Vincent, Jean-Louis MD, PhD, FCCM*; Dubois, Marc-Jacques MD*; Navickis, Roberta J. PhD; Wilkes, Mahlon M. PhD Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A

8、 Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 237(3)Marc2003pp 319-334 低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性Vincent, 蛋白质热量营养不良体重指数（BODY MASS INDEX,BMI） BMI=体重KG/身高2（M2）正常 18.5=BMI25蛋白质-热量营养不良I级 蛋白质-热量营养不良II级 蛋白质-热量营养不良III级 16蛋白质热量营养不良营养评定血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期 营养

9、不良参考值白蛋白 20天 35g/L转铁蛋白 8天 前白蛋白 12天 视黄醇结合蛋白12小时 营养评定血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 营养不良的定义（MALNUTRITION）1.小于65岁，BWI小于18KG/M2 大于65岁， BWI小于22KG/M2个月内体重减轻3KG3.血白蛋白水平小于35g/LPoels BJ.et al.Disabil Rehabil,2006;28:637-643.Johsson AC, et al.Stroke ,39:918-923 营养不良的定义（MALNUTRITION）1.小于65岁重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件补充外源性白蛋

10、白 有利方面可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿补充外源性白蛋白 有利方面可以快速提升血 补充外源性白蛋白 不利方面白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增加蛋白质的降解静脉输注的白蛋白有10%在2小时内转移到血管外，而在7-10天内100%转移到血管外Guthrie RD Jr, Hines C Jr. Use of intravenous albumin in the critically ill patient. Am J Gastroenterol 1991;86:255 63.Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS

11、. Albumin synthesis.N Engl J Med 1972;286:748 57. 补充外源性白蛋白 不利重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件包括32项随机对照研究,涉及病例1204例。影响蛋白质代谢的肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤内营养代谢反应:51例随机对照研究卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的GCS12分，发病时间 5天，无严重呕吐、 腹泻和消化道出血2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(SAFE研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对ICU病人治疗效果的影响。Stroke ,39:918-923均以使用晶体液的病

12、人为对照组。Use of intravenous albumin in the critically ill patient.结果：各项指标上均无统计学显著性差异。重要独立预测指标重要独立预测指标需静脉输注白蛋白者卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的Guthrie RD Jr, Hines C Jr.包括32项随机对照研究,涉及病例1204例。重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支

13、持课件从Cochrane到SAFE再到START外科应用白蛋白再思考北京协和医院基本外科 刘卫 马恩陵从Cochrane到SAFE再到START对涉及ICU病人使用白蛋白疗效的研究进行综合分析。包括32项随机对照研究,涉及病例1204例。均以使用晶体液的病人为对照组。探讨白蛋白治疗的疗效。1998年在英国完成的Cochrane荟萃分析对涉及ICU病人使用白蛋白疗效的研究进行综合分析。1998年该荟萃分析将ICU病人的死亡率作为判断治疗转归的指标,将24项涉及死亡病例的研究按研究人群分为低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。结果显示,在每个亚组中,白蛋白治疗组的死亡风险均高于对照组。在低血容

14、量休克病人中,白蛋白治疗组的相对死亡风险为1.46;在烧伤病人中,相对风险为2.40;低白蛋白血症病人中为1.69。白蛋白治疗组总的相对死亡风险为1.68。该荟萃分析将ICU病人的死亡率作为判断治疗转归的指标,将24没有证据表明白蛋白可以降低ICU病人死亡率。数据显示白蛋白治疗增加了低血容量、烧伤或者低蛋白血症病人的死亡风险。白蛋白治疗组的死亡风险比对照组增加了6%。作者强烈建议应尽快重新审视人血白蛋白在ICU病人中的应用。结果提示没有证据表明白蛋白可以降低ICU病人死亡率。结果提示SAFE研究2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(SAFE研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进

15、行液体复苏治疗对ICU病人治疗效果的影响。纳入病例6997例,入选病种包括创伤、重度感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3类。观察指标:28天死亡率、ICU停留时间和住院时间、机械通气时间、血液透析治疗时间、新发生的脏器功能衰竭等。结果：各项指标上均无统计学显著性差异。在根据病种分类的亚组分析中,各亚组间28天死亡率也没有显著性差异。4%的白蛋白与生理盐水相比,在ICU病人液体复苏方面未显示出优势。SAFE研究2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对START研究2007年6月在中国完成的START研究是全球首项比较人工胶体(6%羟乙基淀粉130/0.4)和白蛋白对外科手术后病人并发症影

16、响的多中心、随机对照研究。研究者选择术前血清白蛋白水平在30 g/L以上的腹部中等以上手术后病人,术后分别使用20%白蛋白或6%羟乙基淀粉 (130/0.4),观察比较两组间术后28天内的手术并发症发生率。START研究2007年6月在中国完成的START研究是全共纳入654例病人,手术方式包括:胃癌根治术、结(直)肠癌根治术、脾切除术、肝切除术、胰体尾切除术等。结果显示,6%羟乙基淀粉 (130/0.4)组与20%白蛋白组在术后28天手术并发症、ICU停留时间、术后住院时间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异。在药物经济学上,6%羟乙基淀粉(130/0.4)组的治疗费用仅为白蛋白组的

17、1/5。START研究共纳入654例病人,手术方式包括:胃癌根治术、结(直)肠癌根START研究结果提示,腹部中等以上手术后应用6%羟乙基淀粉 (130/0.4)在预防手术后并发症方面与20%白蛋白效果相当。START的研究人群为中等以上的腹部手术后病人,无论手术后输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)或白蛋白,手术后三天内血清白蛋白平均水平均在30 g/L以上。START研究START研究结果提示,腹部中等以上手术后应用6%羟乙基淀粉重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症神经疾病的营养支持课件重症脑卒中患者对等热卡不同蛋白质

18、入量的肠内营养代谢反应:51例随机对照研究 周翠萍, 宿英英, 2006年 第14卷 第06期 重症脑卒中患者对等热卡不同蛋白质入量的肠中国临床营养杂志研究对象重症脑卒中51例（2005年2月至2006年1月N-ICU收住患者）男29例，女22例脑梗死33例，脑出血18例入组标准GCS12分，发病时间 5天，无严重呕吐、 腹泻和消化道出血排除标准影响蛋白质代谢的肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤合并低白蛋白血症研究对象重症脑卒中51例（2005年2月至2006年1月N-入组患者随机分组高蛋白营养组标准营养组热 量 标 准：非蛋白质热量25kcal kg-1d-1营养给予方法：营养液80100ml/h持续营养泵泵入；第1天给予500ml，第 2天 1000ml，若无消化道反应，3天内达到全量。胰岛素控制血糖，使血糖维持在200mg/dl以