非感染性关节炎骨关节炎课件

1、第1节骨关节炎的外科治疗 第1节社会支出骨与关节疾患人口老龄化背 景骨关节炎社会支出骨与关节疾患人口老龄化背 景骨关节炎人口老龄化2020年老年人为发达国家人口1/4 65岁一半慢性病为“骨关节炎”危害极大人口老龄化危害极大骨关节炎 ()退行性关节病退行性关节炎肥大性或增生性关节炎又 称骨关节炎 ()退行性关节病退行性关节炎又 称 病因不同 相似生物学 形态学和临床特征 病变累及关节软骨 软骨下骨 关节囊及韧带 滑膜 周围肌肉 骨关节炎？关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失美国骨科学会() 1994 病因不同 相似生物学 形态学和临床特征骨关节炎？关节软骨骨关节炎危害严重骨关节炎危害严重 骨关节炎

2、发病率 1544岁5% 60岁40% 75岁80% 60岁者约1.3亿人，占总人口10% 患者5200万人 我 国 骨关节炎发病率我 国流行病学（国内）北京 60岁有症状影像学男性女性男性女性5.6%15.0%21.5%42.8% . . 2001 44.9流行病学（国内）北京 60岁有症状影像学男性女性男性女发 病 因 素 遗传缺陷 肥胖 年龄（60岁） 性别（女性）发 病 因 素 遗传缺陷 创伤 重复应力损伤 （蹲 跪 负重25 职业） 高对抗运动 代谢异常发 病 因 素 创伤发 病 因 素非感染性关节炎骨关节炎课件非感染性关节炎骨关节炎课件 肥胖 增加负重关节压力 代谢因素损伤关节 肥猪

3、油喂养老鼠易产生“” 遗传 内分泌与代谢非感染性关节炎骨关节炎课件非感染性关节炎骨关节炎课件 种族 国人：髋膝发病率低 指间关节高 软骨遗传优良 体重低30 手工操作 软骨下骨V充血和成骨失调 非感染性关节炎骨关节炎课件膝内翻膝外翻 畸 形 膝膝 免疫反应 炎症 发育缺陷等非感染性关节炎骨关节炎课件病 理 特 征 进行性关节软骨破坏 关节边缘骨反应性增生 软骨下骨增生硬化、囊性变病 理 特 征 进行性关节软骨破坏非感染性关节炎骨关节炎课件非感染性关节炎骨关节炎课件非感染性关节炎骨关节炎课件非感染性关节炎骨关节炎课件骨关节炎常见部位肩膀脊椎手肘髋关节手腕及手指膝盖脚踝及脚趾骨关节炎常见部位 膝

4、41%负重大、活动多易受外伤、劳累、风寒刺激 髋 19% 肘、手的小关节 30%部 位 膝 41%部 位临床表现缓慢 进行性 反复发作的疼痛关节肿胀 、变形关节僵硬 、活动受限伴继发性滑膜炎钝痛 轻 重 晨起时疼痛 活动后好转 与气候有关活动时痛 休息痛临床表现缓慢 进行性 反复发作的疼痛关节肿胀 、变形关节僵硬诊 断 要 点诊 断 要 点膝 关 节1）近一个月内反复膝关节疼痛2）X线（站立和负重位）间隙变窄 骨赘 软骨下骨硬化 / 囊性变3）关节液（2 次）清亮黏稠 2000个4）中老年 ( 40岁)5）晨僵 306）活动时有摩擦音符合1，2或1，3，5，6 或 1，4，5，6 即可诊断膝

5、关 节1）近一个月内反复膝关节疼痛符合1，2F 64F 64女性 64岁女性 64岁非感染性关节炎骨关节炎课件1）近一个月大部分时间髋关节疼痛2）活动受限 内旋 15 屈伸 1153）中老年 ( 40岁)4） 晨僵 605） X线 间隙变窄 骨赘 软骨下骨硬化 / 囊性变符合1，5 或1，2，3或1，3，4即可诊断髋 关 节1）近一个月大部分时间髋关节疼痛符合1，5 或1，2，3或1女性 69岁女性 69岁治疗目的 减轻和消除疼痛 矫正畸形 恢复和维持关节功能 改善生活质量治疗目的 减轻和消除疼痛治 疗 方 法 保守治疗 非药物治疗 药物治疗 手术治疗 治 疗 方 法 保守治疗非药物治疗 教育

6、 理疗 减少负荷 体疗 矫形鞋垫或支具非药物治疗 教育教 育 病因分析 （体重 职业 运动方式） 自然病程及危害 治疗规划与预后 社会心理教 育 病因分析 理疗 适合中度病变 保持关节活动度 增强关节周围肌肉张力 增加关节稳定性 增加关节生物力学性能 减少负荷 减轻疼痛与僵硬 理疗 适合中度病变 保持关节活动度 减少负荷 减少活动频率 时间 减肥 手杖 体疗 水中运动 支具辅 助治 疗 减少负荷 体疗 支具辅 助药 物 治 疗 口服药物 外用药物 关节腔内注射 药 物 治 疗 口服药物药物选择原则 病情 炎症不明显 镇痛为主 炎症明显 消炎为主 安全性 有效性 毒性药物选择原则 病情金字塔模式

7、（新）手术改善病情药物透明质酸、类固醇昔布类 或 米索前列醇教育减肥 锻练 理疗 对乙酰氨基酚金字塔模式（新）手术改善病情药物透明质酸、类固醇昔布类 或 药物分类 控制症状类药物 解热镇痛药 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药 () +米索前列醇/质子泵抑制剂 选择性2抑制剂 皮质类固醇类 透明质酸 改善病情类药物氨基葡萄糖 双醋瑞因药 控制症状类药物美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎关节镇痛的首选药物美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚非甾体抗炎药 (s)(S)非甾体抗炎药 (s)对的选择性和分类 分 类药 品1倾向性抑制剂小剂量阿司匹林非特异性抑制剂吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬2倾向性抑制

8、剂美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮2特异性抑制剂塞来昔布、罗非昔布 分 类药 品非特异性抑制剂(传统)布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬2抑制剂塞来昔布1997年第一届国际2研讨会 . 2 . ,2000,356:1373-4对的选择性和分类 分 类药 品1倾向性抑制剂的作用机制病因细胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素发热、炎症、疼痛环氧化酶抑制的作用机制病因细胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素发热、炎症、疼痛环镇痛治疗的误区口服镇痛药为主 忽视外用镇痛药同类镇痛药联用（联用） 增加毒性作用 却不增加疗效长期使用镇痛药 忽视不良反应镇痛治疗的误区口服镇痛药为主 忽视外用镇痛药骨关节炎止痛治疗流程骨关节炎轻中度疼痛重度疼痛

9、外用*外用+口服局部组织高浓度血药浓度低不经胃肠道代谢没有胃肠道，心血管副作用 1999,26(12):2659-2663强效安全+*特别是单关节，急性发作期骨关节炎止痛治疗流程骨关节炎轻中度疼痛重度疼痛外用*外用+口 口服改善病情药物 氨基葡萄糖 硫酸软骨素 双醋瑞因 关节腔内注射 糖皮质激素 透明质酸其他药物治疗 口服改善病情药物 氨基葡萄糖其他药物治疗外科治疗 关节镜 截骨术 关节置换术外科治疗 关节镜手术治疗适应证 正规保守治疗无效 症状不缓解 功能障碍持续进展手术治疗适应证 正规保守治疗无效手术方式 关节镜 发病短 力线正常 软骨破坏不重 截骨 年轻肥胖 内/外翻畸形 对侧关节间隙正

10、常 置换 畸形明确 功能障碍 X线 关节损坏 原发者 60岁膝手术方式 关节镜 发病短 力线正常膝关 节 镜 帮助诊断 滑膜切除 游离体摘除 关节面清理 关节腔冲洗关 节 镜 帮助诊断新探索：软骨移植 提供完整的软骨基质和软骨细胞 修复软骨下骨 保持关节的外形分类 自体软骨移植 同种异体软骨移植新探索：软骨移植 提供完整的软骨基质和软骨细胞软骨移植受区 软骨移植供区软骨移植受区 软骨移植供区自体软骨细胞移植步骤图自体软骨细胞移植步骤图自体软骨细胞 + 骨膜移植自体软骨细胞 + 骨膜移植自体成熟软骨细胞构建组织工程软骨修复软骨缺损自体成熟软骨细胞构建组织工程软骨修复组织内有移植细胞存活（荧光双染

11、技术）修复组织内有移植细胞存活软骨组织工程临床应用研究 关节软骨退变的研究软骨组织工程临床应用研究修复全层关节软骨缺损的实验研究修复全层关节软骨缺损的国内以几丁质为载体体外构造组织工程软骨块国内以几丁质为载体体外治疗趋势组织移植细胞移植组织工程治疗趋势组织移植细胞移植组织工程截 骨（纠正力线） 内翻 高位胫骨截骨（） 外翻 股骨髁上截骨截 骨（纠正力线） 内翻 高位胫骨截骨（）截 骨手术指征：伴有内外翻畸形的单间室骨关节炎90 屈曲畸形10年随访手术成功率：5 年 73% 10年 51% 15年 39% 20年 30%失败因素：50岁 多间室病变 差 力线纠正不理想 骨愈合不良 长期随访结果等

12、：单髁膝关节置换术单髁膝关节置换术单髁膝关节置换术手术指征：单间室骨关节炎前后交叉韧带功能良好：屈曲90 屈曲畸形10 内翻10 外翻10 膝关节不稳定单髁膝关节置换术手术禁忌症：长期随访结果长期随访结果长期随访结果随访时间：10 15年例数：42 2326例失访率：0 （49/207）假体存留率：10年 70% 98% 15年 79% 94%长期随访结果随访时间：10 15年人工关节置换术严重“”最有效的治疗方法关节畸形 关节面完全破坏 功能丧失保守治疗无效 （暂时减轻症状）人工关节置换术严重“”最有效的治疗方法 关节置换术最早始于20世纪30年代 成熟的技术 全世界一百万例全髋手术/年 美国全膝置换术12万/年 关节置换术最早始于20世纪30年代人 工 关 节 许多人误认为去掉关节换假关节 去掉 关节表面病变的软骨及软骨下骨 增生发炎的滑膜组织 关节表面安上假体