糖尿病患者与手术

1、糖尿病诊断与治疗系列讲座之九 糖尿病患者与手术 第一军医大学南方内分泌科 薛耀明糖尿病人手术的预后 进行手术治疗的糖尿病患者有着几乎与非糖尿病患者相同的发病率和死亡率。对于糖尿病患者来说，术后的住院时间有可能要长些。但是在总体上，有着现代治疗和良好血糖控制的患者，在伤口愈合和感染发生率上，与那些在非糖尿病患者中所报道的情况是一样的。 手术所导致的代谢反应 在所有进行手术治疗的患者中，将诱发一系列复杂的激素与代谢变化。其中最主要的是： （1）抑制胰岛素分泌 （2）增加了“应激激素”的分泌，如皮质类固醇、胰高血糖素和肾上腺素 在总体上，有多大程度的手术创伤，将会引起多大程度的内分泌紊乱。在非糖尿病

2、人群中，这些变化很少引起临床上的显著变化。糖尿病患者对手术的代谢反应 在糖尿病患者中，手术导致的对内分泌和代谢的影响，在总体上将引起分解代谢的增加，加之以高血糖症和酮体的生成。在有胰岛素绝对或者相对不足的患者中，这些变化可能引起危险的血糖不稳定和酮症。手术前的空腹期间，有可能使代谢控制变得更为复杂。处 理 原 则 在糖尿病患者中，手术治疗的三条最重要的基本原则是： 安全性 简单性 准确性安 全 性 对于糖尿病患者手术中的安全性，最重要的是合理的血糖控制，并且确认患者对于手术和麻醉的适应性。术前，在糖尿病专家、麻醉师以及外科医师的会诊中，必须对患者所存在的特殊性和糖尿病并发症情况进行评价。安全性

3、同样意味着应当保持手术方案和手术程序的简单性和切合实际。简 单 性 简单性是基本的要求，一个简单、扼要的治疗方案应得到糖尿病医师、外科医师和麻醉师的同意。根据方案的内容，应当向全体参与手术的外科医师和麻醉师，详尽说明这一方案和手术病人的处理。准 确 性 应当推荐切合实际的血糖目标值。血糖值保持在611mmol/L之间，是比较客观的目标值。总体上，治疗方案不应当把代谢控制定在使血糖正常化上，因为在手术期间，发生低血糖症的危险会增高。有着较高血糖水平的、未进行控制的糖尿病患者，伴随有较高的发生细菌或霉菌感染的危险性。 在老年的糖尿病患者中，已经报道于术后可以发生高渗性非酮症性“昏迷”。 对进行手术

4、治疗的糖尿病患者进行监护的重要的方面是频繁的血糖监测。通常，这是床旁通过使用血糖监测仪来完成的。这些血糖监测仪可能出现失灵。从血糖监测仪中得到的检测结果，应当有规律地与临床化学实验室所测定的结果，进行比较，以确保其准确性。糖尿病患者手术的处理，由以下几点决定 患者的胰岛素储量手术损伤的程度需要空腹的时间在将要进行手术治疗的糖尿病患者中，对于外源性胰岛素替代治疗和碳水化合物补充的适应征是：1型糖尿病患者已使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者将要进行较大手术治疗的2型糖尿病患者目 标 在将要进行手术治疗的糖尿病患者中，医疗处理的目标是：确定对手术的适应性，预见可能发生的问题（危险因素的评估）减少发生低血

5、糖症的危险性避免代谢代偿失调（高血糖症、酮症、脱水和酸-碱紊乱）最佳的伤口愈合，以及通过足够的胰岛素治疗，形成对感染最佳的反应血 糖 控 制 应当开始胰岛素治疗，或者在如下需要进行手术治疗的糖尿病患者中，维持胰岛素治疗：1型糖尿病患者使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者需进行较大手术治疗的2型糖尿病患者血糖控制不良的2型糖尿病患者需要进行急诊手术的所有类型的糖尿病患者 1型糖尿病患者 正常的糖尿病治疗将持续下去，直到术前的那个晚上。如果患者因为某种原因于术前数天就已经住院治疗，则胰岛素治疗方案有可能被调整到一天多次注射方式，也就是，于每次餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。这一基础-餐前胰岛素的

6、治疗方案是非常灵活的，为适合手术前活动、饮食和精神压力的变化，这一治疗方式是最理想的。 在患者出现酮症酸中毒的指征、有明显的电解质紊乱、或者患者需要进行某些特殊的手术治疗如：开胸手术、肾移植或切除时，建议患者在术前1-3天或更多天住院接受治疗，并且遵循上面所述的指导方针。 2 型 糖 尿 病 以下患者宜采取与1型糖尿病患者一样的治疗措施：（1）使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者（2）需要较大进行手术治疗的、采用任何糖尿病治疗模式的2型糖尿病患者（3）血糖控制不良的2型糖尿病患者 这些糖尿病患者的代谢控制应于术前稳定数天，并于术前头天晚上给予最后一次胰岛素注射。对于如下的2型糖尿病患者建议继续口服降

7、糖治疗药物治疗： 将要进行较小手术治疗的、有良好代谢控制的2型糖尿病患者 在这些患者中，于术前那个晚上，应当给予最后一次口服降糖药物。如果空腹是手术制度的一部分，建议这些患者在手术当天，省去早晨的口服降糖药物以及早餐。 口服降糖药物的治疗应当随着术后第一次进餐而恢复。 在术前，双胍类降糖药物的治疗应当暂时停止，因为术后由于手术导致的肾功能不足，将有可能引发乳酸中毒。 在术前5天，长效的口服降糖药物，如：氯磺苯脲，应该被短效药物所替代，如：甲苯磺丁脲。这将降低了在空腹期间发生低血糖症的危险。手 术 日 应当制定出针对糖尿病患者的简单的治疗方案，此方案的主要内容是： 1.使用等渗的氯化钠或葡萄糖溶

8、液，进行胰岛素的静脉输入 2.使用葡萄糖溶液，进行钾的静脉输入 3.通过使用床旁的血糖监测仪，进行频繁的血糖监测4.血钾水平的频繁监测 普通采用如下的标准化的治疗方案：葡萄糖-钾-胰岛素（“GIK”）方案葡萄糖和胰岛素分别输入（“SIGI”）方案术 后 处 理 术后的特点是存在有相对的胰岛素抵抗，这是由于拮抗激素（如胰高血糖素）过多所造成的。因此，对血糖水平以及患者临床状态的严密观察、胰岛素剂量的调整是必须的。在术后期间，通常的观察（如水电解质状态，体温）对于糖尿病患者是非常重要的。 如果患者需要胃肠外营养或者口服营养物质供应，则需要有胰岛素剂量的具体计算。这些营养物质的供应有可能搅乱代谢控制

9、，因此需要有胰岛素剂量的调整。 当患者能够再次正常进食时，可以恢复通常的治疗。 急 诊 手 术 需要进行紧急手术而不是择期手术的糖尿病患者，必须从临床和生化方面得到完全地评估。有时，需要进行手术治疗的临床情况有可能导致代谢状态的失代偿。除非对于手术的需求是非常紧迫的，否则这一情况应当首先被矫正。通过使用合适的治疗方案，出现酮症酸中毒的糖尿病患者必须被立即停止治疗。如果有可能，手术治疗可以被推后，直到达到可接受的代谢状态。 在偶然情况下，预先未被诊断的糖尿病患者在住院治疗时，存在有严重腹痛的临床表现。此类患者经常存在有DKA。经过适当的对于代谢紊乱的治疗后，大多数的患者的腹痛将会消失，患者将不再需要腹部急诊手术治疗。在很少数病例中，此类患者存在有阑尾炎。在代谢状态得到矫正后，通过对糖尿病患者进行手术治疗时使用标准化的方案，代谢状态稳定的患者能够安全地进行阑尾切除术。 对于急诊手术