《2017版 中国2型糖尿病防治指南》变迁解读

1、2017版 中国2型糖尿病防治指南变迁解读PP-HI-CN-2625目录12017 CDS指南更新要点2指南更新对于胰岛素治疗的启示中国2型糖尿病防治指南的变迁坚持预防为主的方针重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治更注重中国人群中临床证据更符合临床指南要求中国指南中国证据中国实践2003年2007年2010年2013年2017年中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告2017版指南更新要点中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告2型糖尿病的代谢手术治疗糖尿病流行病学更新糖尿病

2、特殊情况更新2型糖尿病综合管理目标和高血糖治疗路径更新慢性并发症管理更新高血糖的药物治疗-胰岛素治疗路径010203040506老年糖尿病患者糖尿病与OSAHS综合管理目标高血糖治疗路径糖尿病肾病视网膜病变心血管疾病防治1.糖尿病流行病学更新采用2010年美国糖尿病学会(ADA)诊断标准横断面研究，全国抽样170287例Wang L,et al. JAMA. 2017Jun 27;317(24):2515-2523.中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告纳入最新中国人群证据成人糖尿病患病率10.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%女性：4.1% 男性：3.9%新诊

3、断糖尿病患病率：6.9%女性：6.1% 男性：7.7%年轻化40岁以下高达5.9%百分比（%）2. 2型糖尿病综合管理目标-高血压控制2013版血压目标140/80mmHg2017版血压目标130/80 mmHg (A)老年或伴严重冠心病的糖尿病患者,可采取相对宽松的降压目标值 (A)中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告2. 2型糖尿病高血糖治疗路径每日多次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素上述不同作用机制的两种药物二甲双胍+口服类注射类如血糖控制不达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗生活方式干预单药治疗二联治疗三联治疗胰岛素多次注射二甲双胍-糖苷酶抑制剂

4、/胰岛素促泌剂二甲双胍+胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂胰岛素（1-2次/d）/胰高血糖素样肽1受体激动剂二甲双胍+中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告2. 2型糖尿病高血糖治疗路径更新要点将以往的一线、二线、三线和四线药物治疗改为单药、二联、三联和胰岛素多次注射，强调达标、持续达标强调二甲双胍的地位，推荐不同作用机制的降糖药和二甲双胍联合治疗， 方案更灵活强调尽早起始胰岛素治疗，胰岛素的使用地位上升为二联药治疗药物二联治疗选择中分为口服类和注射类，以方便基层医生口服药类增加了SGLT2抑制剂；

5、注射类包括胰岛素和GLP-1受体激动剂推荐基础+餐时胰岛素方案与每日多次预混胰岛素方案之间转换治疗路径更新要点中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告3.胰岛素治疗路径更新-胰岛素短期强化治疗路径新诊断2型糖尿病患者，短期胰岛素强化时机： HbA1c9.0%改为9.0%2013年版或或新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射2017年版新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时

6、胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射或或中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告3.胰岛素治疗路径更新-常规治疗路径2013年版2017年版或或或较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c7.0%预混胰岛素每日12次注射(预混人胰岛素/预混胰岛素类似物)胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射(中效人胰岛素/长效胰岛素类似物)胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素类似物每日3次注射或口服降糖药治疗3个月后HbA1c7.0%预混人胰岛素或预混胰岛素类似物胰岛素起始治疗方案基础胰岛素 (

7、中效/长效胰岛素类似物)胰岛素多次注射方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射1.起始胰岛素治疗时机：”较大剂量多种口服药联合治疗”改为”口服药降糖治疗3个月后” HbA1c7.0%改为7.0%，推荐尽早起始2.胰岛素起始治疗的选择：预混和基础具有同等重要地位3.胰岛素多次注射方案中：推荐“基础+餐时胰岛素每日1-3次”与“预混胰岛素每日2-3次”之间转换中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告4.2型糖尿病的代谢手术治疗2013年版2017年版BMI32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病BMI 2832 kg

8、/m2且有2型糖尿病尤其存在其他心血管风险因素时，慎选BMI 25.028 kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血压中的两项可选适应症慎选适应症暂不推荐BMI32.5 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病27.5BMI32.5 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选25BMI30mg/g),或病理、尿液、血液或影像学检查异常控制高血压：降压药物首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物删除修改肾脏损伤定义,白蛋白尿(UACR30 mg/g),或病理、尿液、血液或影像学检查异常对伴高血压且UACR300mg/g或者eG

9、FR60 mlmin-1(1.73m2)-1的糖尿病患者，首选ACEI或者ARB类药物治疗（A）控制蛋白尿：微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB低蛋白饮食：肾功能正常者，每日蛋白摄入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.6-0.8g/kg对伴高血压且UACR 30-300mg/g的糖尿病话患者，推荐首选ACEI或者ARB类药物治疗（B）推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）CKD分期肾脏损害程度eGFR【mlmin-1(1.73m2)-1】1期 （G1 ）肾脏损伤a伴eGFR正常902期 （G2 ）肾脏损伤a伴eGFR轻度下降60-893a期（G3

10、a）eGFR轻中度下降45-593b期（G3b）eGFR中重度下降30-444期 （G4）eGFR重度下降15-295期 （G5）肾衰竭15或透析中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告5.慢性并发症管理更新:糖尿病视网膜病变 强调2型糖尿病患者在诊断后进行首次眼底筛查 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告5.2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治-调脂治疗 推荐

11、降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标（A) 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B） 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（B） 部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C基线值降低30%左右（A)明确糖尿病合并血脂异常的危险分层危险等级定义极高危有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史高危无ASCVD病史，年龄40岁或糖尿病病史大于10年合并一项ASCVD危险因素，

12、或伴有多向ASCVD危险因素者中危无ASCVD病史及相关危险因素，年龄40岁或糖尿病史小于10年依据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值危险等级LDL-C mmol/L非HDL-Cmmol/L极高危1.82.6高危2.63.4中危3.44.1中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告5.2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治-降压治疗2013年版2017年版目标 140/80mmHg部分年轻没有并发症的可将收缩压130mmHg140/90mmHg考虑启动药物治疗目标50岁的男性或60岁的女性50岁的男性和女性高危风险者的

13、年龄 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施 风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告6、糖尿病的特殊情况更新：老年糖尿病患者患者临床特点/健康状况评估合理的HbA1c(%)目标空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血压(mmHg)血脂健康 (合并较少慢性疾病，完整的认知和功能)较长的预期寿命7.5 5.07.25.08.3140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受复杂/中等程度的健康(多

14、种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍)中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高8.05.08.3 5.610.0140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受非常复杂/健康状况较差(需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍)有限预期寿命，治疗获益不确定8.55.610.06.111.1150/90评估使用他汀类药物的获益(二级预防为主) 2017年新增加以下内容：中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告6.糖尿病的特殊情况更新：糖尿病与OSAHS OSAHS的诊断标准在每

15、晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30 次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI) 5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动2013年版2017年版 口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停 平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI 气流降低超过正常气流强度的50% 以上伴动脉氧饱和度(SaO2)下降4% 以上定义为低通气 口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停 平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI气流降低正常气流强度的50% ，伴动脉氧饱和度(SaO2)下降3%气流降低正常气流强度的30%，SaO2下降4%中华医学会糖尿病学分会第二十一次

16、全国学术会议（CDS2017）口头报告目录12017 CDS指南更新要点2指南更新对于胰岛素治疗的启示对比三大研究发现，起始胰岛素治疗，尽早达标，获益明显1.Hanefeld M,et al. Diabetes Stoffw Herz 2012; 21: 91 97. 2.Hanefeld M.Diabetes Metab. 2014 Dec;40(6):391-9. 3.The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358 2560-72. 4.ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:254

17、5-59.EARLY研究1,2一种口服药失效，即起始胰岛素ADVANCE研究3ACCORD研究3基线病程8年，强化治疗基线HbA1c8.1%，病程10年，强化治疗血糖控制好，不良事件少未明显改善临床结局较高的心血管死亡从指南看胰岛素起始或口服降糖药治疗3个月后HbA1c7.0%预混人胰岛素或预混胰岛素类似物胰岛素起始治疗方案基础胰岛素 (中效/长效胰岛素类似物)胰岛素多次注射方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射胰岛素起始治疗更积极中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告使用预混胰岛素比单用基础胰岛素更有可能使H

18、bA1c 达标HbA1c 达标率(%)研究目标预混 BID甘精P-值PAIR-PI 1HbA1c 7.0% 30%12%.002PAIR-IN 2HbA1c 7.0%42%18%.001INITIATE 3HbA1c 7.0%66%40%.001Janka* 4HbA1c 7.0%39%50%.05961.Malone JK, et al. Diabet Med. 2005;22(4):374-381. 2. Malone JK, et al. Clin Ther. 2004;26(12):2034-2044. 3. Raskin P, et al. Diabetes Care. 2005;2

19、8(2):260-265. 4. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-259.*人胰岛素70/30 与 甘精胰岛素+ OAMs (磺脲类和二甲双胍)之间的比较优泌乐25与甘精胰岛素降低HbA1c疗效相当Buse JB,et al. Diabetes Care 2009;32(6):1007-13.* P0.01HbA1c (%)HbA1c (%)* P0.01;P0.001一项多国家(11 国)、多中心(242 个)、随机、平行、开放性研究。DURABLE研究比较了2型糖尿病患者在OADs治疗的基础上，加用每日2次优泌乐25(LM25)

20、或每日1次甘精胰岛素(GL；来得时)的疗效、安全性和对血糖控制效果的持久性。自基线至终点时HbA1c变化各随访点的HbA1c值优泌乐25维持达标的时间更持久*不同治疗组间差异p=0.050 Buse JB et al. Diabetes Care 2011;34:249-55自达标测试起至达标维持失败中位时间(月)*P3mmol/L(54mg/dL)餐后血糖升高程度？1mmol/L(18mg/dL)否当需要强化胰岛素治疗时，患者是否愿意采用基础-餐时胰岛素的治疗方案？是是每天有一餐或两餐有大量的碳水化合物摄入否是患者的生活方式是否有规律（如饮食模式、工作时间等）否起始胰岛素治疗时需要考虑的因素

21、Ted Wu, et al. Diabetes Ther. 2015. 273-287或口服降糖药治疗3个月后HbA1c7.0%预混人胰岛素或预混胰岛素类似物胰岛素起始治疗方案基础胰岛素 (中效/长效胰岛素类似物)胰岛素多次注射方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射从指南看胰岛素强化新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日13次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射或或中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告基础/餐时方案中

22、优泌乐持续改善HbA1c，显著减少餐后血糖波动1. Lalli C et al. Diabetes Care 1999; 22:468-477. 2. Anderson JH et al. Arch Internal Med 1997;157:1249-1255.常规人胰岛素R 优泌乐5.05.56.06.57.0024681012时间(月)HbA1c (%)*p0.05一项随机、开放性、平行组研究，纳入56例T1DM患者，接受赖脯胰岛素(n=28)或常规人胰岛素R(n=28)治疗1年，评估血糖控制情况104123*p0.001*012人胰岛素R优泌乐N=722例 T2DM血糖升高值 (mmo

23、l/L)餐后时间(h)一项随机、多国、多中心研究，纳入722例T2DM患者，赖脯胰岛素餐前立即注射，常规人胰岛素餐前30-45分钟注射，治疗6个月2泵中使用优泌乐不易发生沉淀物一项研究探讨了胰岛素类似物的内源性纤维化的时间；研究者使用磷酸盐缓冲盐水去除胰岛素类似物的稳定剂后在不同温度下（37C 和 45C）使用淀粉样蛋白染色、紫外光分析和电镜下等不同方式观察及测量胰岛素类似物纤维化形成沉淀物；平均时间(天)Woods RJ et al. J Diabetes Sci Technol 2012; 6(2):265-276.ThT: ThT 荧光检测Soluble insulin: 紫外光(412

24、nm)下检测可溶性胰岛素浓度Insoluble insulin: 不溶性胰岛素的重力分析 Turbidity (600nm): 使用96微孔板进行浊度测试胰岛素聚合的不溶性纤丝可对糖尿病患者造成并发症如 1)降低胰岛素的效力 2)堵塞胰岛素给药装置 3)可能增加免疫性问题研究结果发现门冬胰岛素形成沉淀物的时间比优泌乐早3.5倍PPT VS BBT均能使HbA1c达标Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25 *血糖控制不佳定义为 7.5%HbA1c12% 所有患者至少注射甘精胰岛素90天 (30 IU/天)024周6优泌乐 50 TID (n=187)随机化分组基础/优泌乐方案 (n=187)02461218-2甘精qd+OAMs血糖控制不佳的T2DM患者*(n=374) P=0.023基础+优泌乐 +OADs优泌乐50TID+OADs(n=374)观察时间：24周24周HbA1c均值（%）实验终点HbA1c水平024周6优泌乐 50-优泌乐 50-优泌乐 25 (n=202)随机化分组基础/优泌乐方案 (