小儿脑瘫的康复评定

1、脑瘫的康复马关磊 物理治疗师是指小儿从出生前至出生后1个月内，因各种原因所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢性运动障碍与姿势异常，同时经常伴有不同程度的智能障碍，癫痫，认知行为障碍，视、听觉障碍，语言、情感、心理等障碍。脑瘫的定义：出生前：感染、放射、化学药物的侵害以及遗传因素、过量饮酒、吸烟等 。围生期：早产、多胎、新生儿窒息、重度黄疸、前置胎盘、脐带脱垂、绕颈、羊水浑浊等。出生后：脑炎、脑膜炎、头部外伤、新生儿颅内出血、脑血管栓塞等。脑瘫的病因：一般指生后06个月或09个月间患儿的主要表现：、患儿易于激惹，持续哭闹或过分安静，哭声微弱，哺乳吞咽困难，易呕吐，体重增加不良。、肌张力低下

2、，自发运动减少。、身体发硬，姿势异常，动作不协调。、反应迟钝，不认人，不会哭。、大运动发育落后。、经常有惊厥发作。脑瘫的早期表现：、母孕期、围生期、新生儿期有高危因素的病史及特异症状。、具有发育神经学的症状：整体发育的延迟，特别是运动发育的延迟；原始反射的残存。、神经学症状：姿势的异常、肌张力的异常、肌力的异常、腱反射的异常、病理反射的出现等特异的神经学症状。 脑瘫的诊断：痉挛型手足徐动型共济失调型肌张力低下型混合型脑瘫的分型：评定的具体内容生长的评定 脑性瘫瘫儿童生长的评定可以通过问诊收集患儿的许多问题。 （1）问诊内容：主诉、就诊的动机（目的）；到目前为止就诊及治疗的经历；一般健康状况既往

3、史：如脑炎、脊髓炎、脑外伤、癫痫等；家族史：发育迟滞、神经肌肉疾病、遗传性疾病妊娠围生期的危险因素发育状况基本生活习惯养育环境（家庭、幼儿园环境条件）家属对障碍的理解，对康复治疗的希望。上述的围生期危险因素的问诊中，要详细了解是否多胎、异位胎、早产、新生儿假死、异常黄疸、呼吸暂停、痉挛、哺乳力不足等。 (2) 通过病史可收集到患儿的许多问题，分为如下4种：与一般健康相关的问题：食欲、生长延迟、痉挛、视听觉障碍、牙齿、预防接种、遗传等问题。发育上的问题：运动、精神、语言发育缓慢、行为异常等。骨科问题：脊柱变形、髋关节半脱位、X形腿、O形腿、足部畸形、先天性斜颈、肢体瘫痪等养育上的问题：疗育场所的

4、选择等。关于发育阶段水平检查18个月以内的孩子可参照Key months检查项目表进行。对容易发现异常的月龄，通过运动发育、反射（翻译）、精神发育三方面选择容易评定的项目。 2笑3转4抬5翻6抓7坐8爬9拉10扶11牵12站年龄俯卧坐站立手眼1月四肢屈曲，抬头一会. 拉坐时，头后坠 反射性踏步.眼追踪至中线手握拳.2月头中位线. 抬头.头开始跟随矫正 眼睛跟随超过中线. 伸展手臂开始看自己的手.3月持续抬头.肘部支撑膝部屈曲 头向前使劲.体重支持不稳定眼睛跟随 1800快速注视物体.两手松开. 4月头和胸部持续抬起拉坐时，很少头后坠站立 初时以足趾站立.可将手聚到胸前手指张开看手中的物体.6月

5、手臂伸展，从仰卧位翻到俯卧位头竖直，够取玩具 靠坐可支持大部分体重.跳跃用手够取和抓取物体8月用手和膝动作从俯卧位转为坐位，俯卧爬行.拉坐时能主动用力能支撑整个身体体重，扶栏杆伸手抓 手张开.摇动, 敲打, 换手.10月爬行. 扶着以双足站起.站立, 两手自由. 坐直: 1 minute站立, 拉着手.扶物移步指点 手指捏取. 12月爬行协调拉手行走穿衣合作一般检查 脑性瘫痪儿童的一般检查如同健康发育儿童一样在围绕身长、体重、头围、头盖、眼、耳、口腔、颈部、胸部、腹部、四肢和脊柱、皮肤等方面进行检查。神经系统发育的评定此项为小儿脑性瘫痪评定的重点项目。主要包括肌张力、姿势、反射（反应）、上肢功

6、能、言语发育等内容。（一）肌张力主要检查安静时的肌张力，可以通过大关节的屈伸度数，被动摆动肢体的状况以及被摸肌肉的软硬度来做大致的判定。另外，可采用Ashworth评定法做定量分析。（二）自发运动或行为的观察尽量使患儿处于自然放松的状态中，做如下观察1.自发运动的种类或部位、随意控制的程度2.活动和肌张力的左右差别3.有无不随意运动，有无影响因素，如激动兴奋4.各种姿势的特征5.残存的原始反射6.对声音和光刺激的反应7.与周围环境的关系8.有无多动和自闭症倾向（三）姿势发育的评定姿势发育又称粗大运动发育，主要指小儿整体性动作行为的发育。评定时可对照姿势发育的量表，对患儿做临床检查。各量表的制定

7、受到各国国情、民族习惯、环境因素等影响，因此，各年龄段的姿势发育表现略有差异。仅供参考使用。常用的评估量表有：Peabody运动发育量表（Peabody developmental motor scale，PDEMS）、脑瘫儿童粗大运动功能评估（gross motor function measure，GMFM）。常用的评定量表：粗大运动功能测试理表 ： gross motor measure，GMFM是对粗大运动进行量化评定的一种方法，由Russrll始创于1989年，共88项，2000年重新修订为66项。量表的作用： 跟踪观察患儿粗大运动功能的发育状况，分析不同类型、不同程度脑瘫患儿粗大运

8、动发育轨迹和结局。 判断各种干预和治疗方法对患儿粗大运动的影响以及疗效对比。 和其他评定指标相结合，分析有效促进患儿运动发育的因素和进行运动控制的研究。 可和其他量表进行平行的信度和效度分析。量表的组成及评分：量表由五个能区组成：卧位与翻身能区；坐位能区；爬和膝立位能区；立位能区；行走与跑跳能区。每项原始分为3分，四个等级： 0分；完全不能进行要求的动作； 1分：可完成动作的一部份（动作开始出现），完成动作的10%以下； 2分：部分完成动作，可完成动作的10%90%； 3分：可全部完成动作。（四）上肢及手的精细运动发育可参照下述规律进行评定。新生儿：抓握反射，无意识展开五指；3个月：随意性抓握

9、；4个月：能将手放在正中，注视手；5个月：能伸展手指和抓握；6个月：能将东西从一只手移到另一只手；910个月：拇指与其他手指对指；11个月：用示指触碰东西；14个月：用笔潦草地画写；15个月：投掷东西；18个月：能够叠起2块积木；24个月：能叠起4块积木；36个月：能叠起8块积木；4岁：能画圆圈；56岁：能画正方形。 年龄 姿势及动作 1个月 双手拇指可握在一起玩，东西 放入手中立即脱落2个月 无意识伸手抓东西23个月 短暂地抓握拨浪鼓、注视双手3个月 握住拨浪鼓4个月 用双手够东西儿童手应用能力的发育表 年龄 姿势及动作 56个月 扔或丢掉东西6个月 手握积木、视线投向目标7个月 半卧位抓握

10、物品、伸腕抓握8个月 物品从一手传递另一手、笨拙握剪刀 年龄 姿势及动作 9个月 将物品放入大容器中10-11个月 手眼并用12个月 精细捏抓、准确将物品放入小容器12-18个月 自发乱画18个月 叠起三块积木 年龄 姿势及动作 18月到3岁 手旋前握笔3岁 用三块积木模仿搭桥，用剪刀剪东西4岁 串小珠子 4-6岁 用三点支撑握笔（五）反射(及反应)运动发育的评定原始反射紧张性迷路反射非/对称颈紧张反射拥抱反射觅食反射握持反射咬合反射交叉伸展反应躯干内弯反射拥抱反射、自动反应、翻正反应、平衡反应、保护性伸展反应反射开始时间消失时间Babinski反射新生儿期18个月交叉性伸展反射新生儿期2个月

11、吸吮反射新生儿期4个月Moro反射新生儿期4-6个月抓握反射新生儿期4-5个月非对称性紧张性颈反射新生儿期6个月对称性紧张性颈反射新生儿期6个月紧张性迷路反射新生儿期4-6个月landau反射（抬躯反射）46个月2岁阳性支持反应新生儿期约48个月消退颈部翻正反应新生儿期56个月躯干翻正反应6个月4岁迷路翻正反应卧位35个月，坐立位67个月5岁视觉翻正反应俯卧位3个月，坐立位56个月5岁保护性伸展反应9个月迈步平衡反应（hopping）约918个月完成常用反射开始及消失时间脑性瘫痪患儿的各种反射活动的异常是分析和评定功能的重要线索或内容。原始性反射超越了消失的时间，多认为反射发育异常,但是要与兴

12、奋、哭泣条件下出现原始反射相鉴别。在56个月以后仍可见到原始反射，则可考虑上位运动神经元异常。原始反射消失以后可见到翻正反射，其成为运动发育的基础。但翻正反射仍未出现或延迟出现，提示脑部损伤的可能性。（六）言语发育的评定儿童语言发育迟缓的检查方法很多，如皮博迪图片词汇检查（PPVT），适用于2.5岁至成年人。韦氏学龄儿童智力检查修订版（WISC-R），适用于616岁儿童。韦氏学龄儿童前智力检查量表（WPPSI），适用于46.5岁儿童。CRRC版语言发育迟缓的检查法（S-S），该检测较全面，使用方便。特殊需要时可选择上述方法，进行详细评定，查找语言发育迟缓的原因（详见有关资料），一般3岁以下的脑

13、瘫患儿言语发育检查可对照表17-7进行。评价流程及要点：（一）、肌肉张力分型及强度 (1)基本张力：痉挛、强直、肌张力低下、动摇 （2）给予以下刺激时，基本的张力发生什么变化；各种速度的运动、会话、噪音、兴奋及其刺激总结2、异常姿势模式与异常运动模式（1）分析各肢位中的模式，即仰卧位、俯卧位、坐位、四点支持位（四爬位）、膝立位、立位、步行位时的模式。 (2)痉挛或手足徐动的程度（3）紧张性反射活动 (4) 非对称性（5）紧张性反射活动如何阻碍患儿的能力（6）观察联合反应3、基本的自律反应（1）头的控制（矫正反应），即于仰卧位、俯卧位、坐位时头的控制。 (2)平衡反应（倾斜反应）（3）上肢的保护

14、伸展反应4、发育阶段（1）确切了解以患儿年龄与精神活动为基础的发育现象，决定在运动发育上应主要填补的空白 (2)患儿的运动模式是否以原始的运动模式为主，有否病态的异常活动或是为单纯的发育落后。5、挛缩与变形（1）已经出现的挛缩与变形 (2)挛缩与形变的起因，是何种运动模式的持续存在所致（3）目前是否仍处于引起挛缩与变形的异常运动与姿势模式 (4) 通过减少过紧张可否阻止挛缩与变形的进展（5）对尚未出现挛缩与变形的患儿如何预防(二)、评估后确定的问题1.脑瘫的分型、瘫痪部位2.导致患儿致病的可能病因3.合并障碍有无及存在类型4.患目前存在的主要问题点，并分析问题的原因5.目前在治疗中首先需要解决

15、的问题。(三)、设定治疗目标1.短期目标：短期内可量化的目标2.长期目标：最终目标，基于对患儿预后的判断（四）、制定具体的治疗方案 制定时需清楚应促通的要素和需要抑制的要素，通过某一关键点的控制来进行手法操作（物理治疗方法）。此外，尚需要作业疗法、言语疗法、感觉统合等方面的治疗方案。脑瘫的预后判断一、步行能力与时期的预测1.步行的可能性与原始反射、姿势反射的关系Bleck利用7种反射（ATNR、STNR、Moro反射、颈矫正反应、阳性支持反应、跨步矫正反应和保护伸展反应）进行步行可能性研究，结论为：若小儿12个月以后仍然没有出现保护伸展反应，而仍然残存ATNR、Moro反射、颈矫正反应,则今后

16、步行的可能性很小。2.步行预后与粗大运动发育的关系Campos da pas等对脑瘫患儿的步行预后与粗大运动发育的关系进行了调查，结果是：在生后9个内若在俯卧位已经能控制头（抬头），将来100%可能步行；若20个月仍不能在俯卧位下控制头部，将来100%不能步行。若患儿24个月之前已发育到不需要扶持的坐位水平，将来100%可步行；若36个月前仍不能，多数不能步行。若患儿30个月之前已发育到对称性的、交替性四点爬的水平，将来100%可步行；若60个月后才能能，将来不能步行。儿童康复的流程脑瘫康复的主要方法：神经发育疗法。其中包括：反射性抑制关键点的控制促通自律姿势反应刺激本体感受器和体表感受器治疗

17、时按照发育顺序促进患儿姿势及运动。一、头部控制的治疗促通头部抗重力伸展目的：诱发头部与躯干间的直线关系，使头部能在中立位上正常地屈曲与伸展。操作方法： （1）床上坐位的手法患儿取床上坐位，操作时缓慢地向后倾倒患儿身体，使其重心从基底面上向后移动，这样可以诱导患儿的头部向竖直方向的调节；同样使患儿向前倾斜。 （2）圆滚上坐位的手法方法：患儿骑跨在圆滚上，将圆滚前方一端垫高，治疗师同样坐于其后方支持患儿两上肢，然后将患儿的两肩关节外旋同时上举，同时治疗师用自己腹部顶住患儿的背部，使其脊柱伸展。（3）治疗师膝上俯卧位的手法方法：治疗师坐于床上，两下肢伸展，让患儿松弛地俯卧在其双腿上，治疗师固定患儿肩

18、、上臂等然后左右活动自己身体，使患儿身体随之向前、后移动。（5）球上俯卧位的促通手法患儿俯卧于大球上，从俯卧变成肘支持的俯卧位，之后两上肢交替拿向前方进行支撑，将球向前方移动，患儿随之向前移动，利用促通头部的矫正反应来诱发抬头运动。（6）球上坐位方法：坐于球上，治疗师扶住患儿腰部，将球向前滚动，随着球向前身体向前倾，于是促通了头的伸展二、促通坐位的控制能力方法：使患儿从侧坐开始活动，治疗师用自己的膝立位上的两下肢支持患儿臀部，两手支持患儿肩部，诱发患儿身体向前，臀部抬起，从侧坐位向四爬位方向伸出上肢，形成四爬位，然后再从四爬位转换为侧坐位。适用于有一定臀的控制能力而上肢功能欠佳者方法：治疗师跪坐患儿前方，两手扶住患儿双肩，引导患儿自己抬起臀部，扭转躯干，向前方伸出两上肢并支持体重形成四爬位。在上肢伸向前方时，一定要使体重确实出现移动，负荷于四肢。三、促通翻身运动的治疗手