XX市医疗救助工作实施细则

1、 XX市医疗救助工作实施细则 为充分发挥医疗保障制度整体优势，全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障制度的统筹衔接，大力提升贫困人口医疗保障救助水平，解决因病致贫返贫问题，根据XX市医疗保障局、XX市民政局关于进一步做好医疗救助工作的通知（承医保字2019104号）文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。第一章 医疗救助对象的认定和管理第一条 医疗救助对象的范围1.城乡居民：具有XX户籍的农村建档立卡贫困人口，特困供养人员，孤儿，最低生活保障家庭人员，低收入家庭的重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的重病患者，市政府规定的其他特殊困难

2、人群等贫困群体（以下简称医疗救助对象）。2.城镇职工：在XX市域内参加城镇职工医疗保险，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担（因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过家庭前12月（或上年度家庭）总收入50%以上）的城镇职工。3.儿童血液病和儿童恶性肿瘤患者：统筹区内患有再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、嗜血细胞综合征、淋巴瘤、神经性母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等10 种儿童血液病、恶性肿瘤的参保儿童。第二条 医疗救助对象的认定1.扶贫部门：负责认定农村建档立卡贫困人口。2.民政部门：负责认定特困供养人员，最低生活保障家庭成员，孤儿；低收入

3、家庭中的重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭的父母（由卫健部门XX民政部门认定）。3.医保部门：负责认定城乡居民和在XX市域内参加城镇职工医疗保险的城镇职工，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，主要是发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者，具体标准为因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过家庭前12个月（或上年度家庭）总收入50%以上。家庭总收入：以市统计局公布的上年度全市城乡居民人均可以支配收入或全口径在职社会平均工资为准。第三条 医疗救助对象的管理医疗救助对象资格实行动态管理。新增人员于认定的次月起享受待遇，减少人员于次月起

4、取消待遇，具有双重或者多重属性的医疗保障救助对象，按就高原则享受医疗救助政策，不重复享受。第四条 医疗救助对象认定信息的传递和共享扶贫、民政、卫健、医保部门按相关规定开展医疗救助对象的认定工作，并将新增和减少人员名单上传至医疗保障救助信息管理系统，完成数据信息标识工作。通过系统实现即时传递和信息共享。第二章 医疗救助标准第五条 参保资助标准农村建档立卡贫困人口、特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政部门给予全额资助，其他医疗保障救助对象参保个人缴费部分财政部门按个人缴费不低于60%的标准给予资助。根据年底前市级民政、扶贫、卫健等部门提供的人员信息给予集中资助。对按规定纳入个人参

5、保缴费资助 60%的人员，可由其先行全额缴纳参保费用，再将资助资金支付本人，确保人费对应、足额缴纳、及时参保。第六条 医疗救助对象待遇标准（一）城乡居民医疗保障救助对象待遇标准1.脱贫攻坚期内，按照国家、省、市扶贫相关政策规定，医疗保障救助对象继续执行XX省人民政府办公厅关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）（冀政办字2016131号）和XX市人民政府办公室关于印发XX市提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题工作实施细则的通知（承市政办2016279号）文件规定的医疗保障救助相关政策，孤儿按照（XX市政办字2016279号）规定的特困供养人员的医疗救助

6、政策执行。2.对符合条件的特殊困难儿童和家庭及时给予保障救助，重点解决10种发病率高的儿童血液病和儿童恶性肿瘤救助问题。原则上报销比例在医疗救助基础上提高5个百分点。提高全社会对儿童血液病、恶性肿瘤的关注度，进一步鼓励和引导慈善力量参与相关病种的医疗救治及生活救助。（二）城镇职工待遇标准1.门诊救助。医疗支出困难对象在定点医疗机构发生的门诊特殊病费用，经基本医保、补充保险、公务员（职工）医疗补助、商业保险补偿及社会互助帮扶后，年度政策范围内合规自付费用仍超过20000（含20000元）元以上的，给予2000元/人/年一次性救助。2.住院救助。医疗支出困难对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本

7、医保、补充保险、公务员（职工）医疗补助、商业保险补偿及社会互助帮扶后，年度政策范围内合规自付费用仍超过20000元（含20000元）部分，超出部分救助比例为60%，年度累计最高救助3万元。3.重大疾病救助。医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医疗保险、补充保险、公务员（职工）医疗补助、商业保险补偿、社会互助帮扶后，合规自付费用达到70000元的纳入重大疾病救助，超过20000元以上部分按70%比例进行救助，年度最高救助限额8万元。特别困难的重大疾病患者，市医保部门采取一事一议方式，通过集体研究确定。 4.综合救助。参保患者既符合门诊救助条件、又符合住院条件、还符合重大疾病救助条件的

8、，年度发生的医疗费用可合并计算，按单项最高额度实施救助，不叠加享受相关医疗救助待遇。第三章救助资金的管理和使用第七条 资金筹集医疗保障部门要根据医疗救助对象数量、患病率、救助标准结合医药费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助基金需求。除国家、省、市安排的资金外，医保部门要足额筹集医疗救助资金，并列入财政预算。原民政部门管理期间累计结存的医疗救助资金随职能划转，一并划入医疗保障部门。第八条 资金管理严格医疗救助资金管理，专款专用，依法依规做好资金筹集、核拨、支付工作。省级财政补助资金和市级财政配套资金优先解决医疗保障救助对象待遇问题，其结余部分可用

9、于解决城镇职工、患重大疾病的儿童待遇问题。结余资金应及时结转下年使用，争取历年滚存结余资金控制在当年度下达资金总量的 15%以内。当期资金发放超过年度预算时，可从历年滚存结余资金中列支，并视历年滚存结余情况，适当调整医疗救助待遇政策。同时，依据XX省社会救助实施办法第六十二条、第六十三条、第六十四条规定，落实法律责任。第九条 资金发放坚持“量入为出、年度平衡”的原则，严格资金支出使用。资金使用经审核后向财政部门提出资金申请，财政部门复核确认后，通过医疗救助资金账户支付到定点医药机构或医疗救助对象。第十条 定点管理 医疗救助实行医疗机构定点管理。定点医疗机构由医疗保障部门在基本医疗保险定点医院中

10、择优确定，签订协议，动态管理。第四章 医疗费用结算第十一条 费用结算支付方式1.“一站式”支付。医疗保障救助对象在定点医疗机构住院，继续实行“基本医保大病保险 医疗救助”的“一站式”直接结算。医疗救助资金由定点医疗机构先行垫付，救助对象只支付个人自付部分，各定点医疗机构垫付的医疗救助资金与基本医疗保险医疗费用一并结算。2.手工支付。医疗保障救助对象未在定点医疗机构办理即时结算的，经办机构实行手工结算。对医疗支出困难的职工及患重大疾病的儿童，在实现系统结算前，实行手工结算，原则上按年度进行救助，下年第一季度受理上一年度医疗救助申请。第十二条 自付费用范围与核定本实施细则所述的自付费用均为医疗保险

11、政策范围内合规医疗费用中的自付部分，自付费用由医保部门核定（城乡居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险所规定不予支付部分，不纳入医疗救助范围）。第五章 申请审批程序第十三条 申请 符合条件的医疗支出困难对象、患重大疾病的儿童应向户籍所在地村委会（社区）、所在单位提出书面申请，如实填写XX市医疗保障救助对象申请表，并如实提供所需材料。1.本人身份证、户口薄原件（全部成员）及复印件；2.社会保障卡原件及复印件；3.医疗费用结算凭证原件或定点医疗机构出具的原始发票；4.市医保部门规定的其他材料。第十四条 受理1.村委会（社区）、职工所在单位负责对申请人提供的医疗救助材料受理并进行初步审查，严格审查提供救

12、助材料的真伪和家庭人口、收支、财产状况等。2.村委会（社区）、职工所在单位对初审通过的，在申请表上签字盖章，出具审核意见并在申请人户籍所在地（村、社区）、职工在所在单位进行公示，公示时间不少于7日；公示无异议的或有异议经查不属实的，由村委会（社区）报乡镇人民政府。第十五条 审核1.乡镇人民政府、街道办事处、职工所在单位对救助材料逐一核对，认真审核。审核通过的救助材料，经乡镇人民政府、街道办、职工所在单位领导同意并签字盖章，报送医保局审批。2.乡镇政府、街道办、职工所在单位对不符合救助对象要求的及时将救助材料退回村委会（社区）进行重新审查或退回申请人，并做好政策解释。第十六条 审批市医疗保障局根

13、据申请材料，由行政、经办机构或经授权的商业保险机构，对医疗救助申请对象的家庭状况和患病情况按30%比例抽查，对重特大疾病救助申请对象100%核查，符合条件的，落实医疗救助待遇;不符合条件的，将材料退回，并委托乡镇、单位、村委会（社区）书面告知申请人并说明情况。在认定困难、难以界定时，依据XX省社会救助实施办法第五十七条规定，由医疗保障部门向有关单位和金融机构发函，核对其家庭收入情况和财产状况。允许市医保部门通过政府购买服务方式委托社会第三方开展认定工作。第六章 部门职责第十七条 市医疗保障局承担医疗救助综合管理职能，牵头落实医疗救助政策，细化工作方法，抓好落实。主动加强同民政、扶贫、卫健部门的

14、协调配合，指导各乡镇人民政府做好本部门负责认定救助对象的指导工作，做好医疗救助政策的宣传、数据衔接、待遇落实等工作，公开设立咨询、监督电话。第十八条 市卫健局要规范医疗机构医疗行为，控制医疗机构不合理支出，健全完善疾病应急救治制度，配合医保部门做好医疗救助工作。第十九条 市民政局、扶贫办在做好本部门救助对象认定工作的同时，要主动做好数据信息反馈工作，配合医保部门做好医疗救助工作。第二十条 市人力资源和社会保障局、住房公积金管理服务中心、市场监督管理局、行政审批局、税务局、住房和城乡建设局、公安局、民政局、自然资源局、金融办和银监分局等部门配合市医保、民政、扶贫、卫健部门提供下列与认定救助对象有

15、关的信息：1.就业、缴纳社会保险费和领取社会保险金的情况；2.住房公积金缴纳和使用的情况；3.企业和个体工商户注册登记、生产经营情况；4.个人和个体工商户一级企业的纳税情况；5.房产拥有、房产交易和房屋出租的情况；6.车辆拥有的情况; 7.享受有关社会救助、优待抚恤的情况；8.银行存款情况；9.根据工作实际应提供的其他情况；以上所需提供情况，均以部门发函形式进行查询和反馈（各部门需在三个工作日内提供）。第二十一条 市财政局负责足额落实救助所需资金，及时拨付到位。第二十二条 市审计局要加强对医疗救助资金的审计。第二十三条 市总工会负责提供城镇职工工会救助情况，与医疗保障局共同做好职工救助对象认定工作。第二十四条 各乡镇人民政府、单位负责救助对象的受理、公示、审核，配合相关部门做好救助对象认定等工作。第七章 保障措施第二十五条 加强组织领导。医疗救助是医疗保障体系的重要组成部分，做好医疗救助工作，是落实保障困难群众公平享有基本医疗权益的重要举措。医疗保障、民政、扶贫、卫健、财政部门要站在全