PDCA项目降低导管滑脱发生率培训课件

1、P-问题背景 2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事件有7例，占导管操作事件的2.8%。而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，严重影响危急患者生命导致死亡。P-问题背景 2017年1-5月我科不良事件上报的导管P-现状把握月份住院患者人数留置气管插管例数留置胃管例数留置尿管例数留置深V管例数留置胸管例数管道总例数脱出例数脱出率1月131113131350气管插管1例2%2月171117171762胃管1例1.6%3月121012121246尿管1例深静脉1例4.3%4月11711111140尿管脱出1例2.5%5月1671616

2、16156深静脉1例胸管1例3.6%共计69466969691254 72.8%P-现状把握月份住院患者人数留置气管插管例数留置胃管例数留置P-目标值设定目标值=现况值-现况值改善重点小组能力 =2.8%-2.8%90%70% =1.0%P-目标值设定目标值=现况值-现况值改善重点小组能力P-项目小组 组员职称职务主管护师组长主治医师副组长护师组员护师组员护士组员护士组员护士组员P-项目小组组员职称职务主管护师组长主治医师副组长护师组员护导管滑脱发生率高P-原因分析 料人法测患者护士医生意识障碍知识缺乏不合作病情导致腹腔压力大沟通不足宣教不到位评估不到位，管路滑脱预见性差固定方法欠妥敷料固定效

3、果差胶布不粘人力不足换药不及时管路护理知识缺乏缺少导管风险管理制度培训宣教内容笼统缺少个性化风险评估导管质量差难忍受，自行拔管巡视不到位未检查预防措施执行情况导管数量多导管滑脱发生率高P-原因分析 料人法测患者护士医生意识障碍知P-要因选定编号原因评分备注1固定方法欠妥462评估不到位，对管路滑脱预见性差463沟通不足，宣教不到位404缺少个性化风险评估385不耐受，自行拔管356宣教内容笼统237巡视不到位208未检查预防措施执行情况189管路护理知识缺乏1710导管数量多1211换药不及时1212缺少导管风险管理制度培训10共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分

4、数最高之前6位为要因。P-要因选定编号原因评分备注1固定方法欠妥462评估不到位P-真因分析真因频次累计频率不耐受，自行拔管 724.14%评估不到位，对管路滑脱预见性差644.83%导管放置固定不妥当562.07%宣教笼统579.31%镇静效果不佳389.66%护士责任心不强296.55%护理操作不当1100%合计29P-真因分析真因频次累计频率不耐受，自行拔管 724.14%P-指标计划设定表监测类别：优先级指标 部门/科室指标监控指标类别项目单位负责人/职务/职称监控时间 临床领域 管理领域重症医学科吁荣/科护士长/主管护师2017.6-2017.10指标名称：非计划拔管发生率定义: 是

5、指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率（定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆管、鼻肠管）分子：留置导管导管滑脱例数分母：留置导管总例数指标选择理由：1、导管脱出属于护理异常事件，1-5月出例数多（7例），占导管操作事件的2.8%；2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济负担。3、提高患者满意度。4、减少院内感染的机率指标类型结构 过程 结果过程和结果资料收集方法： 回顾性分析 并行因素分析指标收集频率： 每天 每周每月其他资料报告时间：每月月底资料来源：日常监测、每月统计目标值和/或阈值： 1.0%样本量： 100%监测领域：所有

6、留置导管患者数据分析：呈现时间：年季月 图表形式：统计表直方图趋势图其他 资料汇总呈现：全院 资料可往下展开：全院科别：重症医学科信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统检查工具文件名称：导管滑脱发生率检查表质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告P-指标计划设定表监测类别：优先级指标 部门/科室指标监P-行动计划 真因 对策负责人 开始 时间 完成 时间不耐受，自行拔管在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管，减轻患者的不适感2017.62017.10评估不到位，对管路滑脱预见性差制定导管滑脱

7、风险护理评估表.doc，并培训2017.62017.10导管放置固定不妥当1、更换固定 敷料.JPG2、改良导管 固定方式.JPG2017.62017.10宣教笼统制定标准宣教流程医护均予以宣教2017.62017.10P-行动计划 真因 对策负责人 开始 完成在满足D-实施 导管滑脱风险护理评估表 此处可把表拍照上来D-实施 导管滑脱风险护理评估表 此处可把表拍照上来D-实施 更换固定敷料灯片D-实施 更换固定敷料灯片D-实施 更换固定敷料D-实施 更换固定敷料D-实施 改善导管固定方式12345准备一方一长胶布长胶布包绕引流管方胶布粘于患者皮肤或敷料上4.再把引流管粘贴于方胶布上5.注明引

8、流管的种类和日期D-实施 改善导管固定方式12345准备一方一长胶布长胶D-实施 防导管滑脱措施1.梳理通畅，合理放置 2.妥善固定，防止脱落 3.明确标识，严防差错 4.严密观察，及时处理D-实施 防导管滑脱措施1.梳理通畅，合理放置C-实施效果 月份住院患者人数留置气管插管例数留置胃管例数留置尿管例数留置深V管例数留置胸管例数管道总例数脱出例数脱出率6月126121212427月12712121243尿管1例2.3%8月1610141516559月910991139气管插管1例2.6%10月9789933共计5840555760212 20.9%C-实施效果 月份住院患者人数留置气管插管例数留置胃管例数留C-实施效果 C-实施效果 A-持续改进 降低导管滑脱发