下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防课件

1、下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防病例介绍 李，男岁，年前出现双下肢间歇性跛行。步行约米后出现双侧下肢及臀部酸痛、无力，休息后症状消失，伴有双足的发凉和麻木。症状逐渐加重，年前跛行距离缩短至不足米。曾在当地长期按腰间盘突出治疗无效，近半年来右足出现持续性疼痛，夜间重，右足拇趾干性坏疽。病例介绍 李，男岁，年前出现双下肢间歇性跛行。步行约既往史：高血压病史年 冠心病病史年腔隙性脑梗塞年无糖尿病病史专科检查：双足皮色苍白，皮温冰冷，末梢毛细血管充盈缓慢，右足拇趾坏疽。双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉无动脉搏动。病例介绍既往史：病例介绍何谓动脉硬化闭塞症动脉硬

2、化闭塞症（ , ）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。何谓动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症（ , ）是指动脉壁因粥动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛, 急性冠脉综合征; , 一过性脑缺血发作动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪危险因素家族史年龄（男性岁，女性岁）吸烟肥胖运动少生活不规律过度紧张（工作、生活压力大）饮食不健康危险因素家族史下肢动脉硬化闭塞症有

3、何表现症状临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。体征体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。下肢动脉硬化闭塞症有何表现症状何谓歇性跛行行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻

4、后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。 间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。 何谓歇性跛行行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别 缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别 下肢动脉硬化闭塞症的物理检查 彩超 下肢动脉硬化闭塞症的物理检查 超声血流检查是被越来越多的被血管外科同道认可的一种手术前后常用的检查方法超声血流检查是被越来越多的被血管外科同道认可的一种手术前后常血管超声检查有突出的优势、了解血管腔及管壁的形态、测量血流速度、便捷且无损伤血管超声检查有突出的优势动脉功能检测方法 脉搏波传

5、导速度（） 增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后,正常人一般。 反射波增强指数（） 能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况。 动脉壁的可扩张性和顺应性动脉功能检测方法 脉搏波传导速度（） 动脉结构检测方法 动脉壁内中膜厚度（），粥样斑块形成情况和冠状动脉钙化积分 颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以预测事件再发。颈总动脉为内中膜增厚，颈动脉是预测心脑血管病事件的独立预测因子。动脉结构检测方法 动脉壁内中膜厚度（），粥样斑块形成情

6、况和冠动脉结构检测方法踝肱指数（） 是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，可以判断下肢动脉的阻塞程度。为正常， 时血流轻到中度减少， 时表明血流严重减少。有助于预测肢体存活，伤口愈合和心血管事件。动脉结构检测方法踝肱指数（）检查正在挑战传统动脉造影检查正在挑战传统动脉造影下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为和 应注意：某些部位（髂动脉等）可过高显示狭窄程度，狭窄诊断的敏感性和特异性为、，髂动脉和小腿动脉特异性仅有和磁共振血流成像得到越来越多的应用下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为和 应注意：某些部 检查 检查 是金标准吗？ 投照角度不同，病变部位可能被忽略穿刺或造影剂可能加重肢体缺血 是金

7、标准吗？ 投照角度不同，病变下肢动脉硬化闭塞症的自然病程 可自发改善 保持不变 加重近年的研究显示间歇性跛行患者 . , 下肢动脉硬化闭塞症的自然病程 可自发改善近年的研究心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致死性病变爱丁堡研究表明：踝肱比可作为判定预后标志 、正常踝肱比患者年心脑血管事件整体发生 率为、高踝肱比患者发生率为 、低踝肱比患者发生率为心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致死性病变爱丁堡研究表明： 下肢缺血治疗方案、消除心血管危险因素（降脂、降糖、 戒烟等）、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、药物治疗（中西医结合治疗）、手术及介入治疗、探索生物 治疗的新方法 下肢缺血治疗方案、消除心血管危险因

8、素（降脂药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段 非手术治疗包括一般治疗和特殊药物治疗两部分。 是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补充。药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段 非手术治疗包括一般治要重视血管疾病的药物治疗要重视血管疾病的药物治疗一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗； 严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键； 注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死； 患肢运动法和高压氧治疗； 肥胖、缺氧、维生素 缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好

9、发因素 戒烟；控制高血 特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。 特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗.抗凝、祛聚治疗肠溶阿斯匹林， 次日。潘生丁日华法令对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期复查。肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每小时一次;静脉注射，,体重每小时一次,需监测。低分子肝素(速避凝), 皮下注射 次日。低分子右旋糖酐 毫升分子量万）,每日一次。

10、西洛他唑()是()羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和(国内商品名培达)扩张周围血管的双重作用,西洛他唑片日, 片次次天,疗程为周。抵克力得()，即盐酸噻氯匹啶 次日。噻氯匹啶具有较强的抗血小板作用.波立维(氯比格雷) 手术和介入治疗前后 片天.抗凝、祛聚治疗克 赛 （低分子肝素钙）皮下注射，次日，天为 疗程，可连续或间断应用个疗程，同时辅以胰激肽释放酶()等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。西洛他唑 (国内商品名培达)能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感

11、等缺血症状。安步乐克 () 羟色胺( )受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。克 赛 （低分子肝素钙）皮下注射，次日，天为 疗程，可连续或诺保思泰注射液治疗慢性动脉闭塞症 临床试验显示具有抑制纤维蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收缩的作用。 在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢的疼痛等症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观症状得到改善。 每次用药一支（含阿加曲班)，用葡萄糖注射液或生理盐水（）注射液稀释，日次，次次小时静脉滴注，周一疗程。诺保思泰注射液治疗慢性动脉闭塞症 临床试验经验用药.大剂量精制蝮蛇抗栓酶号()冲击治疗 据郝文

12、学证明有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩张小血管，促进侧枝循环的建立，改善微循环，同时有神经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡愈合，故可减轻静息痛。另外对形成时间较长的血栓溶栓作用优于尿激酶。据此原理，我们用大剂量的 溶解小动静脉内较陈旧的血栓，治疗那些慢性肢体缺血和取栓术后，并用抗凝药物预防肢体动脉血栓形成疗效不满意，仍有静息痛、溃疡和濒临坏疽有可能截肢的患者。治疗方案: 加入低右 内静脉点滴每日 一次，周为一疗程。 蕲蛇酶 单位静脉点滴每日 一次经验用药.大剂量精制蝮蛇抗栓酶号()冲击治疗血管扩张作用抗血小板作用内皮机能改善作用动脉硬化进展血管内皮异常糖尿病、高血压、高脂血症、吸

13、烟血流、代谢下降血栓准备状态血管平滑肌细胞增殖抑制作用西洛他唑的多方面的作用（ )血管扩张作用抗血小板作用内皮机能改善作用动脉硬化进展血管内皮 .西洛他唑(国内商品名培达) 此药物能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。我科曾对西洛他唑和其同类药物应用双盲法进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察，研究表明西洛他唑一天次(次)投药即可获得较满意的临床效果。未发现严重毒副作用。 .西洛他唑(国内商品名培达)Number 1, Part 2:S93VASCULAR Management of Periph

14、eral Arterial Disease(PAD)TransAtlantic Inter-Society Consensus( TASC)TASCSURGERYJ O U R N A L O FSUPPLEMENT TOVOLUME 31NUMBER 1PART 2JANUARY2000MosbySection A: IntroductionSection B:Intermittent ClaudicationSection C: Acute Limb IschemiaSection D: Critical Limb IschemiaDevelopedby theTASC Working G

15、roup 欧洲美洲的血管外科、血管内科、心内科、 放射科領域相关的个学会共同推出的对 （下肢动脉疾病）进行全身性的診断 治疗的联合文本。 其中，培达作为间歇性跛行的一种治疗药 物在文件中被列举，并加以单独介绍。欧洲美洲的下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗方针个学会 （美国心脏病学会） （加拿大血管外科学会） （欧洲心臓血管介入学会） （欧洲心臓病学会） （欧洲血管外科学会） （法国血管外科学会） （法国血管病理学会） （德国血管外科学会） （德国脈管学会） （国際心血管外科学会） （国際脈管学会） （心血管介入学会） （血管内科生物学学会） （血管外科学会）Number 1, Part 2:S93V

16、ASCULAR 安步乐克 () 羟色胺( )受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。 安步乐克 () 羟色胺( )受体阻滞剂具有降低血小板聚集. 对慢性下肢动脉闭塞症患者有较好的疗效,总有效率达安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果实验结论：. 对慢性下肢动脉闭塞症患者有较好的疗效,总有效率达安步乐克. 对慢性下肢动脉闭塞症患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在以上，对溃疡也有较好的效果。 安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果实验结论：. 对慢性下肢动脉闭塞症患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在以上 .克赛皮下注射治

17、疗 克赛是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期长，是普通肝素的 倍，因此次日即可；其不与血浆蛋白结合，故可根据公斤体重固定给药，不需进行凝血指标的监测，即可取得满意而安全的疗效。在实验室中其还具有纤溶作用。我科应用克赛皮下注射，次日，天为 疗程，可连续或间断应用个疗程，同时辅以胰激肽释放酶()等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。 .克赛皮下注射治疗手术治疗严重的间歇性跛行影响生活和工作间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望缺血性静息痛，肢断的溃疡和坏疽手术治疗严重的间歇性跛行影响生活和工作主髂动脉闭塞治疗方法手术治疗解剖途径： 腹主动脉髂（股）动脉人工血管移植术解剖外途径： 腋动

18、脉股动脉人工血管移植术 股动脉股动脉人工血管移植术介入治疗主髂动脉闭塞治疗方法手术治疗主髂动脉闭塞的高危患者首选解剖外途径治疗主髂动脉闭塞的高危患者首选解剖外途径治疗判断、选择解剖外途径术式的基本依据）患者年龄大于岁；）主髂动脉有严重钙化；）有心绞痛史或心肌梗塞病史，心功能差；）近期有脑梗塞或脑出血发作史；）伴有不易控制的高血压、糖尿病；）伴有呼吸系统疾病；）伴有肝肾功能障碍及其相应疾病；判断、选择解剖外途径术式的基本依据）患者年龄大于岁；并发症严重出血，需要再次手术的患者约占，这通常是因关闭伤口时止血不彻底，血管吻合不细致，术毕时没有中和体内的肝素、血液丧失和体液替代所致的稀释性凝血障碍等所

19、引起。急性主股动脉移植物闭塞的发生率约占，多见于股动脉的吻合口，主要是操作不当的原因，偶然是后腹膜隧道内的移植物扭曲所致。远期并发症有移植物闭塞、假性动脉瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主动脉肠瘘等 并发症严重出血，需要再次手术的患者约占，这通常是因关闭伤口时 股动脉病变的手术治疗 股动脉病变的手术治疗主要治疗方法股腘动脉（膝上）人工血管股腘动脉（膝下）自体大隐静脉转流术 动脉内膜剥脱补片扩大成形 扩张加支架及旁路移植主要治疗方法股腘动脉（膝上）人工血管股腘动脉人工血管转流术间歇性跛行严重妨碍患者日常生活和工作，而又有较好的手术耐受力非手术治疗不能缓解的中重度静息痛难以治愈的足或趾的溃疡或坏

20、疽股腘动脉人工血管转流术间歇性跛行严重妨碍患者日常生活和工作，股深动脉成型重建腘动脉流出道严重病变，或无法施行旁路转流术腘动脉范围皮肤和软组织开放性损伤，而又必须做救肢手术高危患者，但血循环无法改善，而必须截肢者主股总动脉旁路转流术后，需进一步改善流出道股总动脉真性或假性动脉瘤累及股深动脉开口股深动脉成型重建腘动脉流出道严重病变，或无法施行旁路转流术下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难题。除了主髂动脉闭塞的腹主髂或腹主股动脉人工血管转流长期效果好，如安贞医院报道近例主髂动脉重建年通畅率可达，腹股沟以远的血管转流术的通畅率并不满意。目前仍是以自体大隐静脉为首选，年通畅率约。而人工血管

21、长期通畅率更低，尤其是膝下血管重建，年通畅率仅有左右。因此膝关节以远的旁路手术尤其应以自体大隐静脉为首选移植材料。 下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难题。除了主髂自体大隐静脉原位转流术自体大隐静脉原位转流术 大隐静脉原位转流术 大隐静脉不需要离体，其利用率高在以上，可以满足转流手术的长度要求；而且手术不破坏静脉血管床，创伤较小，有利于患者切口的愈合，同时也避免了静脉的扭曲和打折，并减少了术后出血的机会。 大隐静脉远、近心端管径与动脉口径匹配，这符合生理的血流动力学，提高了移植静脉的通畅；而且原位大隐静脉的可以吻合到更远的部位胫前、胫后、足背动脉甚至踝附近。 大隐静脉原位转流术 大

22、隐静脉不需要适应症用于下肢动脉长段或节段性闭塞，引起严重的缺血或间歇性跛行逐渐加重者下肢动脉流出道情况差，动脉直径较细，不适于行人工血管转流的下肢缺血患者手术的同侧肢体静脉无病变，大隐静脉的直径大于无条件购买人造血管时，大隐静脉可作为人造血管的代用品完成股腘动脉转流术适应症用于下肢动脉长段或节段性闭塞，引起严重的缺血或间歇性跛禁忌症静息痛的主要原因为足踝部压力差造成的患者，即末梢性缺血的患者，则不适于此术式同侧肢体的大隐静脉有血栓性浅静脉炎病变者，浅静脉的炎性病变将影响移植物的通畅率同侧肢体深静脉阻塞或严重的瓣膜功能不全者，术后将加重静脉回流障碍同侧肢体其他静脉病变者禁忌症静息痛的主要原因为足踝部压力差造成的患者，即末梢性缺血血管病变的腔内治疗血管病变的腔内治疗的腔内治疗下肢缺血仍局限于短段髂股动脉病变，股浅动脉以远的疗效不佳，年通畅率低于。的腔内治疗下肢缺血仍局限于短段髂股动脉病变，包括经皮血管腔成形术()及血管内支架置入术对于髂动脉局限性病变为首选的治疗方法。血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择进行有益的尝试。完全闭塞的病变段，除常规操作外，可采用内膜下血管成形技术，从狭窄段近端穿入内膜下，将导丝在内膜下穿越狭窄段，到达动脉腔远端，造影确定导管导丝位于真腔中，交换送入球囊导管实