临床医学概要教学系统性红斑狼疮课件

1、系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE ）广东医学院肾病研究所梁 东临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮1系统性红斑狼疮广东医学院肾病研究所临床医学概要教学资料系统性教学要求1、掌握系统性红斑狼疮的病因、发病机制。2、掌握系统性红斑狼疮的临床表现、免疫学检查及意义。3、掌握系统性红斑狼疮的诊断和治疗。4、了解狼疮性肾炎的病理类型及特异的病理特征。1临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮2教学要求1、掌握系统性红斑狼疮的病因、发病机制。1临床医学概SLE是一种有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病临床特点 病情缓解与急性发作交替出现 血清中含有ANA等多种自身

2、抗体 2040岁育龄女性多发概 述临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮3SLE是一种有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病概 遗传素质性激素环境因素SLE病 因临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮4遗传素质性激素环境因素SLE病 因临床医学概要教学资料系流行病学资料提供一定证据，少部分病例有遗传因素易感基因一、遗传因素SLE是个多基因病在某种条件（环境）下，多个基因相互作用，改变了机体的正常免疫耐受性而致病基因与临床亚型、自身抗体有一定相关性实验动物中看到有保护性基因临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮5流行病学资料提供一定证据，少部分病例有遗传因素一、遗传因素S1、阳光：紫外线使皮肤上皮细胞凋亡2

3、、药物、化学试剂、微生物病原体二、环境因素三、雌激素 女性：男性是9：1， 2040岁的育龄女性多见临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮61、阳光：紫外线使皮肤上皮细胞凋亡二、环境因素三、雌激素临床外来抗原B细胞活化模拟外来抗原的自身抗原交叉反应T细胞活化进一步刺激B细胞易感者免疫耐受SLE IC 大量致病抗体T/NK细胞功能失调与自身Ag结合发病机制临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮7外来抗原B细胞活化模拟外来抗原交叉反应T细胞活化进一步刺激B 致病性自身抗体抗PLT抗体抗RBC抗体破坏PLT及RBC致PLT溶贫2IgG型自身抗体1与肾组织直接结合肾损伤临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮8 致

4、病性自身抗体抗PLT抗体破坏PLT致PLT2IgG型自新生儿心脏传导阻滞胎儿心脏经胎盘进入3抗SSA(RO)抗体PLT4AP血栓形成习惯性流产APS临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮9新生儿心脏传导阻滞胎儿经胎盘3抗SSA(RO)PLT4AP 致病性免疫复合物IC增高原因 清除IC的机制如补体、补体受体等 IC形成过多（抗体） 因IC的大小不当等因素而不能被吞噬临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮10 致病性免疫复合物IC增高原因 清除IC的机制如补体、补体受一、主要病理改变炎症反应血管异常二、受损器官 特征性改变“洋葱皮样”病变苏木紫小体核碎裂、纤维素样坏死白金耳、透明血栓免疫荧光“满堂亮”病

5、 理临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮11一、主要病理改变炎症反应血管异常二、受损器官“洋葱皮样”病变“洋葱皮样”病变苏木紫小体形成白金耳临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮12“洋葱皮样”病变苏木紫小体形成白金耳临床医学概要教学资料系统免疫荧光微血栓形成纤维素样坏死临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮13免疫荧光微血栓形成纤维素样坏死临床医学概要教学资料系统性红斑三、肾脏病理改变 （最普遍，最有特征性，分6型） 型：轻微病变型型：系膜病变型型：局灶增殖型型：弥漫增殖型型：膜性病变型型：肾小球硬化型临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮14三、肾脏病理改变型：轻微病变型型：弥漫增殖型临床医学概要（一）

6、轻微病变型(I型)光镜：基本正常 免疫荧光及电镜：系膜区有异常(二)系膜增生型(II型) 光镜：系膜细胞轻到中度弥漫增生免疫荧光：系膜区可见Ig、C3沉积电镜：电子致密物沉积临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮15（一）轻微病变型(I型)光镜：基本正常 (二)系膜增生型（三）局灶增殖型(型) 光镜：弥漫系膜细胞增多基础上，少数肾小球有节段内皮细 胞增生，常伴纤维样坏死免疫荧光：系膜及毛血管壁有Ig、C3沉积电镜：见系膜及内皮下有电子致密物沉积临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮16（三）局灶增殖型(型) 光镜：弥漫系膜细胞增多基础上，少数（四）弥漫增殖型(IV型) 光镜：多数肾小球系膜及内皮细胞弥

7、漫增生，可有膜增生病变、 新月体形成、“铁丝圈”病损及苏木紫小体免疫荧光：系膜、毛细血管壁广泛Ig、C3沉积临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮17（四）弥漫增殖型(IV型) 光镜：多数肾小球系膜及内皮细胞弥（五）膜性病变型(V型) 光镜：基底膜增厚免疫荧光：基底膜周围有Ig、C3沉积临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮18（五）膜性病变型(V型) 光镜：基底膜增厚临床医学概要教学资（六）肾小球硬化型(VI型) 光镜：属晚期病变。肾小球硬化，肾小管-间质炎症细胞浸润， 纤维化病变免疫荧光：Ig、C3沉积临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮19（六）肾小球硬化型(VI型) 光镜：属晚期病变。肾小球硬化

8、，临床表现 全身症状 90%发热，各种热型，低、中度热为常见，疲倦乏力，体重下降 皮肤粘膜 （1）80%有皮疹，包括红斑、丘疹， （2）40%有光过敏 （3）30%口腔溃疡， （4）40%脱发， （5）30%有雷诺现象临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮20临床表现 全身症状 皮肤粘膜临床医学概要教学资料系统性红斑狼蝶形红斑Am J Kidney Dis. 2001, 38(3):443-464 临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮21蝶形红斑Am J Kidney Dis. 2001, 38(蝶形红斑临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮22蝶形红斑临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮22盘状狼疮临床

9、医学概要教学资料系统性红斑狼疮23盘状狼疮临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮23丘疹及躯干皮疹（一）临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮24丘疹及躯干皮疹（一）临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮24丘疹及躯干皮疹（二）临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮25丘疹及躯干皮疹（二）临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮25手指血管炎临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮26手指血管炎临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮26日晒后 大疱样皮疹临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮27日晒后 大疱样皮疹临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮27指掌部或甲周红斑临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮28指掌部或临床医学概要教学资

10、料系统性红斑狼疮28指端缺血临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮29指端缺血临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮29口腔溃疡临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮30口腔溃疡临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮30 肌肉骨骼 指、腕、膝关节疼痛，偶有关节畸形，X线多无关节骨破坏，可出现肌痛、肌炎、股骨头坏死 肾 75%患者临床表现有蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、肾功不全 浆膜炎 50%出现浆膜炎（包括胸腔积液，心包积液）临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮31 肌肉骨骼 肾 浆膜炎临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮31 肺（35%） （1）胸腔积液， （2）狼疮性肺炎（发热、干咳、气促 X线见片状浸润阴影

11、）， （3） 2%病人合并弥漫性肺泡出血（DAH） 神经系统 累及脑多见，头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、癫痫、精神异常是神经精神性狼疮（NP-SLE） 心血管（30%） （1）心包炎为常见。 （2）心肌损害、心律失常、心衰。 （3）疣状心内膜炎，并发感染性心内膜炎。临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮32 肺（35%） 神经系统 心血管（30%）临床医学概要教学资 血液系统 血细胞三少(1)RBC，60%贫血，10%属溶贫 (2)白细胞减少或淋巴细胞减少 (3)血小板减少 消化系统 1/3患者食减、呕吐、腹痛、腹泻。40%有血清转氨酶升高，甚至急腹症，后者往往是SLE发作或活动的信号临床医学概要教

12、学资料系统性红斑狼疮33 血液系统 消化系统临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮33 干燥综合征（SS） 1/3患者有继发性SS并存，唾液腺和泪腺功能不全 眼睛 15%有眼底变化，如出血，视乳头水肿，视网膜渗出物，严重者失明! 抗磷脂抗体综合征（APS） 动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自然流产，PLT，AP（+）临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮34 干燥综合征（SS） 眼睛 抗磷脂抗体综合征（APS）临床辅助检查 一般检查 血、尿常规，ESR 自身抗体作为筛选结缔组织疾病：采用抗ANA抗体鉴别诊断：如疑NP狼疮采用抗rRNP抗体；疑有SS采用抗SSA抗体，抗SSB抗体；疑APS采用抗磷脂抗体

13、诊断SLE：采用抗dsDNA抗体，抗Sm抗体。前者为活动,后者为早期或不典型患者或回顾性诊断旁证价值的RF、P-ANCA临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮35辅助检查 一般检查 血、尿常规，ESR 自身抗体作为筛选结SLE自身抗体 敏感性(%)ANA 99dS DNA 70 抗SM抗体 25 特异性(%) 70 95 99临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮36SLE自身抗体 敏感自身抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体抗磷脂抗体其他（RF、P-ANCA）ANA抗ds-DNA抗心磷脂抗体 RPR假（+）狼疮抗凝物抗ENA抗体谱临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮37自身抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体抗磷脂抗

14、体其他（RF、P-A抗ENA抗体谱抗Sm抗体抗SSA(Ro)抗体抗SSB(La)抗体抗rRNP抗体抗RNP抗体临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮38抗ENA抗体谱抗Sm抗体抗SSA(Ro)抗体抗SSB(La)补体：总补体（C50）、C3、C4低下，尤其 C3下降为活动性指标LBT：阳性率只有50%，阳性代表SLE活动肾活检病理：对诊断、治疗及预后估计均有价值影像学检查：有助于早期发现器官损害临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮39补体：总补体（C50）、C3、C4低下，尤其 LBT：阳性诊断和鉴别诊断诊断 仍采用1997年美国风湿病学会的标准，11项中4项阳性，在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后

15、可诊断SLE临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮40诊断和鉴别诊断诊断临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮40美国风湿病学会1997年推荐诊断标准1、颊部红斑 8、神经病变2、盘状红斑 9、血液学疾病3、光过敏 10、免疫学异常4、口腔溃疡 11、抗核抗体5、关节炎6、浆膜炎7、肾脏病变临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮41美国风湿病学会1997年推荐诊断标准1、颊部红斑 鉴别诊断 RA、皮炎、癫痫病、精神病、特发性 血小板减少性紫癜、GN最有意义指标 抗ds-DNA抗体（+） 抗Sm抗体（+） C3 临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮42鉴别诊断临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮42病情的判断活

16、动性指标疾病的严重性：脑部受累，肾衰竭，超高热、狼疮危象 等均为严重合并症：严重感染、高血压、糖尿病实用指标：抽搐、精神异常、脑器质性症状、视力、颅神经受累、脑血管意外、头痛、血管其次:关节炎、肌炎、辅助检查，蛋白尿、血尿、脓尿、管型、血常规血细胞，ESR，C3，抗dsDNA抗体（+）临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮43病情的判断活动性指标疾病的严重性：脑部受累，肾衰竭，超高热、治 疗早诊断、早治疗，狼疮活动且病情重者，予以强有力的药物控制，缓解后予以维持性治疗 皮质激素：以Prednison（泼尼松）为例Prednison 1mg/(kg.d) （晨起顿服）812 w；减量阶段，减10%/

17、2w；维持阶段为0.5mg/(kg.d)维持至13年急性暴发者用激素冲击疗法Methylprednisolone 1g + 10%Glucosesol250ml ivdrip qd3 ，必要时5天后再用1次临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮44治 疗早诊断、早治疗，狼疮活动且病情重者，予以强有力的药 免疫抑制剂CTX 1016mg/kg+NS200ml ivdrip q4w6 后 改为q3m1年，也可以口服，CTX 2mg/(kg.d)分2次口服AZP 2mg/(kg.d) 412w CsA 5mg/(kg.d)分2次服，3个月，减 1mg/(kg.月) ，至3mg/kg维持MMF 0.751

18、.0 bid（口服）HCQ 0.2 bid临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮45 免疫抑制剂CTX 1016mg/kg+NS200m静注大剂量丙种球蛋白（IVIG） 0.4g/(kg.d) qd 35天控制合并症及对症治疗轻型 选用HCQ 、NSAID，无效则改用Prednison 0.5mg/(kg.d)一般型 Prednison 0.51mg/(kg.d)临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮46静注大剂量丙种球蛋白（IVIG）控制合并症及对症治疗轻型一般LN Prednison 1mg/(kg.d), CTX冲击Methylprednisolone 1g 冲击NP狼疮 Prednison 1mg/(kg.d) CTX冲击 Dexamethason 10mg鞘内注射 MTX 10mg iv qw临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮47LNNP狼疮临床医学概要教学资料系统性红斑狼疮47缓解期 Prechison 7.5mg qdAPS：抗血小板药及华法林溶贫或（和）血小板减少 Prednison 1mg/(kg.d) , IVIG（量同前） 临床医学概要教