外科学课件-胰腺疾病

1、胰腺疾病Pancreatic Diseases广州医学院第二附属医院肝胆外科 曹良启胰腺疾病Pancreatic Diseases广州医学院胰腺疾病急性胰腺炎-掌握胰腺癌(胰头癌)、壶腹周围癌-掌握慢性胰腺炎-了解胰腺囊肿-了解胰腺内分泌肿瘤-了解胰腺疾病急性胰腺炎-掌握 胰腺解剖胰腺：头、颈、体、尾、钩突胰管： 胰腺解剖胰腺：头、颈、体、尾、钩胰腺解剖胰腺解剖 胰腺解剖胰头：胃十二指肠动脉+肠系膜上动脉胰体尾：脾动脉 胰背动脉+胰大动脉胰腺的静脉门静脉 胰腺解剖胰头：胃十二指肠动脉+肠系膜上动脉胰腺生理外分泌胰液 ：胰酶、HCO3内分泌来源于胰岛(B)： 胰岛素(A)： 胰高血糖素G： 胃泌

2、素(D)： 生长抑素PP细胞：胰多肽D1： 血管活性肠肽（VIP）胰腺生理外分泌胰液 ：胰酶、HCO3胰腺疾病胰腺疾病*急性胰腺炎Acute pancreatitis【病因】胆道疾病：梗阻因素(结石、蛔虫、乳头水肿狭窄）胆胰反流，在我国常见酗酒暴食：西方、美国常见，最凶险损伤： 手术、外伤、ERCP(注射性AP)十二指肠液返流：胰腺缺血：（小叶内A系终末A）其他： 高脂血症、 饮食、药物、病毒感 染甲旁亢（高钙血症）、妊娠、遗传特发性胰腺炎 *急性胰腺炎Acute pancreatitis【病因】*胆结石胆胰返流*胆结石胆胰返流胆道蛔虫酗酒胆道蛔虫酗酒*急性胰腺炎【病理生理】 早期始动因素:

3、1. 胰酶异常激活自体消化广泛出血、坏死 2. 酒精中毒 直接损害胰腺 3. 血循环障碍 坏死 后期加重因素 1. 感染因素： 细菌移位 2. 导致MOF因素：a. 自身消化胰酶、毒素吸收 b. 细胞因子【病理类型】 急性水肿型胰腺炎（MAP） 急性出血坏死型胰腺炎（SAP） *急性胰腺炎【病理生理】*急性胰腺炎水肿 出血 皂化斑*急性胰腺炎水肿 出血*急性胰腺炎【临床表现】腹痛：主要临床症状 腹胀恶心、呕吐腹膜炎体征胃肠出血征象-呕血、便血；低钙手足抽搐 Grey-Turner征、Cullen征其他：寒战、高热、黄疸、休克、DIC、SIRS MODS、ARDS、MOF *急性胰腺炎【临床表现

4、】*急性胰腺炎【诊断】主要根据临床表现、实验检查和影像学 发现。凡有急性上腹痛的病人、应警惕AP可能。一实验室检查 1.胰酶测定：血尿淀粉酶、血清脂肪酶、 血清淀粉酶同工酶。 2.其他： WBC、高血糖、肝功异常、低血钙 血气分析、DIC指标异常、高血脂 诊断性腹腔穿刺+胰酶测定*急性胰腺炎【诊断】主要根据临床表现、实验检查和影像学 血淀粉酶测定血淀粉酶测定*急性胰腺炎二影像学诊断 1.胸部X线检查: 肺不张、膈肌抬高、胸水(左) 2.腹部平片: 横结肠胀气 3.B-us: 胰腺水肿、胰周积液等，胆道情况 4.增强CT扫描: 对诊断和治疗方法的选择有 很大的帮助！（金标准） 5.MRI*急性胰

5、腺炎二影像学诊断*急性胰腺炎-B-US 水肿 出血坏死*急性胰腺炎-B-US 水肿 *急性胰腺炎-CT 水肿 坏死*急性胰腺炎-CT 水肿 *急性胰腺炎三临床分型 1.轻型(MAP)：水肿性胰腺炎： 2.重症(SAP)：出血坏死性胰腺炎： 有脏器功能障碍,出现局部并发症,合并严重腹膜炎，DIC, 急性肾衰 WBC16*109/L,血糖11.1mmol/L 血Ca1.87mMOL/L,酸中毒，PaO26cm)出现压迫症状, 合并感染或出血的假性囊肿及滞留性囊肿.手术方式: 内引流术: 囊肿空肠Roux-en-Y吻合术 囊肿胃吻合术 外引流术 胰体尾切除术胰腺囊肿真性、假性、滞留性囊肿胰腺假性囊肿

6、PPC胰腺假性囊肿PPC胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿*胰腺癌Cancer of the pancreas “癌中之王”“21世纪的顽固堡垒”手术切除率有所提高，约20%手术死亡率明显下降5年生存率没有提高，5%左右病理：包括胰头癌、胰体尾部癌。90%为导管细胞腺癌，粘液囊腺癌和腺泡细胞癌少见*胰腺癌Cancer of the pancreas “癌*胰头癌占胰腺癌的2/3，最为常见最多见转移途径：局部浸润和淋巴转移早期诊断困难手术切除率偏低预后很差重点-术前诊断分期*胰头癌占胰腺癌的2/3，最为常见*胰头癌 【诊断】 临床表现： 早期上腹隐痛和上腹饱胀不适，晚期顽固痛 黄疸：最主要的症状和体征 消

7、瘦和乏力 消化道症状 其他糖尿病、胆道感染、腹部包块、腹水 左锁骨上LN转移、直肠指诊扪及盆腔转移*胰头癌 【诊断】*胰头癌实验室检查和影像学检查 实验室检查： 血生化检查：血、尿淀粉酶、血糖、肝功能 免疫学检查：CEA、PaA、PCAA、 CA19-9、CA50、 CA242、CA125*胰头癌实验室检查和影像学检查*胰头癌影像学检查： 钡餐造影 B-US CT、MRI、PET EUS ERCP ，PTCD，MRCP SAG LAP、LAPUS；胰管镜和超声 经皮细针穿刺细胞学检查(B超CT引导)*胰头癌影像学检查：*胰头癌-钡餐造影十二指肠壁僵硬 反3字征*胰头癌-钡餐造影十二指肠壁僵硬

8、*胰头癌-CT*胰头癌-CT*胰头癌-PTC*胰头癌-PTC胰头癌-ERCP胰头癌-ERCP*胰头癌-SAG*胰头癌-SAG*胰头癌-EUS EUS*胰头癌-EUS EUS*胰头癌远处转移*胰头癌远处转移*早期诊断-攻克胰腺癌认清胰腺癌早期诊断与手术疗效的关系加强宣教工作，提高早期胰腺癌的警惕性监测高危人群是发现早癌的重要途径合理选择辅助检查手段，尽早确诊胰腺癌加强基础应用，实现胰腺癌的早期诊断*早期诊断-攻克胰腺癌认清胰腺癌早期诊断与手术疗效的关系*胰头癌治疗原则： 提倡早期发现 早期诊断 早期手术治疗手术切除是胰头癌治疗的有效方法辅助治疗：化疗、放疗、生物治疗、结 合内镜的光动力疗法等*胰

9、头癌治疗原则：*手术治疗根治术式： 胰十二指肠切除术（SP）(Wipple 手术) 保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）姑息性手术： 胆肠Roux-en-Y吻合术 胃空肠吻合术 内支架引流术 内脏神经切断术或腹腔神经结节切除术 或95%乙醇注射*手术治疗根治术式：手术治疗胰腺壶腹部癌肿外科治疗选择 手术选择基本态度 疑虑性态度? 实用性态度 进取性态度 局部切除姑息旁路手术 根治切除术 区域胰腺切除（RP） SW/PPPD 胰腺移植 全胰切除 左半胰腺切除手术治疗胰腺壶腹部癌肿外科治疗选择胰十二指肠切除术(PD)胰十二指肠切除术(PD)胰十二指肠切除术(PD)胰十二指肠切除术(PD)胰十二指肠

10、切除术(PD)胰十二指肠切除术(PD)胰十二指肠切除术(PD)胰十二指肠切除术(PD)胰十二指肠切除术(PD)胰十二指肠切除术(PD)外科学课件-胰腺疾病Anderson PDAnderson PDAnderson PDAnderson PDAnderson PDAnderson PDPPPD适应症：幽门上下无淋巴结转移，十二指肠切缘无癌 细胞残留优点： 实用上，节省时间；减少失血。 理论上，更符合生理消化通道。缺点： 胃排空延迟(周拨胃管) 空肠边缘溃疡发生率高(13%) 减低肿瘤根治性PPPD适应症：幽门上下无淋巴结转移，十二指肠切缘无癌 姑息性手术适用症：高龄肝转移不能切除心肺功能差姑息性手术适用症：姑息手术姑息手术内镜治疗内支架(STENT)内镜治疗内支架(STENT)内镜治疗内支架(STENT)内镜治疗内支架(STENT)内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗腹腔镜胰腺手术腹腔镜胰腺手术腹腔神经结节切除术腹腔神经结节切除术壶腹周围癌包括：壶腹癌、十二指肠癌、胆总管下端癌病理：腺癌、乳头状癌、粘液癌，恶性程度 远较胰头癌低诊断：临床表现，影像学检查（B超、CT、 GI PTC、SAG、EUS、MRCP、E