急性脑血管病诊治进展课件

1、急性脑血管病诊治进展2021/3/121急性脑血管病诊治进展2021/3/121内 容出血性卒中治疗的热点问题缺血性脑卒中患者的管理2021/3/122内 容出血性卒中治疗的热点问题2021/3/122脑出血好发部位A 脑叶-大脑前、中、后动脉的皮层穿支动脉B 基底节-大脑中动脉豆纹动脉C 丘脑-大脑后动脉的丘脑膝状体动脉D 脑桥-基底动脉旁正中支E 小脑-小脑前下、后下、上动脉2021/3/123脑出血好发部位A 脑叶-大脑前、中、后动脉的皮层穿支动 脑内血肿的病因、诊断与特点2021/3/124 脑内血肿的病因、诊断与特点2021/3/124发病率增加原因老龄化血压控制不良使用抗凝药溶栓治

2、疗抗血小板药物应用控制血压可能有助于降低人群的发病率Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2: 4353.2021/3/125发病率增加原因老龄化控制血压可能有助于Feigin VL, 常常是在安慰有时是在帮助偶尔还会伤害2021/3/126常常是

3、在安慰2021/3/126内 容早期血肿扩大血压的管理脑水肿与其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗2021/3/127内 容早期血肿扩大2021/3/127内 容早期血肿扩大血压的管理脑水肿与其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗2021/3/128内 容早期血肿扩大2021/3/1282021/3/1292021/3/129上面一排：A.螺旋CT显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血灶 B.出血后151min C.又过了82分钟血肿扩大 D.又过了76分钟，血肿稳定下面一排：螺旋CT显示血肿进行性扩大，血肿周围血肿出现（绿色显示血肿周围水肿）E.出血之前

4、 F.症状出现后4小时在基底节区有一个小血肿 G.14小时，血肿破入侧脑室，出现新的占位效应及中线移位 H.28小时，脑积水加重，早期血肿旁水肿 I.73小时，占位效应继续增大，血肿周围显著水肿 J.7天，血肿有所吸收，周围水肿更加明显2021/3/1210上面一排：A.螺旋CT显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血早期血肿扩大1血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆2因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点3CTA/增强造影剂外溢血肿内是血肿扩大风险高重要证据2021/3/1211早期血肿扩大12因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究2021/3/12122021/

5、3/12122021/3/12132021/3/1213内 容早期血肿扩大血压的管理脑水肿与其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛网膜下腔出血的血管内治疗2021/3/1214内 容早期血肿扩大2021/3/1214题外话理想的血压究竟是多少？脑灌注压脑血流脑代谢 脑血管的自动调节功能2021/3/1215题外话理想的血压究竟是多少？脑血管的自动调节功能2021/3血压的管理问题过高的血压是血肿增大的重要原因？目标血压是多少？用什么降压药？何时过渡到口服？2021/3/1216血压的管理问题过高的血压是血肿增大的重要原因？2021/3/血压的目标值脑出血急性期血压应该控制在什么范 围2021/3/1

6、217血压的目标值脑出血急性2021/3/12172021/3/12182021/3/12182021/3/12192021/3/12192021/3/12202021/3/12202021/3/12212021/3/12212021/3/12222021/3/12222021/3/12232021/3/12232021/3/12242021/3/1224缺血模式一：对侧半球缺血2021/3/1225缺血模式一：对侧半球缺血2021/3/1225缺血模式二：血肿周围缺血2021/3/1226缺血模式二：血肿周围缺血2021/3/1226缺血模式三：脑干缺血大脑半球出血或梗塞脑干缺血2021/3

7、/1227缺血模式三：脑干缺血大脑半球出血或梗塞2021/3/1227模式四：小脑缺血2021/3/1228模式四：小脑缺血2021/3/12282021/3/12292021/3/1229脑循环调节曲线平均动脉压（MAP）在60-160mmHg之间，脑部前毛细血管进行调节，可维持毛细血管床的脑血流量恒定血压突然增高/减低超出自动调节的高/低限，会打破该平衡脑出血的血压增高可能是一种代偿机制Qureshi AI. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management. Circul

8、ation 2008; 118: 17687.2021/3/1230脑循环调节曲线平均动脉压（MAP）在60-160mmHg之间INTERACT结论脑出血病人早期降压是可行的 早期降压似乎能降低血肿扩大体积尚需更大样本的临床试验证明早期降压对预后的影响 1232021/3/1231INTERACT结论脑出血病人早期降压是可行的 早期指南上说高血压病史或有慢性高血压症象（心电图、视网膜）患者，推荐血压控制上限为收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg（或MAP为120mmHg，但是降压幅度不应20%，平均动脉压不应毛细血管关闭压 缺血、水肿20

9、21/3/1236脑水肿与颅高压脑水肿？颅高压 脑组织移位？颅高压20 风险 风险感染出血引流脑脊液以降低脑积水患者ICP的侧脑室内导管（VC）.床旁置入脑实质内的基于光纤技术的监测设备颅内压（ICP）监测ICP监测2021/3/1237 风险 风险感染出血引流脑脊液以降低脑积水患者ICP的侧脑室调控水份流动的因素渗透压：胶体渗透压和晶体渗透压晶体渗透压：Na+ 胶体渗透压静水压2021/3/1238调控水份流动的因素渗透压：胶体渗透压和晶体渗透压晶体渗透压静水压渗 透压梯度Neuroscience,2004:129,851-860脑水肿的常见类型与其发生机理2021/3/1239静水压渗 透

10、Neuroscience,2004:129,颅内压变化的体积/压力关系2021/3/1240颅内压变化的体积/压力关系2021/3/1240Acta Annesthesiol Scand,2002,46:929941压差在脑水肿形成中的作用2021/3/1241Acta Annesthesiol Scand,2002,4讨论：如何理解和处理好压差的问题出入量的动态平衡颅高压时患者的头位问题保持颈静脉的通畅理想血压问题保持微循环的重要性2021/3/1242讨论：如何理解和处理好压差的问题出入量的动态平衡2021/3讨 论 内 容体位：头部和上身抬高2030度避免外物或体位压迫颈静脉避免采用可能

11、掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施如含糖静脉注射液和半张液避免患者腹压增高的一些动作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主动用力的运动等翻身时保持头在中立位2021/3/1243讨 论 内 容体位：头部和上身抬高2030度2021常用脱水药使用甘露醇、甘油、高张盐水速尿白蛋白2021/3/1244常用脱水药使用甘露醇、甘油、高张盐水2021/3/1244脑疝的处理立即分秒必争地静脉予20%甘露醇与速尿，20%甘露醇儿童300500ml，成人6001000ml静脉或加压快速静滴；同时予速尿40ml静推上述处理后30分内，每5分密切观察瞳孔、意识、生命体征（尤其是呼吸和血压）、静脉压及

12、血浆渗透压2021/3/1245脑疝的处理立即分秒必争地静脉予20%甘露醇与速尿，20%甘露脑疝的处理30分内如瞳孔大小和光反射恢复正常，可予继续予以20%甘露醇250mlq4h维持如瞳孔仍未能恢复，30分后可考虑再予500750ml20%甘露醇和速尿80ml静推或快速静滴瞳孔恢复正常后，继续予20%甘露醇250mlQ4h和速尿40ml静脉注射，一般维持2472小时瞳孔和生命体征稳定2472h，甘露醇改为250mlQ6H或125mlq4h维持一周2021/3/1246脑疝的处理30分内如瞳孔大小和光反射恢复正常，可予继续予以2内 容早期血肿扩大血压的管理脑水肿与其内科治疗血肿清除内科支持治疗蛛

13、网膜下腔出血的血管内治疗2021/3/1247内 容早期血肿扩大2021/3/1247血肿清除的方法外科手术切除去大骨瓣减压微创血肿清除2021/3/1248血肿清除的方法外科手术切除2021/3/1248ICH 患者是否手术血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫血肿吸收继发的对周围脑组织的毒性作用ICH导致脑损伤手术治疗颅内活动性出血患者手术风险较高手术需切开血肿浅层脑组织，造成新出血解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应2021/3/1249ICH 患者是否手术血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫血肿吸ICH 患者是否手术2021/3/1250ICH 患者是否手术2021/3/1250 鉴于手

14、术清除血肿有争议，目前还没有其他确切的清除血肿的方法123 微创血肿清除技术：把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来 这些技术随机研究均在发病12-72小时内用，可以更好清除血肿和降低死亡率，但是均未显示可改善临床预后微创手术治疗ICH2021/3/1251 鉴于手术清除血肿有争议，目前还没有其他确切的清除血肿的方手术时机 1关于早期手术的时机目前尚未达成共识2相关临床研究得出手术时机和临床预后之间的关系结论不一致3发病24、48、72、96小时内手术相关研究均未显示可改善临床预后2021/3/1252手术时机 1关于早期手术的时机目前尚未达成共识2相关临床研推荐意见对于大多数ICH患者而言，手术

15、的作用尚不确定。（b C）（新推荐）小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（ B）（根据前版修订）不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（ C）（新推荐）脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（b B）（根据前版修订）中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/3/1253推荐意见对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（b推荐意见把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（b B）（新推荐）尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早

16、期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（ B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/3/1254推荐意见把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的内容早期血肿扩大血压的管理血肿清除脑水肿与其内科治疗内科支持治疗AN蛛网膜下腔出血的血管内治疗2021/3/1255内容早期血肿扩大2021/3/1255动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗动脉瘤的治疗血管内治疗外科手术蛛网膜下腔内血的处理蛛网膜下腔血带来损害的处理2021/3/1256动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗动脉瘤的治疗血管内治疗外科手术65 year old m

17、ale presents with grade IV subarachnoid hemorrhage due to anterior communicating artery aneurysm (arrow). Vasospasm is present (arrow heads)2021/3/125765 year old male presents with52 year old male presents with grade III subarachnoid hemorrhage and cerebral vasospasm from anterior communicating ane

18、urysm rupture2021/3/125852 year old male presents with80 year old female presents with grade II-III subarachoid hemorrhage and hydrocephalus2021/3/125980 year old female presents wi2021/3/12602021/3/12602021/3/12612021/3/12612021/3/12622021/3/1262带膜支架应用举例2021/3/1263带膜支架应用举例2021/3/1263左颈内动脉海绵窦段宽颈动脉瘤带

19、膜支架应用举例2021/3/1264左颈内动脉海绵窦段宽颈动脉瘤带膜支架应用举例2021/3/1Stenotic :45%66% Occlusive:21%42%2021/3/1265Stenotic :45%66% Occlusive:21Aneurysmal:12%49%2021/3/1266Aneurysmal:12%49%2021/3/12662021/3/12672021/3/1267夹层动脉瘤的处理保守单纯支架（单个或多个）支架辅助弹簧圈栓塞球囊辅助弹簧圈栓塞血流转向装置带膜支架母血管闭塞外科手术包裹外科手术搭桥+动脉瘤孤立2021/3/1268夹层动脉瘤的处理保守2021/3/1

20、2682021/3/12692021/3/12692021/3/12702021/3/12702021/3/12712021/3/12712021/3/12722021/3/12722021/3/12732021/3/1273Episode 2出血性卒中治疗的热点问题缺血性脑卒中患者的管理2021/3/1274Episode 2出血性卒中治疗的热点问题2021/3/122021/3/12752021/3/1275偏瘫脑梗死心源性大动脉粥样硬化非脑梗死针对结果的处理小动脉闭塞其他病因针对病因的处理缺血性卒中病因诊断病因不明症状仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制2021/3/1276偏瘫脑梗死

21、心源性大动脉非脑梗死针对结果的处理小动脉闭塞其他病缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合机制发病机制危险因素但怎样才能把这三层关系理清楚？2021/3/1277缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、大动脉粥样硬化心源性穿支动我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？不是！ 是什么？发病机制2021/3/1278我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死这是病因诊断吗？不是！ 栓塞性梗死脑栓塞或心源性栓塞动脉源性栓塞病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病-

22、其他病因2021/3/1279栓塞性梗死脑栓塞或心源性动脉源性病因大动脉粥样硬化病因心源性低灌注梗死心源性低灌注动脉源性低灌注病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病-其他病因2021/3/1280低灌注梗死心源性动脉源性病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合机制穿支动脉孤立梗死载体动脉狭窄多发、皮层或流域性梗死MES（+）分水岭区梗死任何一种发病机制都包含了血栓形成2021/3/1281动脉到动脉载体动脉斑块机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/混血栓形成不掉下来，加重狭窄程度血栓形成掉下来，动脉到动脉栓塞ICA斑块和血栓不脱落，不易导致脑梗死，而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞远端栓塞血流缓慢，继续血栓形成2021/3/1282血栓形成血栓形成ICA斑块和血栓不脱落，不易导致脑梗死，远端2021/3/12832021/3/1283缺血性卒中（三重诊治）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾