护理教学查房课件-2

1、护理教学查房护理教学查房（优选）护理教学查房（优选）护理教学查房3、现病史： 患者于瑞安中医院住院期间（左足跟钢板取出术）出现张口受限，伴有颈项强直，疼痛感，无明显四肢抽搐，无神志不清，无口吐白沫，无发热，无畏光、畏水，无胸闷、胸痛，后出现紫绀，呼吸困难，伴四肢抽搐痉挛，无神志不清等不适，遂转来我院急诊，于安定针镇静肌松，予舒普深抗感染、补液等对症处理，现为进一步治疗，拟“破伤风 左跟骨骨折术后 高血压病”收住入院3、现病史：4、既往史： 既往2年前左跟骨骨折，行钢板内固定术，1周前于瑞安中医院行钢板取出术；有高血压病史3年，长期口服药物，血压控制不详4、既往史：入院情况T36.8 P124

2、BP161/109 R20 神志镇静状态，张口受限，稍刺激口唇紫绀明显。全身浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，四肢肌力不配合。双下肢无水肿。左足跟伤口清创，有少许渗血。入院情况T36.8 P124 BP161/109 R2化验及特殊检查入院时化验及特殊检查入院时化验及特殊检查化验及特殊检查化验及特殊检查化验及特殊检查诊疗计划1、予心电监护、气管插管、清创2、予安定针、鲁米那针镇静肌松，予马破伤风免疫球蛋白抗毒素，予舒普深针抗感染、补液、加强营养治疗3、其他对症治疗：沐舒坦、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl诊疗计划1、予心电

3、监护、气管插管、清创护理诊断231 有体液不足的危险 ： 与反复肌痉挛消耗，水分摄入不足及大量出汗有关 有受伤的危险 ：与强烈的肌肉抽搐、自身控制无能有关有窒息的危险 ： 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关护理诊断231 有体液不足的危险 ： 护理诊断564营养失调，低于机体需要量 ：与不能进食、抽搐消耗有关。 潜在并发症: 肺部和泌尿系感染,各系统衰竭 体温升高：与破伤风感染、肺部感染有关护理诊断564营养失调，低于机体需要量 ：潜在并发症: 体温【护理措施】创造良好的修养环境： 住隔离病房，保持安静，减少一切刺激，避光，防止噪音。在护理治疗中的操作尽量集中，并在应用解痉剂之后进行。第

4、八章外科感染病人的护理【护理措施】创造良好的修养环境：第八章外科感染病人的护理重视支持疗法，加强营养： 给予高热量流质或半流质饮食，不能进食者静脉输液或鼻饲，必要时采用全肠外营养。补充水和电解质。第八章外科感染病人的护理重视支持疗法，加强营养：第八章外科感染病人的护理8 P124 BP161/109 R20严格消毒隔离：破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止扩散。频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。全身浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、雾化吸入、吸痰应注意减少吸引时的噪音，对频繁抽搐者行气管切开，必要时进行人工辅

5、助呼吸。有受伤的危险1、予心电监护、气管插管、清创第八章外科感染病人的护理营养失调，低于机体需要量 ：给予心理支持:安慰病人及家属，讲解有关疾病知识，树立战胜疾病的信心。保护病人，防止意外损伤第八章外科感染病人的护理第八章外科感染病人的护理3、其他对症治疗：沐舒坦、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl住隔离病房，保持安静，减少一切刺激，避光，防止噪音。在护理治疗中的操作尽量集中，并在应用解痉剂之后进行。与破伤风感染、肺部感染有关肺部和泌尿系感染,各系统衰竭患者于瑞安中医院住院期间（左足跟钢板取出术）出现张口受限，伴有颈项强直，疼痛感，无明显四肢抽搐，无神志不清，无口吐白沫，无发热，无畏光、畏水，

6、无胸闷、胸痛，后出现紫绀，呼吸困难，伴四肢抽搐痉挛，无神志不清等不适，遂转来我院急诊，于安定针镇静肌松，予舒普深抗感染、补液等对症处理，现为进一步治疗，拟“破伤风 左跟骨骨折术后2、予安定针、鲁米那针镇静肌松，予马破伤风免疫球蛋白抗毒素，予舒普深针抗感染、补液、加强营养治疗频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。2、予安定针、鲁米那针镇静肌松，予马破伤风免疫球蛋白抗毒素，予舒普深针抗感染、补液、加强营养治疗密切观察病情变化：根据病情需要测生命体征、意识、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕有无心力衰竭发生。监测体温变化，及时给与降温措施。病人抽搐发作时，观察、记录抽搐的次数、时间、症状，并告知医生

7、。注意观察疗效，以利调整用药时间、剂量和更改药物。第八章外科感染病人的护理8 P124 BP161/109 R20密切观察病情合理用药： 按医嘱准确、及时使用破伤风抗毒素（TAT ）、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药、肌松剂、抗生素、降温药，观察并记录用药的效果。第八章外科感染病人的护理合理用药：第八章外科感染病人的护理加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅急救准备：备气管切开包、吸氧装置有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、雾化吸入、吸痰应注意减少吸引时的噪音，对频繁抽搐者行气管切开，必要时进行人工辅助呼吸。频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。第八章外科感染病人的护理加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅第

8、八章外科感染病人的护理 保护病人，防止意外损伤病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。使用带护栏的病床，必要时加用约束带固定病人关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂。保护皮肤清洁，预防压疮第八章外科感染病人的护理 保护病人，防止意外损伤第八章外科感染病人的护理排尿和导尿的护理：保持尿液引流通畅；同时做好尿道口及会阴部护理，防止感染。严格消毒隔离：破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止扩散。给予心理支持:安慰病人及家属，讲解有关疾病知识，树立战胜疾病的信心。第八章外科感染病人的护理排尿和导尿的护理：保持尿液引流通畅；同时做好尿道口及会阴部小结破伤风病人的护理措施：环境支持疗法密切观察

9、病情变化合理用药保持呼吸道通畅保护病人，防止意外损伤排尿和导尿的护理严格消毒隔离给予心理支持小结破伤风病人的护理措施：控制痉挛护理破伤风患者主要死因为喉痉挛窒息，故尽量使用镇静解痉药以控制和解除痉挛是治疗破伤风最重要、最关键的一环，应分秒必争地紧急处理。控制痉挛护理破伤风患者主要死因为喉痉挛窒息，故尽量使用镇静解控制痉挛护理采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合剂静脉滴注效果较好。这类药物有抑制呼吸作用，使用镇静剂时护理人员要严密观察病情变化特别要注意观察呼吸变化，防止呼吸中枢抑制，另外要密切观察患者抽搐情况，详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间。控制痉挛护理采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合

10、剂静脉滴注效果保持呼吸道通畅的护理吸痰破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道而导致窒息死亡，应立即给予氧气吸入及时吸痰保持呼吸道通畅!保持呼吸道通畅的护理吸痰破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉吸痰吸痰应在镇静止痉剂使用后进行，选择细软的吸痰管，吸痰动作轻、柔，导管应由深部左右旋转向上提吸禁止反复提插“拉锯式”动作。负压不宜过大，压力过高会损伤呼吸道黏膜，并减弱呼吸道抵抗力，而压力过低吸痰无效。每次吸痰时间不宜过长，不超过15 s吸痰吸痰应在镇静止痉剂使用后进行，选择细软的吸痰管，吸痰动作吸痰吸痰时密切观察患者的SPO2、面色、呼吸情况以便及时处理。痰液粘稠者痰液不易吸出

11、应给予雾化吸人后再吸痰，严格元菌操作。吸痰管使用最好一次一根，以防感染，贮液瓶应每班更换浸泡液。吸痰吸痰时密切观察患者的SPO2、面色、呼吸情况以便及时处理痰液粘稠度判定稀痰：痰如米汤或泡沫样吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 中度粘痰：痰外观一度较粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净 重度粘痰：痰外抽明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上有大量痰液，且不易被水冲净痰液粘稠度判定稀痰：痰如米汤或泡沫样吸痰后，玻璃接头内壁上无心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，四肢肌力不配合。破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道而导致窒息死亡，

12、应立即给予氧气吸入及时吸痰保持呼吸道通畅!同时做好尿道口及会阴部护理，防止感染。与破伤风感染、肺部感染有关第八章外科感染病人的护理有受伤的危险保护病人，防止意外损伤第八章外科感染病人的护理吸痰管使用最好一次一根，以防感染，贮液瓶应每班更换浸泡液。每次吸痰时间不宜过长，不超过15 s与不能进食、抽搐消耗有关。8 P124 BP161/109 R20关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂。2、予安定针、鲁米那针镇静肌松，予马破伤风免疫球蛋白抗毒素，予舒普深针抗感染、补液、加强营养治疗吸痰时密切观察患者的SPO2、面色、呼吸情况以便及时处理。有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、雾化吸入、吸痰应注意减少

13、吸引时的噪音，对频繁抽搐者行气管切开，必要时进行人工辅助呼吸。病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。8 P124 BP161/109 R20有体液不足的危险 ： 与反复肌痉挛消耗，水分摄入不足及大量出汗有关 保护病人，防止意外损伤创造良好的修养环境：8 P124 BP161/109 R20有窒息的危险 ：神志镇静状态，张口受限，稍刺激口唇紫绀明显。8 P124 BP161/109 R20气管切开是预防窒息，保持呼吸道通畅，抢救重症破伤风成功关键之一，应尽早气管切开，并按气管切开护理常规进行护理。8 P124 BP161/109 R20中度粘痰：痰外观一度较粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内

14、壁滞留，但易被水冲洗干净与破伤风感染、肺部感染有关吸痰管使用最好一次一根，以防感染，贮液瓶应每班更换浸泡液。破伤风患者主要死因为喉痉挛窒息，故尽量使用镇静解痉药以控制和解除痉挛是治疗破伤风最重要、最关键的一环，应分秒必争地紧急处理。肺部和泌尿系感染,各系统衰竭3、其他对症治疗：沐舒坦、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl吸痰管使用最好一次一根，以防感染，贮液瓶应每班更换浸泡液。病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。吸痰应在镇静止痉剂使用后进行，选择细软的吸痰管，吸痰动作轻、柔，导管应由深部左右旋转向上提吸禁止反复提插“拉锯式”动作。高血压病”收住入院有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、雾化吸入、吸痰应注意减少吸引时的噪音，对频繁抽搐者行气管切开，必要时进行人工辅助呼吸。破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道而导致窒息死亡，应立即给予氧气吸入及时吸痰保持呼吸道通畅!第八章外科感染病人的护理这类药物有抑制呼吸作用，使用镇静剂时护理人员要严密观察病情变化特别要注意观察呼吸变化，防止呼吸中枢抑