产科出血的诊疗和治疗培训课件

1、产科出血的诊疗和治疗产科出血的诊疗和治疗内 容产科出血基本知识预测预防处理2产科出血的诊疗和治疗内 容产科出血基本知识2产科出血的诊疗和治疗 产前出血 母体+胎儿 终止妊娠 产后出血 止血 隐性出血 显性出血产科出血3产科出血的诊疗和治疗 产前出血 母体+胎儿 隐性出血产科出血3产科子宫破裂4产科出血的诊疗和治疗子宫破裂4产科出血的诊疗和治疗子宫破裂子宫体部或下段发生的破裂常发生于妊娠各期分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂瘢痕子宫破裂约占大多数可有非产科因素子宫破裂5产科出血的诊疗和治疗子宫破裂子宫体部或下段发生的破裂5产科出血的诊疗和治疗子宫破裂按组织学解释： 子宫破裂 是指子宫肌层组织的缺陷

2、，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现。子宫裂开 子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于子宫下段，约占80%。6产科出血的诊疗和治疗子宫破裂按组织学解释： 6产科出血的诊疗和治疗1、自发性 破裂子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是 梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、缩宫药物使用不当宫腔操作损伤胎盘植入：人流、剖宫产有关子宫肌瘤：在孕期或分娩期子宫破裂非常少见子宫畸形：残角子宫、双角子宫妊娠等2、损伤性 破裂外伤：车祸、摔伤等产科手术损伤 ：困难助产手术等多产子宫破裂的危险因素7产科出血的诊疗和治疗1、自发性子宫手术史：剖宫产、子宫

3、肌瘤剥除等是 梗阻性难产：前次手术瘢痕的位置、形式低位横切口0.2%1.5%，低位纵切口1%7%， 古典4%9%，“T”4% 9%；切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。缝合方式 单层3.1% 双层0.5% 连续or锁边手术次数 1次0.6% 0.8%，2次或以上数倍增长间隔时间 23 年较为安全剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素8产科出血的诊疗和治疗前次手术瘢痕的位置、形式剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素8产科子宫破裂多发生于妊娠中晚期胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。子宫破裂的时间9产科出血的诊疗和治疗子宫破裂多发生于妊娠中晚期子宫破裂的时间9产科出血的

4、诊疗和治典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同， 临床表现变化多样。非典型病例需结合辅助检查 如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及生化指标等诊断子宫破裂的诊断10产科出血的诊疗和治疗典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。子宫破裂的诊妊娠早期: 子宫切口妊娠胎盘植入子宫残角妊娠及其子宫畸形等 临床表现11产科出血的诊疗和治疗妊娠早期: 临床表现11产科出血的诊疗和治疗妊娠中晚期:多发多为瘢痕子宫破裂，偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂患者常表现腹痛、恶心、呕吐等可能有阴道流血临床表现12产科出血的诊疗和治

5、疗妊娠中晚期:多发临床表现12产科出血的诊疗和治疗误诊为外科或内科疾病多数情况下 患者出血量不多生命体征较为稳定，腹膜刺激征不明显妊娠生理性血容量增加， 出血在 20% 左右可无血压下降。 临床表现13产科出血的诊疗和治疗误诊为外科或内科疾病临床表现13产科出血的诊疗和治疗妊娠中晚期: 破裂可诱发宫缩 宫缩多不协调 腹膜刺激征 移动性浊音 腹穿抽出不凝血失血性休克胎儿窘迫甚至胎死宫内破裂影响到了膀胱 血尿不明原因腹腔内出血临床表现14产科出血的诊疗和治疗妊娠中晚期: 临床表现14产科出血的诊疗和治疗分娩期: 非瘢痕性瘢痕性 临床表现15产科出血的诊疗和治疗分娩期: 临床表现15产科出血的诊疗和

6、治疗分娩期非瘢痕性子宫破裂:多见于产程长、梗阻性难产先兆子宫破裂子宫破裂阶段 完全性 不完全性 临床表现16产科出血的诊疗和治疗分娩期非瘢痕性子宫破裂:临床表现16产科出血的诊疗和治疗产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血；胎动频繁、胎儿窘迫病理缩复环阴道检查可发现梗阻胎先露较紧的固定于骨盆入口处较大产瘤或明显颅骨重叠 先兆子宫破裂17产科出血的诊疗和治疗产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血；先产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失很快全腹疼痛 血液、羊水、胎儿等进入腹腔出现休克体征 与阴道流血不符检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消失阴道检查发现宫颈口

7、较前缩小，先露上升，可扪及宫壁裂口 完全子宫破裂18产科出血的诊疗和治疗产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失完全子宫破裂18产科出血腹部检查破裂处有压痛子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块胎心音不规则不完全子宫破裂19产科出血的诊疗和治疗腹部检查不完全子宫破裂19产科出血的诊疗和治疗腹部检查破裂处有压痛子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块胎心音不规则疤痕子宫破裂20产科出血的诊疗和治疗腹部检查疤痕子宫破裂20产科出血的诊疗和治疗子宫体破裂多为完全性破裂临床表现同非瘢痕子宫破裂不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现疤痕子宫破裂21产科出血的诊疗和

8、治疗子宫体破裂疤痕子宫破裂21产科出血的诊疗和治疗子宫下段破裂不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与体征“安静状态破裂” 容易漏诊疤痕子宫破裂22产科出血的诊疗和治疗子宫下段破裂疤痕子宫破裂22产科出血的诊疗和治疗产后期 很少见生产时发生破裂产后常规检查时才发现临床表现23产科出血的诊疗和治疗产后期 临床表现23产科出血的诊疗和治疗胎心监护可疑连续CST心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复超声: 最为有效的手段MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义，血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿

9、透性胎盘的生化指标。辅助检查24产科出血的诊疗和治疗胎心监护可疑连续CST辅助检查24产科出血的诊疗和治疗胎盘早剥 先兆子宫破裂发病因素 高血压、外伤 头盆不称、分娩梗阻 子宫手术史腹痛 发病急，剧烈腹痛 子宫收缩强，烦躁不安阴道流血 内、外出血， 出血量与全身失血症状 少量阴道出血，血尿 不成正比子宫 子宫板状硬，压痛， 病理缩复环，下段压痛 胎位不清 胎位尚清B超 胎盘后血肿 -胎盘检查 早剥部分有凝血块 -鉴别诊断25产科出血的诊疗和治疗胎盘早剥 先兆子宫破裂子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 宫内节育器残留致子宫破裂子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂剖宫产瘢痕妊娠子宫畸形妊娠破裂双角子宫妊娠破裂 子

10、宫破裂的特殊类型26产科出血的诊疗和治疗子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 子宫破裂的特殊类型26产科出血治疗原则先兆子宫破裂 镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产子宫破裂 抗休克+剖腹探查 力求简单、迅速，快速达到止血目的子宫破裂的治疗27产科出血的诊疗和治疗治疗原则子宫破裂的治疗27产科出血的诊疗和治疗密切观察生命体征一旦出现休克症状，立即积极抢救至少建立 2 条静脉通道快速补充液体吸氧大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用。一般治疗28产科出血的诊疗和治疗密切观察生命体征一般治疗28产科出血的诊疗和治疗在子宫破裂发生的30min内施行外科手术降低围产期永久性损伤降低胎儿死亡率选择合适的

11、手术方式最大程度的减少对母婴的损害 子宫破裂的手术治疗29产科出血的诊疗和治疗在子宫破裂发生的30min内施行外科手术子宫破裂的手术治疗2 子宫修补术联合择期剖宫产术: 较少应用适于发生在孕中期， 破裂口小，出血量少，孕妇及胎儿情况良好的患者。在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，术后继续妊娠至成功分娩。修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等， 尽量使其妊娠至孕34 周后再行剖宫产。子宫破裂的手术治疗30产科出血的诊疗和治疗 子宫修补术联合择期剖宫产术: 较少应用子宫破裂的手术治紧急剖宫产术联合子宫修补术:一般状态良好将来有生育要求的年轻患者横行、位置较低的不完全子宫破裂；破裂没有延伸至阔韧

12、带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁；出血容易控制；无凝血机制障碍；破裂边缘整齐，破裂时间小于24h，无明显感染症状子宫破裂的手术治疗31产科出血的诊疗和治疗紧急剖宫产术联合子宫修补术:子宫破裂的手术治疗31产科出血 紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术妊娠裂口过大破裂时间过长边缘不完整纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者子宫横行破裂伴有膀胱损伤子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂古典式瘢痕子宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有子宫内翻；子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。子宫破裂的手术治疗32产科出血的诊疗和治疗 紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术子宫破裂的手术治疗32产穿透性胎盘植入并子宫破裂: 视胎盘植入部位、

13、植入面积及子宫破裂程度行全或次全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管结扎术；如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行修补。子宫破裂的手术治疗33产科出血的诊疗和治疗穿透性胎盘植入并子宫破裂: 子宫破裂的手术治疗33产科出血阔韧带内有巨大血肿: 一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法；也有报道采用压迫止血法， 获得满意效果。子宫破裂的手术治疗34产科出血的诊疗和治疗阔韧带内有巨大血肿: 子宫破裂的手术治疗34产科出血的诊疗降低剖宫产率严格把握VBAC指征、助产手术指征尽量减少子宫手术包括宫腔操作对妊娠合并子宫腺肌病、胎盘植入患者，在妊娠过程中应严密监测病情变化，分娩过程中避免产力过强

14、等增加子宫破裂的危险因素，以降低子宫破裂的发生率。 预防35产科出血的诊疗和治疗降低剖宫产率预防35产科出血的诊疗和治疗产后出血胎儿娩出后24 h 内阴道分娩者出血量500 ml剖宫产分娩者出血量1 000 ml严重产后出血胎儿娩出后24 h 内出血量 1 000 ml难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.36产科出血的诊疗和治疗产后出血胎儿娩出后24 h 内中华医学会妇产科学分会产科学组产后出血的其他定

15、义产妇红细胞压积（HCT）降低10%以上失血量导致产妇血液动力学（脉搏、心率、血压）发生变化时37产科出血的诊疗和治疗产后出血的其他定义产妇红细胞压积（HCT）降低10%以上37可合并存在可互为因果中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.产后出血的原因宫缩乏力（占7090）产道损伤（占20）胎盘因素（占10）凝血功能障碍（占1）38产科出血的诊疗和治疗可合并存在中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理产后出血的综合评估临床表现 意识状态、口渴感、血压、脉搏、尿量、 皮肤湿冷常规生化指标 血红蛋白、纤维蛋白原心电监护

16、仪 氧饱和度血气分析 HCT、BE、Lac压力指标 CVP容量指标 PICCO动态指标 容量负荷试验 39产科出血的诊疗和治疗产后出血的综合评估临床表现 意识状态、口渴出血量评估要到位 脉率 休克指数(SI) = 平均值 0.5 收缩压 SI 估计出血量（ml）占血容量（%） 0.60.9 500 20 1.0 1000 2030 1.5 1500 3050 2.0 2000 5040产科出血的诊疗和治疗出血量评估要到位 重症产后出血产后出血的速度出血速度150 ml/min3 h 内出血量超过总血容量的50%24h 内出血量超过全身总血容量41产科出血的诊疗和治疗重症产后出血产后出血的速度4

17、1产科出血的诊疗和治疗重视高危孕产妇 预测 = 预防 ？识别高危因素 预防产后出血不要忽略引起产后出血的高危因素42产科出血的诊疗和治疗重视高危孕产妇 预测 = 预防 ？不要忽略引起产后出血的高危高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.宫缩乏力对应的高危因素全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁的损伤子宫发育异常双子宫、双角

18、子宫、残角子宫等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等43产科出血的诊疗和治疗高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.产道损伤对应的高危因素软产道裂伤急产手术产软产道弹性差水肿或疤痕形成胎位不正胎头位置过低剖宫产子宫切口裂伤子宫破裂子宫体内翻多产子宫底部胎盘第三产程处理不当子宫手术史44产科出血的诊疗和治疗高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9

19、）：641-646.胎盘因素对应的高危因素胎盘异常胎盘、胎膜残留前置胎盘胎盘早剥胎盘植入既往有胎盘粘连史多次人工流产多次分娩史子宫手术史45产科出血的诊疗和治疗高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.凝血功能障碍对应的高危因素血液系统疾病肝脏疾病产科DIC遗传学凝血功能疾病血小板减少症重症肝炎妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞度胎盘早剥死胎滞留时间长重度子痫前期休克晚期46产科出血的诊疗和治疗高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指 初级预防 次级

20、预防 高危 病因 产后 死亡 因素 出血治疗47产科出血的诊疗和治疗治疗47产科出血的诊疗和治疗 初级预防 次级预防 高危 病因 产后 死亡 因素 出血治疗无高危因素？48产科出血的诊疗和治疗治疗无高危因素？48产科出血的诊疗和治疗严重出血病例大多数能筛查出高危因素少部分发生在低风险孕产妇警惕 任何一个孕产妇都存在出血风险2015年美国妇产科医师学会“产后出血孕产妇安全管理共识”.中华围产医学杂志，2016；19（4）：247-251.49产科出血的诊疗和治疗严重出血病例大多数能筛查出高危因素2015年美国妇产科医师学预防性使用缩宫素 （缩宫素、麦角新碱、前列腺素类）延迟钳夹脐带胎盘娩出后触摸

21、子宫有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.产后出血的预防50产科出血的诊疗和治疗预防性使用缩宫素延迟钳夹脐带胎盘娩出后触摸子宫有控制地牵拉脐产后出血高危时段产后2h，高危因素者产后4h 应密切观察子宫收缩情况和出血量变化产妇应及时排空膀胱51产科出血的诊疗和治疗产后出血高危时段产后2h，51产科出血的诊疗和治疗产后出血的处理产后出血原因的处理产后出血的扩容治疗52产科出血的诊疗和治疗产后出血的处理产后出血原因的处理52产科出血的诊疗和治疗产后出血原因的处理三个正确正确按摩子宫正确使用药物正确选择

22、手术 53产科出血的诊疗和治疗产后出血原因的处理三个正确53产科出血的诊疗和治疗缩宫剂缩宫素麦角新碱米索54产科出血的诊疗和治疗缩宫剂缩宫素54产科出血的诊疗和治疗抓住“黄金时间”防治出血性疾病的首要目标55产科出血的诊疗和治疗抓住“黄金时间”防治出血性疾病的首要目标55产科出血的诊疗和一般处理（寻找出血原因的同时）求助 包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等监测 出血量和生命体征准备 按摩子宫中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.56产科出血的诊疗和治疗一般处理（寻找出血原因的同时）求助 包括向有经验的助一般处理

23、（寻找出血原因的同时）准备 通知血库和检验科做好准备建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；留置尿管记录尿量配血抽血做血常规、凝血功能、肝肾功能，动态监测。中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.57产科出血的诊疗和治疗一般处理（寻找出血原因的同时）准备 中华医学会妇产科12578按摩子宫 应用宫缩剂子宫压缩缝合术 动脉栓塞术切除子宫 宫腔填塞术46结扎盆腔血管子宫收缩乏力的处理中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.止血药

24、物358产科出血的诊疗和治疗12578按摩子宫 应用宫缩剂子宫压缩缝合术 最根本的方法：积极针对病因进行处理治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创、后有创一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫按摩子宫、宫缩剂产后宫缩乏力的处理原则中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.59产科出血的诊疗和治疗最根本的方法：治疗方法选择原则：一旦保守治疗方法失败，按摩子转运手术室持续性出血 重新评估重新彻底检查有无裂伤或残留物手术治疗干预和纠正并发的凝血功能障碍60产科出血的诊疗和治疗转运手术室持续性出血 重新评估60产科出血的诊疗和

25、治疗手术室（止血技术掌握）宫腔填塞术子宫压迫缝合术盆腔血管结扎术动脉栓塞术子宫切除术 时机？61产科出血的诊疗和治疗手术室（止血技术掌握）宫腔填塞术61产科出血的诊疗和治疗子宫体内翻子宫颈环尚未缩紧，立即还纳；可在麻醉后还纳还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出；经腹子宫还纳术同时抗休克62产科出血的诊疗和治疗子宫体内翻子宫颈环尚未缩紧，立即还纳；62产科出血的诊疗和治胎盘因素胎盘滞留伴出血胎盘残留胎盘植入凶险性前置胎盘63产科出血的诊疗和治疗胎盘因素胎盘滞留伴出血63产科出血的诊疗和治疗剖宫产率高导致前置胎盘及胎盘植入增加再次手术时术中出血增加64产科出血的诊疗和治疗剖宫产率高导致前置

26、胎盘及胎盘植入增加64产科出血的诊疗和治疗疤痕子宫再次妊娠产后出血原因中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.宫缩乏力对应的高危因素子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等产道损伤对应的高危因素剖宫产子宫切口裂伤子宫破裂子宫手术史胎盘因素对应的高危因素前置胎盘胎盘植入胎盘、胎膜残留子宫手术史65产科出血的诊疗和治疗疤痕子宫再次妊娠产后出血原因中华医学会妇产科学分会产科学组.产科出血的诊疗和治疗培训课件疤痕子宫再次妊娠严重并发症的预防 切实控制剖宫产率提高剖宫产手术技能早发现、早处理再次手术子宫切口选择 （避开胎盘）67

27、产科出血的诊疗和治疗疤痕子宫再次妊娠严重并发症的预防 切实控制剖宫产率67产科出急行子宫切除术挽救孕产妇生命的最后一步丧失生育能力第一次分娩是阴道分娩，剖宫产子宫切除的几率1:30000 剖宫产， 1:1700二次及以上 1:220 Knihgt et al.68产科出血的诊疗和治疗急行子宫切除术挽救孕产妇生命的最后一步68产科出血的诊疗和治补充血容量晶体液胶体液成分输血自体回输69产科出血的诊疗和治疗补充血容量晶体液69产科出血的诊疗和治疗常用血液制品Rbc 悬液 1U由200ml全血提取，400ml提高Hb 1g；新鲜冰冻血浆 含有全部凝血因子，血浆蛋白6080g/L 纤维蛋白原 2 4g

28、 /L，冷沉淀 1U含有因子80 100U，纤维蛋白原约 0.25g血小板 机采一个治疗量来源一捐血者，保存5天 手工一个治疗量需要510人的血液，保存24H 凝血酶原复合物 含有凝血因子、70产科出血的诊疗和治疗常用血液制品Rbc 悬液 1U由200ml全血提取，40大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）批次红细胞10u血浆1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纤维蛋白原3g氯化钙1g（元素钙273mg）氨甲环酸1g1（10min）（10min）2*3*4*5*6*7*8*9*10*71产科出血的诊疗和治疗大量输血方案（Massive Transfusion Pr降低出血性休克的风险