应激和胃肠粘膜损伤课件

1、应激性溃疡的认识历史 1842 Curling ulcer 1932 Cushing ulcer 1936 Seyle：stress ulcer（SU）0应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022应激性溃疡的认识历史 1842 Curling应激性溃疡曾用名 急性胃粘膜病变 Acute gastric mucosal lesion急性出血性胃炎 Acute hemorrhagic gastritis 应激性胃糜烂 Stress-related gastric erosion 1应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022应激性溃疡曾用名 1应激和胃肠粘膜损伤10/2/202现代概念应激性粘膜病(Stress

2、-related mucosal disease/damage，SRMD) 各种应激因素引起的消化道粘膜缺血性损伤， 失去细胞保护,从而受到胃酸、胆汁、消化酶的攻击, 导致糜烂、溃疡、出血病变. Laine L,et al.Dig Dis Sci.1988,33(4)490503 2应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022现代概念应激性粘膜病2应激和胃肠粘膜损伤10/2/20SRMD出血的危险因素Risk factors for stress ulcer bleeding机械通气Mechanical ventilation凝血障碍Coagulopathy休克Shock头部外伤Head trauma

3、神外手术Neurosurgery严重烧伤Severe burns (30%)严重败血症Severe sepsis多脏器衰竭Multiple organ failure3应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022SRMD出血的危险因素机械通气Mechanical veSRMD病理部位 胃体、胃底等泌酸部位, 肠,食管数目 多发形态 糜烂、表浅溃疡、点状或片状出血灶， 烧 伤和颅脑外伤等溃疡较深镜下 上皮缺损、固有膜充血渗出、无慢性炎症表现4应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022SRMD病理部位 胃体、胃底等泌酸部位, 肠,食管4应激5应激和胃肠粘膜损伤10/4/20225应激和胃肠粘膜损伤10/2/20

4、2275%100%5%20%6应激和胃肠粘膜损伤10/4/202275%100%5%20%6应激和胃肠粘膜损伤10/2/2SRMD上消化道出血的发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭3.2 10.910.473.618.937.014.755.643.585.07应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022SRMD上消化道出血的发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%应激性肠黏膜损伤 小肠缺血-再灌注性损伤的主要特点: 大量微血管和 黏膜的变化 内皮细胞肿胀 毛细血管淤滞 肠血流长时间减少 肠黏膜屏障功能障碍 8应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022应激性肠

5、黏膜损伤 小肠缺血-再灌注性损伤的主要特点: 损伤的脑组织神经元固缩、变性，纤维母细胞增生 9应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022 损伤的脑组织神经元固缩、变性，纤维母细胞增生 9应损伤侧脑组织神经元固缩、变性，纤维母细胞增生 10应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022损伤侧脑组织神经元固缩、变性，纤维母细胞增生 10应激和胃肠胃粘膜 表面覆盖有粘液，单层柱状上皮完整、规则，固有层规则，腺体规整，细胞核规整清晰，粘膜肌层及粘膜下层小血管，无充血、水肿、出血。 光镜组织学改变 正常对照组(100)肠黏膜 结构完整,绒毛无缺损11应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022胃粘膜 表面覆盖有粘液，单层柱状上

6、皮完整、规则，固有层规胃黏膜 粘液膜及粘膜上皮细胞脱失，周边充血，粘膜内水肿，中性粒细胞浸润，粘膜下层可见毛细血管充血。 应激后6h肠黏膜 肠绒毛长短不一,顶端部分缺损12应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022胃黏膜 粘液膜及粘膜上皮细胞脱失，周边充血，粘膜内水胃粘膜 多处剥脱，周边充血，中性粒细胞浸润。 应激后12小时肠黏膜 上皮细胞变性、坏死、剥脱固有层裸露13应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022胃粘膜 多处剥脱，周边充血，中性粒细胞浸润。 应激后12胃粘膜出血、坏死，形成溃疡， 腺腔扩张。粘膜下层可见毛细血管破裂、渗出。 应激后24小时肠黏膜 上皮变性、坏死、剥脱，固有层裸露、炎性细胞浸润

7、14应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022胃粘膜出血、坏死，形成溃疡， 腺腔扩张。粘膜下层可见胃粘膜 形状规整，细胞排列密集整齐微小凹中充满粘液，常覆盖细胞。 扫描电镜 对照组肠黏膜绒毛表面完整光滑，排列规整15应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022胃粘膜 形状规整，细胞排列密集整齐微小凹中充满粘液，常胃粘膜皱褶不规整，胃小凹消失，细胞肿胀，大小不一，个别细胞胞膜出现破损，表面微绒毛消失，部分绒毛之间粘液消失。 扫描电镜应激后h肠黏膜绒毛排列稀疏脱落缺损16应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022胃粘膜皱褶不规整，胃小凹消失，细胞肿胀，大小不一，个别细胃粘膜皱襞消失，排列紊乱，大小不一，细胞破损、空洞

8、形成、细胞缺失。 扫描电镜应激后12小时肠黏膜顶端绒毛脱落，细胞破溃17应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022胃粘膜皱襞消失，排列紊乱，大小不一，细胞破损、空洞形成胃粘膜细胞形态规则，核形规整，；线粒体嵴清晰；粗面内质网丰富；有发达的高尔基复合体；分泌小管的腔面有大量微绒毛；细胞顶部可见分泌颗粒。 透射电镜对照组肠黏膜微绒毛规整，超微结构正常18应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022胃粘膜细胞形态规则，核形规整，；线粒体嵴清晰；粗面内质网胃黏膜可见典型凋亡细胞：细胞缩小，核染色质固缩聚集，形成新月体形，核膜皱褶，胞浆坚实，细胞器集中，微绒毛消失 透射电镜应激后6小时肠黏膜粗面内质网扩张、可见凋亡细

9、胞19应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022胃黏膜可见典型凋亡细胞：细胞缩小，核染色质固缩聚集，形成新桥粒中间连接紧密连接正常缝隙连接增宽紧密连接增宽紧密连接分离20应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022桥粒中间连接紧密连接正常缝隙连接增宽紧密连接增宽紧密连接分离对照组 伤后6 h伤后12h伤后24h 伤后48h 脑外伤组 伤后6 h 伤后12h伤后24 h伤后48h 组 别肠系膜淋巴结 肺 肝 胰 肾 脾 总检出率 12.5 0 0 0 0 02.1 0 0 12.5 0 0 0 2.1 12.5 0 0 0 0 000 0 0 0 00 0脑外伤后内脏丫啶橙标记的大肠杆菌检出率(%)P 0.0

10、5王燕斌，杨昭徐. 中华消化杂志 2007, 27(2):1030650.0 00 00 0 8.3 87.5 2512.5 12.50 12.525.0100.0 12,5 25 12.50 12.527.162.5 012.5 00 0 12.521应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022对照组 伤后6 h伤后12h 伤后48h 伤后组别 N 创伤后时间(h) 6h(n=8) 12h(n=8) 24h(n=8 ) 48h(n=8) 对照组 32 0.1020.0070.1140.0210.1120.0180.1080.011 脑损伤组 320.3820.0140.4660.0180.4780.

11、0290.4120.036P 4.054应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022抑酸剂在防治SRMD中的应用 抑酸剂54应激和胃肠粘膜损伤1不同胃内pH出血发生率Metz DC. Preventing the gastrointestinal consequences of stress-related mucosal disease. Curr Med Res Opin. 2005 Jan;21(1):11-18.例数上消化道出血发生率(%) pH 4.039例 55077例 18055应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022不同胃内pH出血发生率Metz DC. PreventingThe Par

12、ietal Cell and Acid SecretionG-cellECL-cellChemicals in foodRelease ofgastrinVagal pathwayRelease of acetylcholineProtonpumpH2M3H+H+Release ofhistaminecAMPK+Ca+ATPase56应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022The Parietal Cell and Acid Sec应激大鼠经不同治疗后GMBF、PD、pH及溃疡指数(UI) GMBF PD pH UI正常对照组 3.960.51 49.3515.94 3.440.66生理盐水组 2

13、.010.56* 35.511.71* 2.680.41* 15.310.47奥美拉唑 组 5.750.59* 56.0112.12* 6.650.51* 2.710.51*西咪替丁组 3.160.43* 47.5118.10* 4.310.74* 6.150.34*雷尼替丁组 3.210.44* 50.6313.55* 5.080.61* 4.860.71*法莫替丁组 4.630.41* 56.4111.61* 5.870.75* 4.250.56* p0.05 * p0.01 李兆申，内镜 1992;9:33-3557应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022应激大鼠经不同治疗后GMBF、PD、

14、pH及溃疡指数(UI)应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数 剂量 6h胃酸分泌量(mol) 溃疡指数奥美拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01*雷尼替丁 30 mg/kg 0.080.05* 46.57.8*奥曲肽 125 mg/kg 0.090.04* 20.35.17*米索前列醇 100 aeg/kg 0.230.07 59.56.1氢氧化铝 800 mg/kg 0.180.07 78.67.1硫糖铝 800 mg/kg 0.220.07 26.54.1*安慰剂 0.220.09 80.55.1* 与安慰剂组相比p4的时间百分比 洛赛克 80mg od.: 78.9 %

15、 雷尼替丁200 mg/ 24小时持续滴注 : 49.4 % ( 对比 洛赛克 p = 0.04 ) 雷尼替丁每6小时50 mg重复推注:39.8 % ( 对比 洛赛克 p = 0.03 ) Geus et al. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:451-45762应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022奥美拉唑和雷尼替丁24小时内pH4的时间百分比Geus eICU患者预防效果比较 例数 剂量 SUB 肺炎 平均pH pH 6 时 活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性 %1234胃液 pH67应激和胃肠

16、粘膜损伤10/4/2022pH与人胃蛋白酶活性 pH 1 4 之间 Adap抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上 恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效68应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上 恢复 洛赛克推荐使用方法ICU应激性溃疡预防： 每12小时80mg静滴，维持3天一般应激性溃疡预防：每12小时40mg静滴，维持3天出血性消化性溃疡止血：静脉注射80mg冲击剂量静推+ 静脉滴注8mg静滴，维持3天69应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022 洛赛克推荐使用方法ICU应激性溃疡

17、预防： 每12小时80m粘膜保护剂 硫糖铝 前列腺素E 抗氧化剂 谷胱甘肽（glutathione, GSH） 巯基丙酰基甘氨酸ercaptopropionylglycine,） N-乙酰基半胱氨酸（N-acetylcysteine） 70应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022粘膜保护剂 硫糖铝70应激和胃肠粘膜损伤10/2/2022Stress-related mucosal disease SRMD:奥美拉唑在低剂量（2.5 mg/kg）尚未能抑酸时即可明显地阻断胃损害71应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022Stress-related mucosal disease质子泵抑制剂作用机制新见

18、解奥美拉唑在低剂量（2.5 mg/kg）尚未能抑酸时即可明显地阻断胃黏膜损害病变的严重性与内源性羟自由基(OH)增加的水平有关。当OH被二甲亚砜消除时可减轻病变90%。表明羟自由基在胃损伤中起重要作用 奥美拉唑阻断应激性溃疡羟自由基、脂质过氧化和蛋白氧化产生的增加。表明其抗氧化作用在防止氧化性损伤中起重要作用。奥美拉唑在胃粘膜保护中起强力抗氧化作用和抗细胞凋亡作用。Yoshida N et alAliment Pharmacol Ther. 2000 Apr;14 Suppl 1:74-81. Corrado Blandizzi, et World J Gastroenterol 2005 J

19、uly 14;11(26):4052-406072应激和胃肠粘膜损伤10/4/2022质子泵抑制剂作用机制新见解奥美拉唑在低剂量（2.5 mg/kPPI作用机制新见解中性粒细胞在缺血-再灌注性损伤中起关键作用消除其作用和抑制中性粒细胞-内皮细胞间的相互作用能防止缺血-再灌注性损伤PPIs具有抑制中性粒细胞的功能，例如趋化作用（chemotaxis）、超氧化物的产生和降解PPIs可通过抑制黏附分子表达来减弱中性粒细胞黏附于内皮细胞减轻肠黏膜损伤，与酸分泌无关 Hiroshi Ichikawa, et al . Lansoprazole ameliorates intestinal mucosal damage induced by ischemia-reperfusion in rats . World J