休克液体复苏与输血治疗课件

1、休克液体复苏与输血治疗休克液体复苏与输血治疗休克液体复苏与输血治疗休克液体复苏与输血治疗休克液体复苏与输血治疗休克液体复苏与输 SHOCK休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。组织低灌注是休克的血流动力学特征。组织细胞缺氧是休克的本质。2 SHOCK休克是各种原因导致机体有效循环血量明显分 类低血容量休克分布性休克 感染性、神经源性、过敏性休克。血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注心源性休克梗阻性休克 心包填塞、肺栓塞，心脏内外流出道的梗阻、心排量减少

2、1975年Weil等3分 类低血容量休克1975年Weil等3低血容量性休克产科（产前/产后）出血属于低血容量性休克。 特点：孕期血容量增加，出血凶猛，不易准确估计；孕产妇年轻，耐受性较好，出现明显症状已达中重度休克，易延误抢救时间；产后出血多发生于基层，出血没有控制。4低血容量性休克产科（产前/产后）出血属于低血容量性休克。4病理生理有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。5病理生理有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加失血性休克的分期代偿期失代偿期难治期6失血性休克的分期代偿期6代偿机制低血容量性休克交感

3、-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺RAAS血流重新分布皮肤、内脏小血管收缩心、脑血管扩张A系统收缩血压V系统收缩自身输血CAP前扩约肌收缩自身输液儿茶酚胺心肌收缩力心率ADH 醛固酮尿量7代偿机制低血容量性休克交感-肾上腺髓质系统兴奋RAAS血流重人体失血后早期病理生理改变自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血容量，维持人体生命体征。自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环，保证心脑灌注，维持生命体征。 休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压和呼吸）可能是平稳的，尿量正常。8人体失血后早期病理生理改变自身输液：组织间液进入血液循环，保休克早期识别及监测 病史、症状、体征精神状态改变皮肤湿

4、冷收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）脉压差减少（20mmHg）尿量0.5ml / kgh心率100次/分中心静脉压（CVP）5mmHg肺动脉楔压（PAWP）8mmHg9休克早期识别及监测 病史、症状、体征9失血的分级(以体重70kg为例)分级失血量（ml）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血压呼吸频率（次/分）尿量（ml/h）神经系统症状7501530轻度焦虑750-150015-30100下降20-3020-30中度焦虑1500-200030-40120下降30-405-15萎靡IV200040140下降40无尿昏睡10失血的分级(以体重70kg为例)750152

5、0mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压APP60mmHg)，导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。正常情况下腹腔容积和内容物维持在大气压水平，使其处于一个生理相对平衡状态，当任何原因导致腹腔内压升高，如急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术，经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术、充气抗休克应用肝移植术后、复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等，均可使这种平衡遭到破坏，终至发生ACS。低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细

6、血管通透性改变，腹膜和内脏进行性水肿，出现第三间隙效应或液体扣押（晶体液输入量10000ml需警惕）。25晶体输入过多警惕腹腔间隙室综合征 腹腔间隔室综合征是腹腔压力输血治疗26输血治疗26传统观念及作法输注大量等渗的晶体液+浓缩RBC，缺乏血浆及血小板 后果稀释性凝血功能障碍低体温酸中毒休克DIC肝功能障碍27传统观念及作法输注大量等渗的晶体液+浓缩RBC，缺乏血浆及血2828产科相关输血策略减少晶体/胶体的输注优化RBC/FFP/PLT关注纤维蛋白原的浓度抗纤溶治疗（氨甲环酸）29产科相关输血策略减少晶体/胶体的输注29成分输血的二十、四十、八十原则 失血量超过血容量的20%，即输注红细胞

7、超过血容量的40%，即输注新鲜冰冻血浆超过血容量的80%，应输注血小板接近血容量的150%，即输注冷沉淀例如：70kg，血容量5000ml，1000ml/2000ml/4000ml/7500ml30成分输血的二十、四十、八十原则 失血量30血制品 中国将来源于200ml全血的血液制品定为1单位1单位红细胞悬液容量为120ml，取自200ml 全血100ml血浆容量取自200ml全血1单位血小板相当于200ml全血中的血小板数量1个治疗量血小板为10-20单位，相当于2000-2400全血中的血小板1单位冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原31血制品 中国将来源于200ml全血的血液制品定为

8、1单位 美国通常将来源于400ml全血的血液制品定为1单位1单位红细胞悬液容量为240ml，取自400全血1单位血浆容量为250ml，取自400全血1单位血小板相当于400ml全血中的血小板数量1个治疗量血小板为6单位，相当于2400ml全血中的血小板1单位冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原血制品32 美国通常将来源于400ml全血的血液制品定为1单位血 红细胞输注指征: 2000年我国卫生部颁布临床输血技术规范： Hb100g/L一般不必输注； Hb70g/L需要输注； Hb为70-100g/L，应根据患者的贫血程度、心肺功能、有无代谢率增高以及年龄而定。33 红细胞输注指征:33红细

9、胞血色素下降10g/L约失血 400ml-500ml。每输1个单位RBC可升高血色素10g/L。34红细胞血色素下降10g/L约失血 400ml-500ml。3新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)FFP用于补充凝血因子以预防出血和止血，避免将FFP用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。(1)当PT、APTT15倍参考值，INR15或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP。(2)对于严重创伤大出血、预计需要输注20 U红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP。(3)对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFP。(4)推荐输注的首剂量为1015 mlkg，然后根据凝血

10、功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量。(5)对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP(58 mlkg)。35新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP 假定前提：患者血容量标准化估计为5000mlRBC 输入量（U ）=（失血量-20% 血容量）/200ml =（失血量-1000ml）/200ml 新鲜冰冻血浆输入量（ml）=（失血量-40% 血容量）/2 =（失血量-2000ml）/2 比如：估计产后失血量 4000ml， 应输注：RBC 15 u+ 冰冻血浆 1000 ml36 36 血小板国家卫生部手术及创伤输血指南规定血小板100

11、109/L可以不输注；血小板 50109/L，应考虑输注；血小板在（50-100）109/L，应根据是否有自发性出血或切口渗血而定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。37 血小板国家卫生部手术及创伤输血指南规定37血小板血小板及纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充治疗时以冲击式输入更有助于止血，且可减少免疫相关不良反应，因此通常在失血量达到80% 容量，或者红细胞的输入量达到80%血容量时，冲击式输入1个治疗量的血小板输入血小板的治疗量=红细胞输入量（U） /20即每输20单位红细胞，应输入1个治疗量血小板/10-20单位推荐输注的首剂量为2 U10 kg浓缩血小板

12、或1个治疗量单采血小板(1袋)。推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量。38血小板血小板及纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充治疗时以冲击纤维蛋白原（Fib）和冷沉淀(1)当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5-2.0 gL时，推荐输注Fib或冷沉淀。(2)推荐输注的首剂量为Fib 34 g或冷沉淀23 U10 kg。(3)推荐根据TEG参数K值决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1.0 gL。39纤维蛋白原（Fib）和冷沉淀(1)当出血明显且TEG表现为功冷沉淀失血量接近150%血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时，冲击式输入1个治疗量

13、的冷沉淀输入冷沉淀治疗量=红细胞输入量（U）/30即每输入30u红细胞悬液，应输入1治疗量冷沉淀，相当于10单位冷沉淀40冷沉淀失血量接近150%血容量，或者红细胞悬液的输入量接近1大量输血方案（massive transfusion protocol,MTP）41大量输血方案（massive transfusion pro4242关于氨甲环酸氨甲环酸（tranexamic acid）抗纤维蛋白溶解，抑制纤溶酶所导致纤维蛋白溶解。对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间10min），后续1g输注持续8h（1A）。创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B）建

14、议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院途中应用首剂氨甲环酸（2C）。创伤性出血及凝血功能障碍处理2013年欧洲指南解读43关于氨甲环酸氨甲环酸（tranexamic acid）抗纤维关于全血输注问题人体失血时丢失的是全血，而我们为什么强调成分输血，而不是输注全血？44关于全血输注问题人体失血时丢失的是全血，而我们为什么强调成分关于全血输注问题全血保存主要是针对红细胞血液离开身体后有保存损害，4保存是针对红细胞，PLT应该在-20 保存， 4保存12小时其明显减少。WBC短命细胞，8小时后几乎消失。 凝血因子24小时后明显减少（和尤其不稳定）。 含有细胞碎片、乳酸、Na、K等，增加代谢负担，存

15、在同种免疫不良反应等。45关于全血输注问题全血保存主要是针对红细胞45血管活性药及正性肌力药低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药及正性肌力药。46血管活性药及正性肌力药低血容量休克的病人一般不常规使用血管活多巴胺中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏1受体和血管受体13g/（kgmin）主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量210g/（kgmin）时主要作用于受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时

16、也增加心肌氧耗大于10g/（kgmin）时以血管受体兴奋为主，收缩血管47多巴胺中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体47多巴酚丁胺： 1，2-受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林（去氧AD） ：仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血48多巴酚丁胺： 1，2-受体激动剂可使心肌收缩力增强，酸中毒碳酸氢钠不主张常规使用代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.2049酸中毒碳酸氢钠不主张常规使用49肠黏膜屏障功能的保护失血性休克