痛风指南解读和诊治进展培训课件

1、痛风概述古老疾病:古埃及木乃伊有典型痛风石尿酸盐结晶沉积至关节等部位引起的临床综合征1痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风概述古老疾病:古埃及木乃伊有典型痛风石1痛风指南解读和诊痛风急性关节炎痛风石形成及慢性关节炎肾病:慢性或急性尿酸盐肾病; 尿酸性结石痛风的发病机制尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多高尿酸血症(生化基础)尿酸盐晶体沉积痛风 37时男416mol/L (7.0mg/dl)女357mol/L(6.0mg/dl)2痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风急性关节炎痛风石形成及慢性关节炎肾病:慢性或急性尿酸盐肾急性期间歇期慢性期急性期3痛风指南解读和诊治进展10/4/

2、2022急性期间歇期慢性期急性期3痛风指南解读和诊治进展10/3/2中国痛风现状上世纪70年代前很少见上世纪80年代始,患病率逐年增加,90年代直线上升近几年患病率高高尿酸血症:男性 16.85%18.32%,女性7.88%9.3%痛风:男性 0.83%1.98%,女性0.07%0.72%4痛风指南解读和诊治进展10/4/2022中国痛风现状上世纪70年代前很少见4痛风指南解读和诊治进展1痛风危害大 -疼痛要了命5痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风危害大 痛风危害大 -关节破坏6痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风危害大 痛风危害大 -肾脏损害7痛风指南解读和诊治进展10/4

3、/2022痛风危害大 内 容诊断策略及进展治疗策略及进展8痛风指南解读和诊治进展10/4/2022内 容诊断策略及进展8痛风指南解读和诊治进展10/3/202痛风的分类标准1 -1963年罗马标准如下4项中满足2项突然发作的疼痛性关节肿胀, 2周内缓解血尿酸:男性7mg/dl,女性6mg/dl有痛风石滑液或组织中有尿酸盐结晶(金标准)Kellgren JH,et al,editors.The epidemiology of chronic rheumatism. City, state: Oxford Blackwell,1963,P327.J clin Rheumatol,2009,15:2

4、2-24临床标准(2/3)敏感性66.7%,特异性88.5%,阳性预测值76.9%阳性预测值:符合标准的患者中,经金标准验证有病病例(真阳性)所占的比例敏感性:发现病人能力特异性:确定非病人能力9痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风的分类标准1 痛风的分类标准2 -1968年纽约标准满足以下2项中任何一项关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶(金标准)如下4条中任何2条至少2次以上突然发作的关节肿痛,2周 内完全缓解明确的痛风足史或被观察到有痛风石秋水仙碱有效:48h内炎症得到快速缓解Bennett PH, Wood PHN. Population studies of the rheum

5、atic diseases. Amsterdam. Excerpta Medica,1968,457-8J clin Rheumatol,2009,15:22-24临床标准(2/4)敏感性70%,特异性82.7%,阳性预测值70%10痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风的分类标准2 痛风的分类标准3 -1977年ACR关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或如下12条中的6条1次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红MTPJ1肿胀或疼痛单侧MTPJ1发作单侧跗骨关节炎发作可疑痛风石高尿酸血症X线上有不对称性关节内肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性Wall

6、ace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900J clin Rheumatol,2009,15:22-24临床标准(6/12):敏感性70%,特异性78.8%,阳性预测值65.6%金标准11痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风的分类标准3 以痛风的分类标准3进行鉴别诊断具备以下三项中1项者可确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石符合以下12项中的6项可确诊关节炎发作1次以上1天内关节炎症达高峰单关节炎关节发红第一MTPJ肿胀或疼痛单侧第一足MTPJ的发作单侧跗骨关节炎的发作关节附近有可疑痛风石高尿酸血症1个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下

7、囊肿炎症发作期滑液培养阴性鉴别诊断12痛风指南解读和诊治进展10/4/2022以痛风的分类标准3进行鉴别诊断具备以下三项中1项者可确诊关节酷似痛风发作的复发性风湿症主要鉴别点最易受累的关节依次为掌指和近端指间、腕,肩和膝急性发作持续2 d,有时仅2h血尿酸正常X线无关节面侵蚀13痛风指南解读和诊治进展10/4/2022酷似痛风发作的复发性风湿症主要鉴别点最易受累的关节依次为掌指酷似痛风发作的假性痛风主要鉴别点年龄比较大膝关节最常受累X线片显示软骨钙化偏振光下滑液中有焦磷酸钙结晶,呈棒状或菱形, 双折射光较弱14痛风指南解读和诊治进展10/4/2022酷似痛风发作的假性痛风主要鉴别点年龄比较大1

8、4痛风指南解读和酷似痛风发作的化脓性关节炎主要鉴别点全身症状明显关节破坏进展快无自发缓解血尿酸正常15痛风指南解读和诊治进展10/4/2022酷似痛风发作的化脓性关节炎主要鉴别点全身症状明显15痛风指南以痛风的分类标准3进行鉴别诊断具备以下三项中1项者可确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石符合以下12项中的6项可确诊关节炎发作1次以上1天内关节炎症达高峰单关节炎关节发红第一MTPJ肿胀或疼痛单侧第一足MTPJ的发作单侧跗骨关节炎的发作关节附近有可疑痛风石高尿酸血症1个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性如何证实?16痛风指南解读和诊治进展10/4/2022以痛风的分类

9、标准3进行鉴别诊断具备以下三项中1项者可确诊关节关节液中尿酸盐结晶的发现 -偏振光检查尿酸钠结晶主要形态(左下图):细胞外游离态,呈针状或钝棒状,长5-20 m,有折光现象关节炎急性期:常被吞噬在细胞内(右下图)17痛风指南解读和诊治进展10/4/2022关节液中尿酸盐结晶的发现 痛风石的发现等肉眼所见太晚18痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风石的发现等肉眼所见太晚18痛风指南解读和诊治进展10/3更早发现痛风石的方法双能CT: 2005年9月获美国FDA准入;两个X射线源和两个探测器采集三维图像;非侵袭性、高度敏感特异偏振光检查: 痛风石或滑液 的偏振光检查19痛风指南解读和诊治进

10、展10/4/2022更早发现痛风石的方法双能CT: 2005年9月获美国FDA准更早发现痛风石的方法1 -双能CT按肾结石颜色编码扫描程序:尿酸盐为红色,钙为绿色;自动测量体积20例痛风石痛风,对照组10例其他关节炎20例痛风中,发现有440处沉积,而体检仅111处(P2000ml/d碱化尿液:枸橼酸钾或碳酸氢钠,剂量以尿PH为指导尿PH最佳值6.2-6.8,如尿PH值超过7.0,造成碱中毒或易引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾,形成钙盐或草酸盐结石 尿PH 尿酸溶解度(mg/dl) 5 15 6 22 7 158-200 8 152034痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风的非药物治疗措施

11、发作时休息、抬高患肢和冰敷 痛风的非药物治疗措施鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食,尤其是脱脂奶、植物蛋白及樱桃35痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风的非药物治疗措施鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食,樱桃能降低尿酸Jacob RA, et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003,133(6):1826-9.吃樱桃5h血尿酸明显降低(18315)(21413) mmol/L (P 0.05), 3h后尿尿酸明显增高(20213)(35033)mmol/mmol肌

12、酐, P 0.01增加肾小球滤过率或降低尿酸重吸收36痛风指南解读和诊治进展10/4/2022樱桃能降低尿酸Jacob RA, et al.Consump樱桃有抗炎作用3h后血浆CRP和NO浓度明显降低(P0.01) ,而NO残基在关节炎损害中发挥作用 含铁高可抑制活化巨噬细胞产生NO和降低TNF产生与樱桃中的花青素(anthocyanins)和其他酚类有关在体外可抑制环氧化酶II 的活性Jacob RA, et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003,133(6):1826-9

13、.37痛风指南解读和诊治进展10/4/2022樱桃有抗炎作用3h后血浆CRP和NO浓度明显降低(P0.0痛风治疗上的战略及进展非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要降尿酸是痛风治疗的根本保障“达标治疗”(treat-to-target)是痛风治疗的理念38痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风治疗上的战略及进展非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要3痛风降尿酸治疗有必要性血尿酸高诱发痛风发作是冠心病独立危险因素与高血压、高血脂、冠心病、脑血管病和肾病相关39痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风降尿酸治疗有必要性血尿酸高39痛风指南解读和诊治进展10痛风降尿酸治疗的指证痛风关节炎发作频

14、繁(2次/年)有尿酸性结石病有痛风石(临床或影像学)有持续性痛风性关节炎尿酸生成过高痛风严重性或难治性急性发作 (如伴充血心衰或3期慢性肾病)以往 3次/年 Nature Reviews Rheumatology,2010, 6: 30-38 40痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风降尿酸治疗的指证痛风关节炎发作频繁(2次/年)以往 痛风降尿酸治疗的时机痛风发作缓解后1-6周开始降尿酸无症状高尿酸血症: 有痛风家族史或尿酸性肾病,血尿酸9.0mg/dl,也降尿酸41痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风降尿酸治疗的时机痛风发作缓解后1-6周开始降尿酸41痛风降尿酸药不仅限于以下药

15、物药物及剂量(证据等级) 注意点别嘌醇100300 mg/d(渐增到 600800 mg/d) (Ib)肾功能降低,剂量相应减少 不能合用硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤,否则引起中性粒细胞重度低下苯溴马龙20100 mg/d (Ib)肝毒性,尿酸盐结石形成风险苯磺舒13 g/d,分次服用 (Ib)肾功能正常时用, 须分次服用枸橼酸碱化尿液( III)每2h测尿pH;尿pH低时尿酸排泄增加;当用排尿酸药时,为防止肾结石,每日服3-4次Dtsch Arztebl Int, 2009,106(34-35): 549555. III=至少1项非试验性描述性研究(如对比或病例对照研究)Ib=至少1项RCT42痛

16、风指南解读和诊治进展10/4/2022降尿酸药不仅限于以下药物药物及剂量(证据等级) 降尿酸增加了新药和新途径抑制尿酸合成促进尿酸排泄过去途径尿酸的分解:尿酸酶增加途径 非布索坦(Febuxostat)增加药物43痛风指南解读和诊治进展10/4/2022降尿酸增加了新药和新途径抑制尿酸合成过去途径尿酸的分解:尿酸 尿酸重吸收 尿酸分泌 促尿酸排 泄药次黄嘌呤 嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黄嘌呤 尿酸 黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤氧化酶 尿囊素 尿酸氧化酶 近曲小管 包曼氏囊 远曲小管 集合管 亨利氏襻 尿酸排出体外 别嘌醇 非布索坦 别嘌醇 非布索坦 44痛风指南解读和诊治进展10/4/2022 尿酸重吸收

17、促尿酸排 次黄嘌呤 嘌呤核苷增加抑制尿酸合成新药 -特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦2009-2-16,美国FDA批准上市无嘌呤样核心结构主要适于:别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败,或促尿酸排泄药无指证或失败者不适于肝损害者,而对轻中度肾损者安全有效45痛风指南解读和诊治进展10/4/2022增加抑制尿酸合成新药 -特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非增加抑制尿酸合成新药 -特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦抑制尿酸生成更强多数用80mg/d或120mg/d者均达尿酸目标值(6mg/dl): 80mg/d 6个月时67-72%,12个月74%,而多数用300mg/d别嘌醇者不能达该水平不良反应与别嘌醇相似:最

18、常见肝功异常、胃肠道症状、头晕头痛、关节肌肉症状和痛风发作,但致死性过敏综合症很少 Arthritis Rheum,2008, 58 (Suppl)46痛风指南解读和诊治进展10/4/2022增加抑制尿酸合成新药 -特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非增加降尿酸新途径药 -尿酸氧化酶拉布立酶(rasburicase):重组黄曲霉菌尿酸酶,0.20 mg/kg/月静注数月,免疫原性较强不长期用聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)免疫原性低,溶解度高,稳定性好4-12mg,每2-4周静注1次III期临床研究,严重痛风者用6月后42%达尿酸6mg/dl,用13周和25周, 痛风石完全消失分别为20%和40

19、%FDA未批上市,主要副作用发热、贫血、过敏和痛风发作等47痛风指南解读和诊治进展10/4/2022增加降尿酸新途径药 痛风开始降尿酸治疗的注意事项需同时予秋水仙碱或NSAIDs预防痛风发作预防持续时间有争论1个月3个月至少6个月持续直至尿酸水平正常,且3-6个月无急性痛风发作48痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风开始降尿酸治疗的注意事项需同时予秋水仙碱或NSAIDs预痛风治疗上的战略及进展非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要降尿酸是痛风治疗的根本保障“达标治疗”（treat-to-target）是痛风治疗的理念49痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风治疗上的战略及进展非药物

20、治疗是基础,与药物治疗同样重要4痛风降尿酸“达标治疗”的现状有降尿酸指征服用过降血尿酸药者维持降尿酸超过半年降尿酸治疗达标近70约20%不到10% 痛风患者亚群比 例50痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风降尿酸“达标治疗”的现状有降尿酸指征服用过降血尿酸药者近痛风的达标治疗标准长期目标值:尿酸6.0 mg/dl,降低痛风复发和关节内尿酸晶体沉积临时目标值:尿酸4 mg/dl,适于痛风石溶解治疗;痛风石较大的慢性痛风关节炎尿酸越低,尿酸结石消散速率越快,理论上不带来风险终生低尿酸(常 1 mg/dl) 的2种遗传病(遗传性黄嘌呤尿,肾性低尿酸血症) 患者的寿命正常RA达标:降低疾病活动

21、度达到临床缓解或低活动度Arthritis Rheum,2008,58: 2587-259051痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风的达标治疗标准长期目标值:尿酸 50 mL/min: 0.6mg,每日2次35-50 mL/min: 0.6mg,每日1次10-34 mL/min: 0.6 mg,每2-3天1次10 mL/min或严重肝损害:禁用,防骨髓抑制和神经性肌病59痛风指南解读和诊治进展10/4/2022秋水仙碱的剂量调节 秋水仙碱的剂量调节 -根据合并用药(钙拮抗剂)钙离子拮抗剂是秋水仙碱代谢酶细胞色素P450酶(CYP3A4)和P-糖蛋白(转运蛋白)的强大抑制剂维拉帕米可使秋

22、水仙碱最大血药浓度增高30%,生物利用度增加99%,清除率降低52%地尔硫卓可使秋水仙碱最大血药浓度增高31%,生物利用度增加87%急性痛风:两者合用时,秋水仙碱剂量从3片/d减少到2片/dArthritis Rheum,2009,60:S414维拉帕米=异搏定60痛风指南解读和诊治进展10/4/2022秋水仙碱的剂量调节 小剂量秋水仙碱可预防服降尿酸药初期的慢性痛风急性发作 前瞻双盲随机安慰剂对照试验, 服别嘌醇初期的43例患者Borstad GC, et al. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allop

23、urinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol,2004,31(12):2429-32.秋水仙碱0.6mg, 2/d安慰剂总复发频率0.52 2.91 0.008P0-3个月0.571.91 0.0223-6个月01.050.033发作严重性(VAS)3.645.080.018多次复发0.00161痛风指南解读和诊治进展10/4/2022小剂量秋水仙碱可预防服降尿酸药初期的慢性痛风急性发作 痛风治疗上的战术及进展痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足”秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变预防痛风发作关键慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂痛风早

24、中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂)避免血尿酸的快速过度波动避免持续高尿酸水平62痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风治疗上的战术及进展痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足”持续高尿酸水平诱发痛风发作关节软骨溶解和软组织损伤而急性发作持续高尿酸使尿酸盐微结晶沉积在关节内趋化白细胞,吞噬晶体释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死,释放出更多的炎性因子63痛风指南解读和诊治进展10/4/2022持续高尿酸水平诱发痛风发作关节软骨溶解和软组织损伤而急性发作血尿酸过度快速波动诱发痛风发作或炎症加重调查:53.7%大夫认

25、为:痛风急性发作时应立即停用正在使用的降尿酸药关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶,加重炎症血尿酸突然降低,致已形成结晶从关节滑膜脱落,引起痛风发作痛风发作时,正服降尿酸药者不停用,未用者暂不加用64痛风指南解读和诊治进展10/4/2022血尿酸过度快速波动诱发痛风发作或炎症加重调查:53.7%大夫痛风治疗上的战术及进展痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足”秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血

26、脂)65痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风治疗上的战术及进展痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足”IL-1受体拮抗剂对慢性难治性痛风疗效较好 -理论依据试验性尿酸盐晶体诱导性炎症:IL-1比TNF更重要IL-1在诱导痛风急性发作中发挥了中心作用66痛风指南解读和诊治进展10/4/2022IL-1受体拮抗剂对慢性难治性痛风疗效较好 尿酸单钠结晶细胞外尿酸单钠晶体的先天免疫识别尿酸结晶被吞噬急性炎症的促发IL-1裂解、成熟和分泌半胱氨酸蛋白酶1的裂解和激活激活NLRP3炎性体吞噬体不稳定反应氧生成蛋白酶释放胞浆K+水平降低 细胞膜NLRP3=隐热蛋白67痛风指南解读和诊治进展10/4/2

27、022尿酸单钠结晶细胞外尿酸单钠晶体的先天免疫识别尿酸结晶被吞噬急临床研究也证实IL-1受体拮抗剂的疗效小规模开放研究: 对慢性难治性痛风的疗效好,可抑制疼痛和炎症anakinra: Alexander 等治疗10例难治性痛风石痛风,100 mg/d皮下注射3天后,所有患者快速缓解,无不良反应Rilonacept:2008年FDA批准上市,每周皮下注射160mg显著降低痛风发作,无严重不良反应,主要是感染和肌肉骨骼痛 Ann. Rheum. Dis, 2009, 68； 1613161768痛风指南解读和诊治进展10/4/2022临床研究也证实IL-1受体拮抗剂的疗效小规模开放研究: 对慢IL

28、-1受体拮抗剂还可用于预防痛风发作安慰剂对照临床试验:别嘌呤开始降尿酸治疗时,用IL-1受体拮抗剂可预防痛风发发作Ann. Rheum. Dis,2009, 68 (Suppl. 3): 680意外发现: 双醋瑞因也能降低慢性痛风发作69痛风指南解读和诊治进展10/4/2022IL-1受体拮抗剂还可用于预防痛风发作安慰剂对照临床试验:别痛风治疗上的战术及进展痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足”秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主提倡使

29、用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂)70痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风治疗上的战术及进展痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足”痛风早中期以使用促尿酸排泄药为主早中期痛风患者肾功正常或轻度异常多无肉眼所见的痛风石形成、多无肾结石多数(80%)为尿酸排泄不良型标准量代表药苯溴马隆(100mg/d)比标准量别嘌呤醇(300mg/d) 降尿酸疗效更好: 100-300mg/d别嘌醇使用者尿酸达标率21- 55%别嘌醇有致死报道:过敏综合征,与剂量无关,与B5801有关71痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风早中期以使用促尿酸排泄药为主早中期痛风患者71痛风指南痛风患者多数属

30、于尿酸排泄不良型尿酸排泄尿酸清除率 发生比例尿酸排泄不良型0.48mg/kg/h0.51mg/kg/h6.2ml/min10%混合型0.51mg/kg/h25ml/min可用于轻中度肾功能不全者 丙磺舒要求Ccr80ml/min肾功不全禁用 73痛风指南解读和诊治进展10/4/2022排尿酸药苯溴马隆优于丙磺舒 -排尿酸药苯溴马隆优于丙磺舒 -药物相互作用少,服用方便 丙磺舒水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨蝶呤、利福平和磺胺药毒性增强必须分次服用 苯溴马隆水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱 每日1次服用74痛风指南解读和诊治进展10/4/2022排尿

31、酸药苯溴马隆优于丙磺舒 -药物相互标准剂量苯溴马隆疗效优于别嘌醇RCT研究:65例(要求CCr 50 ml/min),尿酸达标300umol/l第一阶段:别嘌醇300mg/d对苯溴马隆100 mg/d,成功率分别为26%(8/31)和52%(13/25)(p =0.049)第二阶段(第一阶段2个月后):剂量加倍,成功率均为78%(21/27)(18/23)( p =1.00)因副作用停药:别嘌醇2例;苯溴马隆3例Ann Rheum Dis. 2009,68(6):892-775痛风指南解读和诊治进展10/4/2022标准剂量苯溴马隆疗效优于别嘌醇RCT研究:65例(要求CCr痛风中晚期以使用抑

32、制尿酸合成药为主中晚期痛风患者肾功能多异常多有肉眼所见的痛风石形成、多有肾结石代表药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能76痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风中晚期以使用抑制尿酸合成药为主中晚期痛风患者76痛风指别嘌醇有改善血管内皮细胞功能的作用心脑血管病(含心衰,糖尿病,高血脂和高血压等)及吸烟者用别嘌醇(300mg/d) 1个月后冠脉和外周血管内皮细胞功能改善Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633644. 77痛风指南解读和诊治进展10/4/2022别嘌醇有改善血管内皮细胞功能的作用心脑血管病(含心衰,糖尿别嘌醇改善血管内皮

33、细胞功能的机制内源性嘌呤血小板聚集增加NO失活外源性嘌呤O2黄嘌呤氧化酶尿酸生成血尿酸尿酸排泄别嘌醇内皮细胞功能异常动脉粥样硬化和心血管病(-)Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633-644. 并非仅通过降尿酸,而是同时抑制黄嘌呤氧化酶产生作用78痛风指南解读和诊治进展10/4/2022别嘌醇改善血管内皮细胞功能的机制内源性嘌呤血小板聚集增加NO别嘌醇从小剂量开始,同时参考肾功能 肌酐清除率(ml/min) 别嘌醇剂量 0 100mg/3d 10 100mg/2d 20 100mg/d 40 150mg/d 60 200mg/d 80 250mg/d 100

34、 300mg/d 120 350mg/d 140 400mg/dFDA指南:别嘌醇起始100mg/d,逐步增大(最大量800mg/d),目标血尿酸6mg/dlCurr Rheumatol Rep,2009, 11: 135140Ccr15ml/min 禁用79痛风指南解读和诊治进展10/4/2022别嘌醇从小剂量开始,同时参考肾功能 肌酐清除痛风治疗上的战术及进展痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足”秋水仙碱未淘汰,但使用方法和用途有变预防痛风发作的关键是避免血尿酸的快速过度波动和持续高尿酸水平慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂痛风早中期降尿酸以促尿酸排泄药为主,中晚期以抑制尿酸合成为主

35、提倡使用“一箭双雕”药 (如同时降尿酸和降血脂)80痛风指南解读和诊治进展10/4/2022痛风治疗上的战术及进展痛风发作镇痛治疗的关键是“早、快、足”提倡用“一箭双雕”药物 -降尿酸降血压血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦(50mg,1/日)机制:母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收,增高排泄率(高达30%),有剂量依赖性优势:不增加尿路结晶(增高尿pH 值,碱化尿液), 轻中度肾功损害可不调量其他的血管紧张素受体拮抗剂无此作用81痛风指南解读和诊治进展10/4/2022提倡用“一箭双雕”药物 提倡用“一箭双雕”药物 -降尿酸降血压第三代钙拮抗剂氨氯地平明显减少肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症:逆转环

36、孢素A引起的肾血管收缩,增加肾小球滤过率 82痛风指南解读和诊治进展10/4/2022提倡用“一箭双雕”药物 提倡用“一箭双雕”药物 -降尿酸降血脂非诺贝特(Fenofibrate)以降低甘油三酯增高为主机制:独特化学结构增加肾排尿酸200mg/d治疗3周、160mg/d治疗2月血尿酸分别降19%和23%, 最高降46%不诱发痛风急性发作:抗炎特性有关其他的贝特类药无此作用力平之=非诺贝特83痛风指南解读和诊治进展10/4/2022提倡用“一箭双雕”药物 提倡用“一箭双雕”药物 -降尿酸降血脂阿托伐他汀(atorvastatin)以降胆固醇增高为主降尿酸6.4%8.2%机制:可能减少尿酸生成其

37、他的他汀类似乎也有降尿酸作用,但没有定论84痛风指南解读和诊治进展10/4/2022提倡用“一箭双雕”药物 提倡用“一箭双雕”药物 -胰岛素增敏剂尿酸影响噻唑烷二酮类(第2代罗格列酮和吡格列酮)肾功影响不影响痛风,有研究能降尿酸不受肾功影响,老年肾功不全者无需调整剂量罗格列酮=文迪雅吡格列酮=安可妥 激活核内过氧化物酶体增殖物激活受体,改善胰岛素抵抗,有较强抗炎作用(RA,炎性肠病等)抗炎Nippon Rinsho, 2010,68(2):278-83. Georgian Med News, 2007,(151):44-7.85痛风指南解读和诊治进展10/4/2022提倡用“一箭双雕”药物 总结2(治疗篇)非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要降尿酸是痛风治疗的根本保障,“目标治疗”