糖尿病临床诊疗培训课件

1、糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗一、概 述糖尿病：是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦，久病可致多系统损害2糖尿病临床诊疗一、概 述糖尿病：是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的二、流行病学据WHO估计，全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿我国现有糖尿病患者4千万，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美国）糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，威胁人类健康 3糖尿病临床诊疗二、流行病学据WHO估计，全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到4糖尿病临

2、床诊疗4糖尿病临床诊疗5糖尿病临床诊疗5糖尿病临床诊疗世界糖尿病日2001年糖尿病日主题-糖尿病心血管疾病与社会负担2002年糖尿病日主题-糖尿病与您的眼睛：不可忽视的危 险因素2003年糖尿病日主题-糖尿病损害肾脏2004年糖尿病日主题-糖尿病与肥胖2005年糖尿病日主题糖尿病与足部护理 2006年糖尿病日主题糖尿病与脆弱人群2007年糖尿病日主题关心儿童和青少年糖尿病2008年糖尿病日主题糖尿病和儿童青少年2009年糖尿病日主题-糖尿病预防与教育 2011年糖尿病日主题-控制糖尿病，刻不容缓（Lets take control of diabetes.Now!)6糖尿病临床诊疗世界糖尿病日

3、2001年糖尿病日主题-糖尿病心血管疾病与社会三、糖尿病分型1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病MODY） 7糖尿病临床诊疗三、糖尿病分型1型糖尿病7糖尿病临床诊疗1 型糖尿病该型病情重、发病急、有酮症倾向; 年龄主要是幼年及青少年，较瘦小。 患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。8糖尿病临床诊疗1 型糖尿病该型病情重、发病急、有酮症倾向;8糖尿病临床诊疗

4、 1. 免疫介导糖尿病 本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起。9糖尿病临床诊疗 1. 免疫介导糖尿病9糖尿病临床诊疗自身免疫反应标志有： 胰岛细胞自身抗体（ICA） 胰岛素自身抗体（IAA） 谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）约8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。10糖尿病临床诊疗约8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。10糖尿病临床2. 特发性糖尿病 较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒。 11糖尿病临床诊疗2. 特发性糖尿病11糖尿病临床诊疗2 型糖尿病 约占糖尿病患者总数的95% 胰岛素抵

5、抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻 体型较肥胖，较少自发性酮症 多数患者不需胰岛素控制血糖 12糖尿病临床诊疗2 型糖尿病 约占糖尿病患者总数的95% 12糖尿病临床诊疗1型糖尿病2型糖尿病发病年龄幼年和青年多为成年和老年体型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度较重较轻血胰岛素显著低轻度降低，正常或超过正常对胰岛素的敏感很敏感（易致低血糖症）较不敏感胰岛素治疗必须约25患者需要磺脲类降糖药疗效差50酮症酸中毒常见少见13糖尿病临床诊疗1型糖尿病2型糖尿病发病年龄幼年和青年多为成年和老年体型消瘦三 其他特殊类型糖尿病 1. B细胞功能遗传性缺陷:B细胞功能中的单基

6、因缺陷,有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）。14糖尿病临床诊疗三 其他特殊类型糖尿病14糖尿病临床诊疗其特点：(1)至少5年内不需用胰岛素治疗。 (2) 诊断糖尿病时年龄55.5mmol/L；血酮 4.8mmol/L（50mg/dl） CO2结合力降低，轻者为13.518.0mmol/L 重者9.0mmol/LPaCO2 降低 PH 7.35尿：糖（） 酮（）37糖尿病临床诊疗1、酮症酸中毒（DKA）化验37糖尿病临床诊疗2、高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）病死率高达40%。多见于5070岁约2/3的病人发病前无糖尿病病史或仅为轻症诱因： 感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外

7、以及某些药物使用、血液透析或腹膜透析等机制（不太清楚） 严重高血糖、脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒38糖尿病临床诊疗2、高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）病死率高达40%。多见2、高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）临床表现：多饮多尿加重，并有恶心、呕吐、发热神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢可有癫痫样抽搐、昏迷实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）以上； 一般为33.366.6mmol/L血钠可在155mmol/L以上血浆渗透压可达330460 mmol/L 39糖尿病临床诊疗2、高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）临床表现：39糖尿病临（四）治 疗1. 输液要尽早

8、进行 通常用生理盐水。如无心力衰竭2小时内输入10002000ml.第一个24小时输液总量40005000ml。当血糖降至13.9mmol/L左右是改输葡萄糖液加胰岛素。40糖尿病临床诊疗（四）治 疗40糖尿病临床诊疗2. 小剂量胰岛素：生理盐水加入胰岛素(另开一路注射)：每小时每公斤体重0.1U的胰岛素(4-6uh)； 在治疗过程中，需每12小时查血糖、电解质、尿糖、尿酮等。当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素。 41糖尿病临床诊疗2. 小剂量胰岛素：41糖尿病临床诊疗 3. 纠正电解质及酸碱紊乱： 钾应及时补充(病人几乎都有不同程度缺钾)。 碱尽量不补;当PH值低至7.17

9、.0时，并有深大呼吸时，给予补碱治疗；5%碳酸氢钠50ml，根据病情相应追加。 42糖尿病临床诊疗 3. 纠正电解质及酸碱紊乱：42糖尿病临床诊疗 4. 防治并发症： 注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等。 43糖尿病临床诊疗 4. 防治并发症： 43糖尿病临床诊疗3、感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症，皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞44糖尿病临床诊疗3、感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症，皮肤45糖尿病临床诊疗45糖尿

10、病临床诊疗糖尿病慢性并发症概况脑血管病冠心病周围 血管 病小（微）血管病变大（中）血管病变（一般管腔直径500微米） （动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变46糖尿病临床诊疗糖尿病慢性并发症概况脑血管病冠心病周围 小（微）血管病变大（大中动脉的粥样硬化 1、大血管病变冠状动脉受累冠心病脑动脉受累脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、坏疽肾动脉肾功能受损截肢47糖尿病临床诊疗大中动脉的粥样硬化 1、大血管病变冠状动脉受累冠心病脑动脉受 冠心病和脑血管病造成较高的死亡率，下肢血管病变严重时可引起糖尿病足，表现为足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡等。 48糖尿病临床诊疗 冠心

11、病和脑血管病造成较高的死亡率，48糖尿病临床诊疗49糖尿病临床诊疗49糖尿病临床诊疗2、微血管病变病理改变 1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变：微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚50糖尿病临床诊疗2、微血管病变病理改变50糖尿病临床诊疗2、微血管病变（视网膜病变）糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy)按眼底改变可分六期，两大类 期为背景性视网膜病变(background retinopathy) 期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy), 新生血管出现是其主要标志51糖尿病临床诊疗2、微血管病变（视网膜病变）糖尿

12、病视网膜病变(diabet 糖尿病性视网膜病变： 10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。 52糖尿病临床诊疗 糖尿病性视网膜病变： 52糖尿病临床诊疗视网膜病变正常眼底 糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤 53糖尿病临床诊疗视网膜病变正常眼底 糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血II期 视网膜可见小出血点，微血管瘤，硬性渗出 III期 视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑 膜缺氧的表现 54糖尿病临床诊疗II期 III期 54糖尿病临床诊疗IV期 视网膜开始出现新生血管 V期 新生血管引起玻璃体出血 55糖尿

13、病临床诊疗IV期 V期 55糖尿病临床诊疗 糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离56糖尿病临床诊疗 糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性2、微血管病变（视网膜病变） 眼：致盲原因视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 57糖尿病临床诊疗2、微血管病变（视网膜病变） 眼：致盲原因57糖尿病临床诊疗2、微血管病变（肾脏病变）病史常 10年，分五期 常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现。毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其严重

14、性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变 58糖尿病临床诊疗2、微血管病变（肾脏病变）病史常 10年，分五期 58糖尿糖尿病肾病发生、发展分五期1期：糖尿病早期，肾脏体积增大。2期：肾小球毛细血管基底膜增厚。3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。4期：临床肾病，24小时尿蛋白0.5g。5期：尿毒症。59糖尿病临床诊疗糖尿病肾病发生、发展分五期59糖尿病临床诊疗MICROVASCULAR COMPLICATION Diabetic Nephropathy60糖尿病临床诊疗MICROVASCULAR COMPLICATION Dia2、微血管病变（心脏损害）糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱

15、导致心肌广泛性灶性坏死，称糖尿病心肌病可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常61糖尿病临床诊疗2、微血管病变（心脏损害）糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心3、神经病变对称性，下肢较上肢严重（ 1）感觉神经 肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重，肢痛前常有肢端感觉异常，呈袜子或手套状分布 （2）运动神经 肌力减退、肌萎缩和瘫痪；腱反射早期亢进，后期减弱或消失62糖尿病临床诊疗3、神经病变对称性，下肢较上肢严重62糖尿病临床诊疗3、神经病变（3）自主神经病变 瞳孔改变，排汗异常，腹泻或便秘，体位性低血压，持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿63糖尿病临床

16、诊疗3、神经病变（3）自主神经病变63糖尿病临床诊疗4、糖尿病足概念：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大64糖尿病临床诊疗4、糖尿病足概念：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和65糖尿病临床诊疗65糖尿病临床诊疗MACROVASCULAR COMPLICATIONS Peripheral Vascular Disease66糖尿病临床诊疗MACROVASCULAR COMPLICATIONS 6糖尿病足的分类病因分类神经性、缺血性、混合性Wagner分级

17、法： 0级 有发生足溃疡的危险因素，无溃疡 1级 表面溃疡 2级 有较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染 3级 深度感染，有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽 5级 全足坏疽67糖尿病临床诊疗糖尿病足的分类病因分类67糖尿病临床诊疗68糖尿病临床诊疗68糖尿病临床诊疗七、实验室检查1. 尿糖测定： 发现和诊断糖尿病的重要线索 假阴性和假阳性2. 血糖测定： 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 静脉血浆葡萄糖和毛细血管血葡萄糖两种测量方法 正常空腹血糖范围为3.96.0mmol/L 69糖尿病临床诊疗七、实验室检查1. 尿糖测定：69糖尿病临床诊疗七、实验室检查3. 口服葡萄糖耐量试验（OGT

18、T）适应症：空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者方法： 75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时.服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。 馒头餐试验: 100克面粉制作的馒头相当于75克葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以.70糖尿病临床诊疗七、实验室检查3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）70糖尿4. 糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白，因红细胞在血液循环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。正常:36%，不同实验室有异。一般认为: 8%为控制不良. 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标。71糖

19、尿病临床诊疗4. 糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白，因红细胞在血液循环中5. 血浆胰岛素和C肽水平：了解B细胞功能（包括储备功能）血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。 C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。 正常人：空腹基础胰岛素水平为:520mU/L；基础C-肽水平为:0.4nmol/L；72糖尿病临床诊疗5. 血浆胰岛素和C肽水平：了解B细胞功能（包括储备功能）胰岛素释放试验:口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分和180分钟采血测胰岛素.正常人空腹胰岛素水平为:520mU/L；口服葡萄糖刺激后应增加

20、520倍,高峰在3060分钟， C-肽水平升高56倍。糖尿病人早期是高峰延迟;随着病程的延长,大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差.6. 其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低73糖尿病临床诊疗胰岛素释放试验:73糖尿病临床诊疗八、诊断要点典型“三多一少”症状结合实验室检查结果空腹的定义：是必须8小时没有热量的摄入 FPG 6.0mmol/L(110mg/L) 正常 7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病 （需另一天再次证实） 6.07.0mmol/l IFG （空腹血糖调节受损）74糖尿病临床诊疗八、诊断要点典型“三多一少”症状74糖尿病临床诊疗八、诊断要点OGTT中 2小时血糖

21、7.8 正常 11.1mmol/L 糖尿病 （需另一天再次证实） 7.811.1mmol/L IGT 糖尿病的诊断标准症状+随机血浆葡糖糖水平 11.1mmol/L FPG 7.0mmol/L 2hPG 11.1mmol/L （需另一天再次证实）75糖尿病临床诊疗八、诊断要点OGTT中 2小时血糖13.3mmol/L或尿酮阳性者不宜作上述活动运动应尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证水的摄入，寒冷天气注意保暖。随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力等低血糖症状时食用。身体状况不良时应暂停运动 130糖尿病临床诊疗护理措施注意事项：130糖尿病临床诊疗护理措施2型糖尿病有心、脑血管

22、疾患或严重微血管病变者按具体情况妥善安排，收缩压24kpa（180mmHg）时停止活动，活动时间宜安排在餐后1小时，活动要适量，2型糖尿病仅靠饮食控制者或口服降糖药物治疗者活动前通常不需添加额外食物131糖尿病临床诊疗护理措施2型糖尿病有心、脑血管疾患或严重微血管病变者按具体护理措施预防感染1.合理控制饮食，增加机体抵抗力2. 注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔、皮肤和阴部的清洁，做到勤洗澡、勤换衣3.注射胰岛素时局部皮肤严格消毒，以防感染 132糖尿病临床诊疗护理措施预防感染132糖尿病临床诊疗护理措施用药护理（见药物治疗）糖尿病足1)足部观察与检查 每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛、足背动脉搏动减弱及皮肤干燥及皮温低等2)促进肢体的血液循环 冬天注意足部的保暖133糖尿病临床诊疗护理措施用药护理（见药物治疗）133糖尿病临床诊疗护理措施经常按摩足部，按摩方向由足端往上