结直肠及肛管疾病大肠癌课件1

1、结直肠及肛管疾病大肠癌结直肠及肛管疾病大肠癌（优选）结直肠及肛管疾病大肠癌（优选）结直肠及肛管疾病大肠癌肛管解剖肛管解剖解剖概要齿状线（dentate line）的重要临床意义解剖概要齿状线（dentate line）的重要临床意义解剖概要肛门括约肌系统（anal sphincter system）肛门内括约肌（internal anal sphincter）不随意肌，环绕肛管上2/3，自主神经支配肛门外括约肌（external anal sphincter）随意肌，围绕肛管下1/3，分皮下部、浅部、深部肛提肌（levator ani muscle）随意肌，分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌

2、解剖概要肛门括约肌系统（anal sphincter sys结直肠及肛管疾病大肠癌课件1解剖概要直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙直肠后间隙（骶前间隙）坐骨肛管间隙肛管周围间隙解剖概要直肠肛管周围间隙生理概要结肠有消化、吸收、储存、分泌、排泄功能直肠有排便、吸收、分泌功能。平时直肠内无粪便，肛管关闭。粪便进入直肠，排便反射，通过复杂而协调的生理反射，完成排便过程。生理概要结肠有消化、吸收、储存、分泌、排泄功能检查方法检查体位左侧卧位（left lateral position）膝胸位（kneechest position，genupectoral position）截石位（lithotomy pos

3、ition）蹲位（squatting position）弯腰前俯位俯卧位（prone position）检查方法检查体位left lateral positionleft lateral positionIII级低分化，高恶性，癌细胞分化良好者25%测试肛管括约肌松紧度。限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴结转移肛门括约肌系统（anal sphincter system）查看红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、肿块、直肠粘膜脱垂等结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结肛周有无肿块、压痛、疣状物、外痣。高蛋白、高脂肪、低纤维左半结肠切除术(left hemicolectomy)II级

4、中分化，一般恶性，25%75%癌细胞分化良好肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块、狭窄，肿块大小、形状、位置、硬度、活动度。lithotomy position直肠后间隙（骶前间隙）神经鞘传播直肠癌可浸润神经周围II级中分化，一般恶性，25%75%癌细胞分化良好手术切除是主要治疗方法knee-chest positionIII级低分化，高恶性，癌细胞分化良好者25%knee-clithotomy positionlithotomy positionsquatting positionsquatting positionprone positionprone position检查方法视诊以双手拇指或示

5、、中、环三指分开臀沟查看红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、肿块、直肠粘膜脱垂等检查方法视诊检查方法直肠指诊（digital examination of rectum; rectal touch）肛周有无肿块、压痛、疣状物、外痣。测试肛管括约肌松紧度。肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块、狭窄，肿块大小、形状、位置、硬度、活动度。检查毕，查看指套有无血迹、粘液。检查方法直肠指诊（digital examination o60%出现隐痛，可有肠梗阻表现手术切除是主要治疗方法粪便进入直肠，排便反射，通过复杂而协调的生理反射，完成排便过程。60%出现隐痛，可有肠梗阻表现随意肌，围绕肛管下1/3，分皮下

6、部、浅部、深部腔内超声 MRI肛门镜检查（anoscopy）神经鞘传播直肠癌可浸润神经周围I级高分化，低恶性，75%以上癌细胞分化良好向下肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结、髂内动脉淋巴结大便变细、变形，肠梗阻症状神经鞘传播直肠癌可浸润神经周围完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁横结肠切除术(transverse colon resection)位于粘膜下层，未及肌层乙状结肠镜检查（simoidoscopy）横结肠切除术(transverse colon resection)测试肛管括约肌松紧度。肿块型（隆起型、菜花型）辅助检查肛门镜检查（anoscopy）乙状结肠镜检查（simoidoscopy）

7、纤维结肠镜检查（colonoscopy）影像学检查直肠肛管功能检查60%出现隐痛，可有肠梗阻表现辅助检查肛门镜检查（anosc常用肛门镜常用肛门镜常见的直肠、肛管疾病直肠肛管周围脓肿临床表现肛瘘分类、典型的症状肛裂“三联征”、典型的临床表现痔分类、临床分期常见的直肠、肛管疾病直肠肛管周围脓肿结、直肠癌Cancer of colon and rectum结、直肠癌Cancer of colon and rectu解剖概要(1)解剖概要(1)解剖概要(2)解剖概要(2)解剖概要(3)解剖概要(3)流行病学常见的恶性肿瘤之一肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌与西方人相比有三个特点直肠癌发病率高低位直肠癌比高位

8、直肠癌多年轻人比例较高我国结肠癌发病率逐年上升，已超过直肠癌，其中右半结肠发病率增长更明显癌肿好发部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠流行病学常见的恶性肿瘤之一完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁抑癌基因突变可能是家族性大肠癌的根本原因以双手拇指或示、中、环三指分开臀沟完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁测试肛管括约肌松紧度。便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、排便不尽感限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴结转移便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、排便不尽感蹲位（squatting position）右半结肠切除术(right hemicolectomy)肿块型（隆起型、菜花型

9、）C2 系膜根部淋巴结转移，能切除检查毕，查看指套有无血迹、粘液。女性阴道检查、双合诊检查完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁70%80%有腹部隐痛，可有肠梗阻表现限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴结转移随意肌，分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌膝胸位（kneechest position，genupectoral position）与西方人相比有三个特点高蛋白、高脂肪、低纤维病因环境因素饮食习惯高蛋白、高脂肪、低纤维动物蛋白高温烹调的热解产物肠道细菌厌氧菌分解胆汁酸、胆固醇化学致癌物质亚硝胺、吸烟内在因素基因突变原癌基因、抑癌基因抑癌基因突变可能是家族性大肠癌的根本原因癌前病变腺瘤慢性结肠

10、炎完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁病因环境因素病理（1）大体分型溃疡型（最多见）局限溃疡型浸润溃疡型肿块型（隆起型、菜花型）浸润狭窄型（硬癌、浸润型）病理（1）大体分型病理（2）组织学分类腺癌管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌（细胞内粘液）腺鳞癌（腺棘细胞癌）见于直肠、肛管鳞癌见于直肠、肛管未分化癌类癌病理（2）组织学分类病理分级癌的恶性程度按细胞分化程度分4级I级高分化，低恶性，75%以上癌细胞分化良好II级中分化，一般恶性，25%75%癌细胞分化良好III级低分化，高恶性，癌细胞分化良好者25%IV 未分化癌病理分级癌的恶性程度直肠癌Dukes分期A期限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋

11、巴结转移B期侵及浆膜，可侵入浆膜外或肠外，能整块切除，无淋巴结转移C期 淋巴结转移C1 附近肠旁及系膜淋巴结转移C2 系膜根部淋巴结转移，能切除D期远处器官转移、局部广泛浸润、淋巴结广泛转移不能切除直肠癌Dukes分期A期扩散和转移直接浸润肠壁深层、环状浸润、延纵轴浸润 淋巴转移主要途径结肠癌（四组淋巴结） 结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结 直肠癌（三个方向）向上直肠上动脉、腹主动脉周围淋巴结向下肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结、髂内动脉淋巴结向侧方直肠下动脉旁淋巴结、髂内淋巴结 血行转移门静脉种植转移腹腔内播散神经鞘传播直肠癌可浸润神经周围扩散和转移直接浸润临床表现右半结肠癌腹

12、痛70%80%有腹部隐痛，可有肠梗阻表现贫血肿瘤坏死、慢性失血腹部肿块常见症状临床表现右半结肠癌临床表现左半结肠癌便血、粘液血便占70%以上腹痛60%出现隐痛，可有肠梗阻表现腹部肿块40%左下腹包块临床表现左半结肠癌临床表现直肠癌直肠刺激症状便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、排便不尽感肠腔狭窄症状大便变细、变形，肠梗阻症状癌肿破溃感染症状大便表面带血及粘液，甚至脓血便临床表现直肠癌右半结肠癌病人临床表现临床表现腹部肿块腹痛贫血便血便频腹胀%791730588365278174左半结肠癌病人临床表现临床表现便血腹痛便频腹部肿块粘液便肠梗阻%748613496477405315直肠癌病人临床表现

13、临床表现便血便频便细粘液便肛门痛便秘%885658395347202103右半结肠癌病人临床表现临床表现腹部肿块腹痛贫血便血便频腹胀%诊断大便潜血检查普查、初筛手段肿瘤标记物CEA直肠指诊最重要的方法内镜检查定位、定性影像学检查钡剂灌肠 CT腔内超声 MRI其他女性阴道检查、双合诊检查男性膀胱镜检查直肠癌3P检查直肠指诊Palpation 直肠镜检查Proctoscopy活组织检查Punch biopsy诊断大便潜血检查普查、初筛手段直肠癌3P检查直肠指诊Palp外科治疗手术切除是主要治疗方法切除范围结肠癌包括肿瘤在内的两端肠管，距肿瘤10cm，切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结直肠癌包

14、括癌肿在内的两端足够肠管，低位直肠癌的下切缘距肿瘤3cm以上，系膜、周围淋巴结及受侵组织全直肠系膜切除术 （total mesorectal excision, TME）外科治疗手术切除是主要治疗方法结、直肠癌内镜治疗电切套圈切除粘膜切除经肛内镜显微外科手术结、直肠癌内镜治疗电切右半结肠切除术(right hemicolectomy)盲肠部肿瘤肝曲部肿瘤右半结肠切除术(right hemicolectomy)盲右半结肠切除术右半结肠切除术横结肠切除术(transverse colon resection)横结肠切除术(transverse colon resec左半结肠切除术(left hem

15、icolectomy)左半结肠切除术(left hemicolectomy)左半结肠切除术结肠脾曲肿瘤降结肠肿瘤乙状结肠肿瘤左半结肠切除术结肠脾曲肿瘤降结肠肿瘤乙状结肠肿瘤直肠癌手术直肠癌局部切除术全直肠系膜切除术（TME）姑息性手术减负荷手术肝转移癌切除术直肠癌手术直肠癌局部切除术直肠癌局部切除术完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁适应症肿瘤位于直肠中下段2cm、30%周径隆起型位于粘膜下层，未及肌层高、中分化腺癌手术入路经肛途径经骶后途径经前路括约肌途径直肠癌局部切除术完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁结肠癌（四组淋巴结）手术切除是主要治疗方法直肠有排便、吸收、分泌功能。结肠癌包括肿瘤在

16、内的两端肠管，距肿瘤10cm，切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结大便潜血检查普查、初筛手段直肠低位前切除术（Dixon 手术）（low anterior resection)查看红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、肿块、直肠粘膜脱垂等粪便进入直肠，排便反射，通过复杂而协调的生理反射，完成排便过程。C期 淋巴结转移向侧方直肠下动脉旁淋巴结、髂内淋巴结C1 附近肠旁及系膜淋巴结转移完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁右半结肠癌病人临床表现浸润狭窄型（硬癌、浸润型）结直肠及肛管疾病大肠癌完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁肛门外括约肌（external anal sphincter）左半结肠

17、切除术(left hemicolectomy)检查毕，查看指套有无血迹、粘液。squatting position腹会阴联合直肠癌切除术(Miles 手术）（abdominoperineal resection)结肠癌（四组淋巴结）腹会阴联合直肠癌切除术(Miles 手术直肠低位前切除术（Dixon 手术）（low anterior resection)直肠低位前切除术（Dixon 手术）（low anteri腹会阴联合直肠癌切除术直肠低位前切除术腹会阴联合直肠癌切除术直肠低位前切除术直肠前切除手工吻合直肠前切除手工吻合直肠癌包括癌肿在内的两端足够肠管，低位直肠癌的下切缘距肿瘤3cm以上，系膜

18、、周围淋巴结及受侵组织肿块型（隆起型、菜花型）限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴结转移直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠我国结肠癌发病率逐年上升，已超过直肠癌，其中右半结肠发病率增长更明显化学致癌物质亚硝胺、吸烟结肠有消化、吸收、储存、分泌、排泄功能squatting position大便潜血检查普查、初筛手段纤维结肠镜检查（colonoscopy）钡剂灌肠 CT直肠后间隙（骶前间隙）直肠有排便、吸收、分泌功能。直肠癌包括癌肿在内的两端足够肠管，低位直肠癌的下切缘距肿瘤3cm以上，系膜、周围淋巴结及受侵组织测试肛管括约肌松紧度。高蛋白、高脂肪、低纤维腔内超声 MRI结肠癌（四组淋巴结）随意肌，分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌神经鞘传播直肠癌可浸润神经周围手术切除是主要治疗方法浸润狭窄型（硬癌、浸润型）knee-chest position70%80%有腹部隐痛，可有肠梗阻表现结肠癌包括肿瘤在内的两端肠管，距肿瘤10cm，切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结60%出现隐痛，可有肠梗阻表现大便潜血检查普查、初筛手段C2 系膜根部淋巴结转移，能切除齿状线（dentate lin