消化性溃疡-专题知识宣教培训课件

1、学时安排及重点内容 重点内容PU发病机理：胃酸、HpPU临床表现：症状、内镜PU药物治疗: PPI、原则学时: 3h学时安排及重点内容 重点内容胃溃疡大体标本胃溃疡大体标本基 本 概 念胃溃疡（Gastric ulcer）胃角、胃窦、胃体、贲门、幽门管十二指肠溃疡 （Duodenal ulcer）球部、球后胃底胃体胃窦贲门角切迹十二指肠胃小弯胃大弯“胃溃疡”基 本 概 念胃溃疡（Gastric ulcer）胃底PU 的 分 类DUGUCU部位病因PU 的 分 类DUGUCU部位病因容易混淆的概念糜烂溃疡 （黏膜基层）复合性溃疡（Complex ulcer）多发性溃疡（Multiple ulce

2、r）对吻溃疡 （Kiss ulcer）容易混淆的概念糜烂溃疡 （黏膜基层）发 病 率1012Age: 2050M F（6:1）DU GU（3:1）Season发 病 率1012PU 发 生 机 理防御因子攻击因子失衡幽门螺杆菌感染胃肠运动功能障碍易感因素PU 发 生 机 理防御因子攻击因子失衡正常胃粘膜防御因子胃粘液HCO3-屏障胃粘液、粘液内pH梯度细胞屏障：细胞膜及紧密连接胃粘膜屏障细胞再生胃粘膜血流量（GMBF）胃肠道激素Gastrin，CCK，Somatostatin，VIP，NO 正常胃粘膜防御因子胃粘液HCO3-屏障胃液胃粘液层粘液颗粒上皮细胞胃粘膜屏障胃液胃粘液层粘液颗粒上皮细胞

3、胃粘膜屏障攻 击 因 子胃酸（H+）胃蛋白酶NSAIDs胆汁反流幽门螺杆菌攻 击 因 子胃酸（H+）胃蛋白酶NSAIDs胆汁反流幽门螺胃黏膜细胞组成上皮细胞壁细胞（parietal cell）主细胞（chief cell）G细胞ECL细胞黏液H+PrepepsinGastrin组织胺胃黏膜细胞组成上皮细胞黏液主细胞壁细胞主细胞壁细胞消化性溃疡-专题知识宣教培训课件胃酸分泌增多的原因壁细胞总数增多： parietal cell mass（PCM）壁细胞敏感性增强反馈机制缺陷迷走神经张力增高胃酸分泌增多的原因壁细胞总数增多： 有效的镇痛及抗炎药物 世界范围内广泛应用 每年超过10亿张处方 非处方用

4、药（OTC） 每年消耗20亿美元以上肌肉骨骼疾病冠心病Nonsteroidal Anti-inflammatory DrugsFosslien E. Ann Clin Lab Sci 1998 有效的镇痛及抗炎药物Nonsteroidal Anti-iNSAIDs 损伤机理局部刺激（H+）抑制COX-1活性细胞保护性PGs 5脂肪酶途径O自由基 NSAIDs 损伤机理局部刺激（H+）NSAID-associated ulcer formationNSAID-associated ulcer formati 十二指肠液反流胃窦十二指肠协调性下降排空延缓 Gastrin H+ 溃 疡碱性十二指肠内

5、容物反流至胃 十二指肠液反流胃窦十二指肠协调性下降碱性十二指肠Helicobacter pylori , HpScience 2005, 310 (5745): 34Helicobacter pylori , HpScienc幽门螺杆菌感染1983. Warren, Marshall 首次培养成功 Campylobacter pylori, CP1990. Helicobacter pylori, Hp (Sydney) Hp PU?1994. Hp peptic ulcer, chronic gastitis, gastric cancer, MALT lymphoma (Los Angel

6、es)1998. Hp+, PU, CG Hp根除治疗幽门螺杆菌感染1983. Warren, Mars幽门螺杆菌示意图幽门螺杆菌示意图消化性溃疡-专题知识宣教培训课件消化性溃疡-专题知识宣教培训课件消化性溃疡-专题知识宣教培训课件Hp的地理分布Hp的地理分布Hp与 PU、胃炎及胃癌密切相关Hp与 PU、胃炎及胃癌密切相关Hp的致病因子 鞭毛 黏附素 尿素酶（Urease） VacA （致空泡变性细胞毒素） CagA （细胞毒素相关蛋白） 脂多糖Hp的致病因子 鞭毛NH2 O=C + H2O 2NH3 + CO2NH2 + H+ NH4+尿素酶（Urease）UreaseGastrin pHN

7、H2尿素酶（Urease）UreaseGastrin Hp的主要致病因子CagAVacACagPAIHp的主要致病因子CagAVacACagPAIVacA的空泡毒性VacA的空泡毒性 Hp致溃疡机理 Hp致溃疡机理Studies on CagA & VacAThe prevalence of CagA is high (90%) in H. pylori in ChinaBacteria with CagA and VacA positive is easier to cause peptic ulcerThe toxicity can be tested by a simple serum

8、antibody-based methodDu Y, Li ZS, et al. 1998Studies on CagA & VacAThe prevHp致溃疡机理胃泌素分泌增加 泌酸增加上皮细胞分泌IL-1, 胃粘膜中性 IL-2, IL-8及TNF 粒细胞浸润VacA、CagA 上皮细胞损伤Hp感染尿素酶产氨 胃粘膜屏障破坏PU “漏屋”学说Hp致溃疡机理胃泌素分泌增加 泌H. pylori慢性胃炎消化性溃疡胃 癌MALT淋巴瘤H. pylori慢性胃炎消化性溃疡胃 癌MALT淋巴瘤Hp与消化性溃疡 No Hp, No Acid, No Ulcer! No Acid, No Ulcer!H

9、p与消化性溃疡 No Hp, No Acid, No UH+Pepsin防御H+PepsinH+Pepsin防御H+PepsinDuodenal ulcerH+防御H+H+防御H+Duodenal ulcerH+Pepsin防御H+Pepsin防御Gastric ulcerH+防御H+防御Gastric ulcer易感因素遗传因素（O型血）饮食因素身心因素（情绪应激）吸烟易感因素遗传因素（O型血）病 理病理特征-慢性溃疡部位DU：球部前壁GU：胃角、胃窦小弯病 理病理特征-慢性溃疡消化性溃疡-专题知识宣教培训课件消化性溃疡-专题知识宣教培训课件组织学特征炎性渗出、坏死组织、纤维蛋白炎细胞浸润层

10、肉芽组织纤维疤痕组织组织学特征炎性渗出、坏死溃疡的病理描述数目大小GU：0.52.5cmDU：0.21.5cm2.5cm：巨大溃疡形状：圆形、类圆、线形、不规则形深度：浅粘膜层 深全层（穿透性溃疡）溃疡的病理描述数目 症 状上腹痛其他症状：腹胀、反酸、嗳气等 体 征缓解期：无明显体征发作期：上腹部压痛临 床 表 现 症 状临 床 表 现部位：中上腹、剑突下性质：钝痛、灼痛、胀痛、隐痛慢性节律性DU：餐后24h（饥饿痛、夜间痛）GU：餐后1/21h周期性 / 季节性腹痛的特点部位：中上腹、剑突下腹痛的特点特殊类型的溃疡无症状溃疡老年、小儿溃疡幽门管溃疡球后溃疡吻合口溃疡特殊类型的溃疡无症状溃疡实

11、验室及辅助检查H p 检测大便潜血胃液分析胃内24小时pH监测胃泌素测定实验室及辅助检查H p 检测侵入性胃粘膜Hp培养涂片染色尿素酶试验PCR非侵入性血清Hp抗体检测13C/14C-UBTHp的检测方法侵入性Hp的检测方法13C-尿素呼气试验13C-尿素呼气试验Hp的临床诊断标准下列二项中任一项阳性者，则诊断Hp感染 Hp形态学（涂片或组织学染色）尿素酶依赖性试验（RUT、13C或14C-UBT）Hp的临床诊断标准下列二项中任一项阳性者，则诊断Hp感染 X 线 检 查阳性率 ：8090%直接征象：龛影间接征象GU：痉挛性切迹、幽门痉挛、激惹现象、局部压痛DU：畸形、花瓣样X 线 检 查阳性率

12、 ：8090%消化性溃疡-专题知识宣教培训课件消化性溃疡-专题知识宣教培训课件PU内镜表现Endoscopy优点观察PU形态、大小、形状、部位判断其病期（活动、愈合、疤痕）可作活检，鉴别良、恶性作Hp检测随访PU内镜表现Endoscopy优点消化性溃疡-专题知识宣教培训课件PU的内镜分期活动期（Active Stage 1，2）愈合期（Healing Stage 1，2）疤痕期（Scar Stage 1，2）PU的内镜分期活动期（Active Stage 1，2）胃体胃窦十二指肠胃底Normal view of stomach胃胃十胃Normal view of stomachGU at bo

13、dy-antrum jointA1A2GU at body-antrum jointA1A2GU at body-antrum jointH1H2GU at body-antrum jointH1H2GU at body-antrum jointS1S2GU at body-antrum jointS1S2GU at antrumGU at antrumNSAIDs-associated GUNSAIDs-associated GUBenign and malignant GUbenignmalignancyBenign and malignant GUbenignmDU at anterio

14、r wall A1A2DU at anterior wall A1A2DU at anterior wall H1H2DU at anterior wall H1H2DU at anterior wall S1S2DU at anterior wall S1S2DU with hemorrhage Dark blood clot DU with hemorrhage Dark blood Ulcer with active bleeding Ulcer with active bleeding 内镜下胃溃疡注射止血治疗内镜下胃溃疡注射止血治疗诊断及鉴别诊断诊断依据 典型病史：慢性、节律性、周期

15、性上腹部隐痛，局部压痛等确 诊：X线钡餐及内镜检查诊断及鉴别诊断诊断依据 Differences between GU & DUGUDULesion Superficial; smooth margins; round, oval, or cone-shaped. PenetratingLocation Predominantly antrum, also in body and fundus of Stomach. First 1-2 cm of duodenumGastric secretion Normal or decreased. Increased.Incidence Greate

16、r in women. Peak age 5060 yr. More common in persons of lower socioeconomic status. Increased with smoking, drug, and alcohol use. Increased with incompetent pyloric sphincter. Increased with stress ulcers after severe burns, head trauma, and major surgery. Greater in men. Peak age 35-45 yr. Associa

17、ted with psychologic stress. Increased with smoking, drug, and alcohol use.Associated with other diseases (e.g., chronic obstructive pulmonary disease, pancreatic disease, hyperparathyroidism , Zollinger-Ellison syndrome, chronic renal failure).Differences between GU & DUGUD胃癌慢性胃炎非溃疡性消化不良胃泌素瘤（卓-艾综合征

18、）十二指肠炎胆囊炎、胆石症鉴别诊断胃癌鉴别诊断oesophageal ulcerA hole in the lining of the oesophagus corroded by the acidic digestive juices secreted by the stomach cells. Age30, M:F=3:1Ulcer formation is related to H. pylori bacteria in the stomach, anti-inflammatory medications, and smoking cigarettes. Ulcer pain may n

19、ot correlate with the presence or severity of ulceration. Diagnosis is made with barium endoscopy. Complications of ulcers include bleeding and perforation. oesophageal ulcerA hole in theComplex ulcerSimultaneously occur in stomach and duodenum (GU+DU)5% in PUEasier to cause obstructionRare malignan

20、cyComplex ulcerSimultaneously ocUlcer of pyloric canalWithin 2cm area from pylorusSimilar to DU, High acidPost-meal painMore complicationsUlcer of pyloric canalWithin 2Postbulbar ulcer1%3% of DuM:F=1116:1Age: 2949With DU charactersWithin the proximal 2cm of the descending duodenum above the ampulla

21、of Vater Pain at night , back painBleedingPostbulbar ulcer1%3% of DuZollinger-Ellison Syndrome卓-艾氏综合征（ZES）Gastrin tumors in the pancreas and duodenum, ulcers in the stomach and duodenum. The tumors secrete a hormone called gastrin that causes the stomach to produce too much acid, which in turn cause

22、s stomach and duodenal ulcers (peptic ulcers). Approximately 25 percent of ZES cases are associated with a genetic disorder called multiple endocrine neoplasia type 1Symptoms: include signs of peptic ulcers: burning pain in the abdomen; diarrhea; nausea; vomiting; fatigue; weakness; weight loss; and

23、 bleeding.Diagnosis: serum gastrin . BAO15mmol/h, MAO60 mmol/h, BAO/MAO0.6Treatment: PPI, refractory, surgeryZollinger-Ellison Syndrome卓-艾氏Stomal ulcerOccurred in the post-operation stomachM:F=7.9:1PainBleeding, perforationStomal ulcerOccurred in the po并 发 症大出血（bleeding）幽门梗阻（pyloric obstruction） 穿孔（

24、perforation） 癌变（carcinomatous change） 并 发 症大出血（bleeding）PU 转 归梗 阻愈 合癌 变出 血 穿 孔PU 转 归梗 阻愈 合癌 变出 血 穿 孔PU 的治疗治疗原则近期目标：解除症状，促进溃疡愈合远期目标：Hp根除，预防复发、并发症PU 的治疗治疗原则一般治疗休息饮食生活习惯一般治疗休息PU的药物治疗抗酸剂抑酸剂（制酸剂）胃粘膜保护剂Hp根除药物其他PU的药物治疗抗酸剂抗 酸 剂结合、中和H+，减少H+逆流提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性抗 酸 剂结合、中和H+，减少H+逆流铝碳酸镁（达喜） Bayer铝碳酸钙（Rennie） Roche特

25、点复方制剂，作用快（510 min）副作用少咀嚼片，口味好抗 酸 剂铝碳酸镁（达喜） Bayer抗 酸 剂壁细胞泌酸机制及相应拮抗剂示意图壁细胞泌酸机制及相应拮抗剂示意图H2受体拮抗剂（）60年代，壁细胞上发现H2受体70年代，研制出第一代H2受体阻滞剂代表药物：甲氰咪呱、泰胃美400mg 3 日, 400mg qN, 800mg qN4 8 W为一疗程DU愈合率7080GU愈合率6673副作用 肝肾损害（轻度）H2受体拮抗剂（）60年代，壁细胞上发现H2受体H2受体拮抗剂（）80年代初，英Glaxo研制第二代H2受体 阻滞剂代表药物：雷尼替丁，呋喃硝胺，善胃得 功效为西咪替丁的512倍口服，

26、150mg，2 日DU，8W，8595GU，8W，94特点 副作用少，服用方便H2受体拮抗剂（）80年代初，英Glaxo研制第二代H2受H2受体拮抗剂（）80年代中期，第三代H2受体阻滞剂代表药物：法莫替丁（高舒达）功效为西咪替丁的50100倍，雷尼替丁的7倍20 mg，早晚各一或40 mg，qN6W，GU、DU愈合率达8090H2受体拮抗剂（）80年代中期，第三代H2受体阻滞剂已停用的抗溃疡药物乙酰胆碱拮抗剂 作用于M1受体 盐酸哌仑西平（Pirenzepine） 5075mg，2 日；100150mg d 8W，DU、GU愈合率达90 副作用大 口干、视力模糊等 有20病人中途停药 疗效不

27、及H2受体阻滞剂Gastrin拮抗剂 谷丙胺0.4， 3 日，46W，愈合率6070疗效不及H2受体阻滞剂已停用的抗溃疡药物乙酰胆碱拮抗剂 作用于M1受体H+-K+ATPase阻滞剂（proton pump inhibitor, PPI） 奥美拉唑（Omeprazole，20mg,洛赛克） 兰索拉唑（Lansoprazole，30mg，达克普隆） 潘托拉唑（Pantoprazole，40mg，潘妥洛克） 雷贝拉唑（Rabeprazole，10mg，波利特） 埃索美拉唑（Esomeprazole,20mg，耐信） H+-K+ATPase阻滞剂（proton pump inOmeprazole (

28、Losec)82年第一次应用于临床（Astra）最强的抑酸剂维持时间长：1823hDU、GU愈合率：2W，95；4W，100腹痛缓解率：13周内95副作用：一般性症状注意：长期服用后，胃粘膜增生，发生类癌可能(大鼠) Gastrin 与类癌有关Omeprazole (Losec)82年第一次应用于临床（洛赛克静脉滴注对健康人胃内pH影响洛赛克静脉滴注对健康人胃内pH影响洛赛克胶囊口服对健康人胃内pH影响洛赛克胶囊口服对健康人胃内pH影响洛赛克静脉滴注对健康人胃内 pH影响洛赛克静脉滴注对健康人胃内 pH影响胃粘膜保护剂前列腺素衍生物（喜克溃）硫糖铝（舒克菲）甘珀酸钠（生胃酮）铋剂（德诺、得乐）

29、铝碳酸镁（达喜）替普瑞酮（施维舒）夏硅铝酸盐（思密达）谷氨酰胺（麦滋林 - S颗粒）瑞巴比特（膜固思达，Mucosta）胃粘膜保护剂前列腺素衍生物（喜克溃）Hp根除治疗抗Hp治疗适应症Hp阳性NUDHp阳性DU不论初次，复发，还是制酸维持治疗Hp阳性GUHp相关性胃恶性病变Hp阳性慢性胃炎Hp根除治疗抗Hp治疗适应症Hp根除治疗 最理想的Hp根除方案应为：疗程7天根除率90副反应10%20）除PPI+CBS+TET+MET方案外，不用含MET的方案PPI+CLA+AMORBC+CLA1997年国际推荐方案高甲硝唑耐药（10%20）1997年国际推荐方案高克拉霉素耐药（510）不用含CLA的方案

30、CBS+TET+METPPI+AMO+METPPI+CBS+TET+MET高甲硝唑和克拉霉素耐药PPI+CBS+TET+MET1997年国际推荐方案高克拉霉素耐药（510）国内现行Hp根除方案PPI三联疗法Hp根除率 疗法 Hp根除率（）陈寿坡等 奥美拉唑 20mg bid 7d 89.6(43/48) 克拉霉素 500mg bid 7d AMO 100mg bid 7d胡品津等 兰索拉唑 30mg bid 7d 93.7(22/29) 克拉霉素 500mg bid 7d 甲硝唑 400mg bid 7d国内现行Hp根除方案PPI三联疗法Hp根除率国内现行Hp根除方案含呋喃唑酮和克拉霉素的短程

31、三联疗法Hp根除率 疗法 Hp根除率()CBS 240mg bid7d 92.6(25/27)克拉霉素 250mg bid7d 呋喃唑酮 100mg bid7d 兰索拉唑 30mg qd7d 90.0(27/30)克拉霉素 250mg bid7d呋喃唑酮 100mg bid7d 国内现行Hp根除方案含呋喃唑酮和克拉霉素的短程三联疗法Hp根克拉仙呋喃唑酮兰索拉唑克拉仙阿莫西林奥美拉唑克拉仙甲硝唑兰索拉唑Hp清除率(%)克拉仙克拉仙克拉仙Hp清除率(%)根除Hp可显著降低十二指肠溃疡的复发率 学者 年份 随访 病例 (月)Coghlan 1987 12 39Marshall 1988 12 70R

32、auws 1990 12 36Hentschel 1993 12 99Bianchi 1993 12 27Rauws 1990 12 38Bayerdorffer 1992 18 52Sung 1994 12 61Collins 1991 24 60Schutze 1993 24 99Louw 1995 24 27十二指肠溃疡复发率（根除Hp可显著降低十二指肠溃疡的复发率 学者 根除Hp可显著降低胃溃疡的复发率 学者 年份 随访 病例数 （月）Tatsuta 1990 3 29 Graham 1992 12 -Bayerdorffer 1993 12 -Labenz 1994 12 50Karita 1994 12 30Seppala 1994 12 159Sung 1995 12 45Louw 1996 12 38Hp阳性Hp阴性胃溃疡复发率（）根除Hp可显著降低胃溃疡的复发率 学者 清除Hp可显著降低溃疡出血的复发率P 0.05n=31n=44n=31n=51出血复发率（）清除Hp可显著降低溃疡出血的复发率P 0.05n=31今后H.pylor