血液学骨髓增生异常综合征课件

1、骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syndrome(MDS)1 骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syn【概 述】造血干细胞克隆性疾病 外 周 血 细 胞 减 少骨髓出现病态造血除外其他引起病态造血疾病部分病例可转化为急性白血病2 【概 述】造血干细胞克隆性疾病 外 周骨髓出现除外其他部分【病因和发病机制】多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊乱： CFU-Mix培养：大多无集落生长，少数集落数明显减少 CFU-GM、BFU-E、CFU-E、CFU-Mk：集落数大多减少 细胞遗传学异常： 5q-、+8、-7、7q-、9q-、20q-、21q- 部分二种以

2、上染色体异常 基因异常： RAS癌基因的突变和凋亡相关基因的表达改变 3 【病因和发病机制】多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊RA（难治性贫血）RAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血） CMML（慢性粒-单核细胞白血病）RAEBT（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）RA（难治性贫血） RARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血 ） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血 ）MDS-U （骨髓异常增生综合征不能分类） 5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS） F

3、ABWHO 【分 型】4 RA（难治性贫血）RA（难治性贫血） MDS FAB与WHO分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-RAEB-MDS-U5q-类 型 血 象原始细胞 骨 髓 象原始细胞病态造血 血 象单核细胞 环 形 铁粒幼细胞Auer一系仅红系仅红系二系一系一系一 系一系 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05 0.01 0.01 0.01 0.05 0.05-0.19无或极少 0.05 0.05 0.050.050.200.050.200.200.30 0.05 0.05 0.050.050.090.100.19 0

4、.05 0.051109 0.15 0.15可有 0.15 0.15无无可有无无单独del(5q)5 MDS FAB与WHO分型标准的异同FABWHORARA类 【临床表现】贫血、感染、出血RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染 慢性过程，病情可长期无明显变化。 仅少部分人发展成白血病RAEB：常有全血细胞减少 明显的贫血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成AL6 【临床表现】贫血、感染、出血6 1、血象和骨髓象 血象:全血细胞,或一系/二系血细胞 骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。 血象和骨髓象病态造血重要表现【实验室和辅助检查】7 1、血象和

5、骨髓象【实验室和辅助检查】7 红细胞 粒细胞 血小板血象 大小和形态不一， 粒细胞核分叶过多 巨大血小板 巨大红细胞 过少（Pelger- Hut） 缺乏颗粒 椭圆形细胞， 胞浆内颗粒过多过少， 染色过浅 核浆发育不平衡； 点彩红细胞 单核细胞增多， 可见幼红细胞 形态异常 骨髓 巨幼样红细胞 原幼细胞比例增多， 单核、双核或多核 多核或畸形核 浆内颗粒减少或缺乏 幼巨核细胞增多， 环形铁粒幼细胞增多 出现淋巴样小巨核 幼红细胞PAS染色阳性 细胞， 胞浆中颗粒变大 或形状异常； MDS病态造血8 红细胞 粒细胞 红系病态造血 a 外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体b 幼红

6、细胞巨幼样变，核畸形c 幼红细胞花瓣核d 幼红细胞核破碎9 红系病态造血 a 外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-J红系病态造血 花瓣样核畸形、子母核10 红系病态造血 花瓣样核畸形、子母核10 红系病态造血 三核幼红细胞11 红系病态造血 三核幼红细胞11 红系病态造血 五核、七核幼红细胞12 红系病态造血 五核、七核幼红细胞12 13 13 粒系病态造血 a 粒细胞核分叶过多b 粒细胞核分叶过少c 粒细胞核分叶障碍d 环形中性杆状核 14 粒系病态造血 a 粒细胞核分叶过多b 粒细胞核分叶过少c 粒巨核系病态造血 多圆核巨核细胞15 巨核系病态造血 多圆核巨核细胞15 巨核系病态造血

7、小巨核细胞16 巨核系病态造血 小巨核细胞16 2、骨髓病理 增生程度：85活跃或明显活跃，个别低下； 红系比例增高，成熟障碍； 巨核细胞较多，多为小巨核细胞，可见单核、双核或多核； 多数骨髓网硬蛋白纤维增生； ALIP：幼稚前体细胞异常定位，具有特征性 （abnormal localization of immature precursor，ALIP） 多数患者骨髓网硬蛋白纤维增生【实验室和辅助检查】17 2、骨髓病理【实验室和辅助检查】17 ALIP18 ALIP18 3、骨髓细胞培养 CFU-GM：集落/无，集簇 CFU-L：集落4、细胞遗传学异常 4050病人可检出染色体异常 常见-5

8、、5q-、-7、7q-、三体8、20q-等【实验室和辅助检查】19 3、骨髓细胞培养 【实验室和辅助检查】19 诊断临床表现血象骨髓象及骨髓活检染色体细胞培养除外需鉴别的疾病【诊断和鉴别诊断】20 诊断【诊断和鉴别诊断】20 【诊断和鉴别诊断】鉴别诊断1.具有病态造血的其他疾患 骨髓增生性疾病（CML、ET、骨髓纤维化） 造血系统肿瘤 非造血系统肿瘤2.溶血性贫血 相同点:红系比例增高，形态上有病态造血表现 鉴别点:网织红、无其他系病态造血、特异性实验 室检查21 【诊断和鉴别诊断】鉴别诊断21 （一）支持治疗（二）诱导分化治疗（三）刺激造血药物（四）脾切除（五）细胞因子（六）化学治疗（七）骨

9、髓移植【治疗】22 （一）支持治疗【治疗】22 【治疗】（一）支持治疗 1.输血及抗生素的使用 严重贫血:输注红细胞 PLT20109/L :输注血小板 感染:广谱抗生素 2.维生素类 叶酸、维生素B12：一般无效 RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、 减少输血，但不能纠正形态学异常。23 【治疗】（一）支持治疗23 【治疗】（二）诱导分化治疗 1.维A酸类 部分有效 13-顺式维A酸:国外常用,20-125mg/m2.d 全反式维A酸类:国内常用,60-120mg/d 2.维生素D类 1，25（OH)2D3 ，疗效不显著 24 【治疗】（二）诱导分化治疗24 【治疗】(三）刺激造血药

10、物 1.雄激素 少数有效 2.糖皮质激素和免疫抑制剂 糖皮质激素:改善免疫功能紊乱 增加红系祖细胞对EPO的敏感性 40-80mg/d，连用周, 10%-15%有效 免疫抑制剂:环孢素、硫唑嘌呤 部分患者血细胞水平改善 骨髓抑制、肝肾损害25 【治疗】(三）刺激造血药物25 （四）脾切除 脾大伴脾功能亢进者，疗效不满意 （五）细胞因子 1.GM-CSF、G-CSF 刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能 是否增加原始细胞尚难肯定 2.干扰素 抑制细胞增殖及免疫调节作用 主要用于RAEB，300万U/次,IH,疗程6个月以上 少数部分缓解 3.EPO 促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效 4.IL-3 体外证实促进多能干细胞及各种血细胞的祖细胞增殖【治疗】26 （四）脾切除【治疗】26 （六）化学治疗 适应症:RAEB 方 案:采用AL标准联合化疗方案 20%因出现合并症死亡小剂量Ara-c10-20mg/d，10-20天 疗效不肯定,不作首选 【治疗】27 （六）化学治疗【治疗】27 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When