临时起搏器的应用及护理(科室用)课件

1、临时起搏器的应用及护理吴丹概念 人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法，同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有效技术。心脏电生理基础心肌细胞的电生理特点 自律性 兴奋性 传导性 收缩性心脏传导系统：由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和蒲肯野纤维构成 临时心脏起搏器模式经静脉心内膜起搏心外膜起搏经食管心脏起搏经胸心脏起搏何谓起搏器 心脏起搏器(cardiac pacemaker)就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏

2、起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。临时起搏系统的组成包括起搏电极导线和临时起搏脉冲发生器。心内膜临时起搏电极导线头端有两个电极用于心脏电信号的感知和夺获，尾端带两个针式插头与临时起搏脉冲发生器相连，其远端与心脏内膜接触的部分为阴极，需插入脉冲发生器连接头的阴极孔内。准备材料进行心脏临时起搏所需要的材料、所选择的模式而不同，鉴于绝大多数情况下是采用经静脉内膜起搏，要进行经静脉心内膜临时起搏术，需要准备：心电图或监

3、护仪、除颤仪、急救药品、脉冲发生器、起搏电极、5F或6F动脉鞘管（带导引钢丝）、一次性静脉穿刺包。操作方法1、静脉穿刺 一般选用股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺、将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。2、放置电极 穿刺成功并插入鞘管之后，应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管，然后通过鞘管将临时起搏电极送至右心室心尖部或其附近，如心尖部无法满足感知和起搏要求，也可以将其放置到右心室流出道。放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相链接，近端电极与正极相连接。3、电极位置的确定和起搏阈值的测定 临时起搏器电极位置的确定与永久起搏无异，其中除影像下的解剖定位之外操作方法最重要的还

4、是通过阈值来定位，尤其是床旁盲插时，临时起搏阈值的确定可先将心室感知的灵敏设置为2.5mmv左右，然后以60次/分的频率起搏，逐渐降低起搏输出，直至起搏不能，夺获心室为止，能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值，通常要求低于1v。在测定出起搏阈值之后，为保证起搏安全，应当设置为阈值电压的2.5倍以上。4、电极的固定 留置鞘管，用针线在皮肤切口处缝扎一针，打结后将线插入鞘管的侧空内，留出适当的长度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带有锁定装置，则可以将其旋紧一固定电极防止脱位或移位，试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是靠不住的。起搏电极出鞘管外大约20cm的部分盘绕后以酒精纱布覆盖，之后以

5、无菌贴膜或胶布固定，电极导线与临时起搏器的连接头部分最好也粘贴到体表，以免因牵拉而脱位。常 见 名 词 解 释感知：起搏系统发现心脏自身电活动感知灵敏度：起搏器在心脏内所能感觉到心房或心室自身电活动的能力起搏：起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳动抑制：在感知期内感知到的心脏自发信号阻止了起搏器发放刺激阈值：能够使心脏跳动的最小起搏刺激输出强度融合波：自身和起搏波动融合，意义为部分夺获心室夺获：室速发作时少数室上性冲动下传心室，产生心室夺获，表现为P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。起 搏 参 数起搏频率（次/分）(pacing rate)输出电流（mA）(output)灵敏度（mV）(S

6、ensitivity)类 型心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）双腔起搏（DDD1、治疗性起搏 （1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。 适应证(2)急性心肌梗死：新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。 （3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。 （4）原发性室速、

7、室颤、心脏骤停。（5）阵发性室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动需行超速抑制治疗。 2、保护性起搏 （1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。 （2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、经皮球囊冠状动脉成形术（PTCA）或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。 （3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。 （4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。 （5）已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。 (6)心脏外科手术:1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永

8、存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。2)治疗性应用：先天性心脏病手术修补后出现房室传导阻滞或严重心动过缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。 3、诊断性起搏 主要用于临床电生理检查。 需要安装临时性人工心脏起搏器的常见病因有：急性心肌梗死、重症心肌炎以及电解质紊乱、药物中毒、麻醉、手术、电击、雷击、肾功能衰竭、心脏外科手术预防性应用、治疗性应用等。 工作原理以心室(Ventricular)起搏为例电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设定频率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心室心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS波工作原理以心室(Ven

9、tricular)起搏为例如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，避免发生心室竞争心率当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉冲发放功能全被抑制，完全是自身心律，心电图上见不到起搏信号室 性 融 合(Ventricular fusion)波形不定，介于起搏和自身波形之间感 知：起搏系统发现心脏自身电活动灵敏度设置:可以被起搏器感知的最小心内信号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。5 mV2mV1 mV5 mV2 mV1 mV观察与护理并发症导管移位：最常见的并发症心律失常：室速和室颤心肌穿孔导管断裂、电极导管在心腔内打结

10、穿刺并发症：血栓形成、皮下血肿、气胸、血胸等感染心脏外刺激起 搏 心 电 图常 见 故 障无起搏脉冲表现：心率小于起搏器设置频率时，无起搏心律出现常 见 故 障无起搏脉冲常见原因及处理 原因：电极移位或脱落 电极导管破损、断裂或打折 起搏器电池耗竭 处理：更换电极或导管 更换电池常 见 故 障有起搏脉冲，无心室夺获所发出的起搏器刺激未能产生除极及心脏收缩 (夺获：起搏器发出的电刺激脉冲使得心肌发生了收缩)常 见 故 障有起搏脉冲，无心室夺获常见原因及处理 原因：电极移位 输出能量低于刺激阈值 心脏穿孔 处理：重新放置电极 加大输出电流常 见 故 障感知不良起搏器不能感知到心脏自身的P或R波感知

11、不良可能导致起搏器计时不恰当、起搏不同步或发放竞争性脉冲感知不良导致起搏过度未被感知到的R波频率：60次/分1s1s频率：60次/分干扰干扰干扰安全起搏护理 临时起搏器是一个低阻抗，直接与心外膜接触的通路，微小电流通过电极即可引起电击或发生室颤，应注意以下几点： 临时起搏器电极的插头应避免接触任何金属 或液体； 认真检查电极插头是否固定在插孔内，极性 是否正确； 严密观察血钾变化，维持在3545mmolL，维持内环境稳定，以免血钾过低引起室颤，血钾过高引起心脏骤停。常规备好抢救的药品和器材如阿托品、多巴胺、利多卡因、异丙肾上腺素、除颤仪等，以防起搏失灵时心力衰竭的抢救。妥善固定起搏电极以免移位起搏导线应固定稳妥以防移位。做好床头交接班。仔细查看穿刺部位情况，检查导管有无曲折现象，导管接头固定情况。检查导管有无曲折现象，以防导管移位脱出。 预防感染 术后每天更换敷料，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象，如发现异常及时处理。严格执行无菌操作以