持续性肾脏替代治疗crrt英文ah1n1重症和危重患者诊断和治疗

1、A/H1N1重症和危重患者诊断和治疗 华中科技大学同济医学院附属同济医院 李树生1一、重症A/H1N1患者诊断标准 根据流行病学史、临床表现和病原学检查诊断为A/H1N1 感染者出现下列表现者为重症病例（卫生部甲型H1N1流感诊疗方案第三版）： 1. 持续高热3天；-高热？39.140 超过 72h 2 2. 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； -提示肺部病变重，缺氧 3 4. 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊 厥等； 5. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 4 6. 影像学检查有肺炎征象； 7. 肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK- MB) 等 心肌酶水平

2、迅速升高；5 8. 原有基础疾病明显加重。 -出现8条中任一条者即为重症病例6 季节性和大流行流感的比较 季节性流感 大流行流感 原发性病毒性肺炎较少见 原发性病毒性肺炎较常见 细胞因子风暴限于年轻人 细胞因子风暴不限于年轻人 病毒产生 的肺破坏一般较局限 如果变为重症疾病，病情进展加快， 肺部破坏加重 多数患者有免疫记忆 除了老年人，其他人群中几乎没有免 疫记忆 老年人细胞因子风暴幅度较小 老年人细胞因子风暴幅度小于年轻人 持续时间比年轻人长 老年人中死亡率较高: 病毒性肺炎等 年轻人、贫困者和肥胖者的死亡率 较高: 病 毒性肺炎，肺损伤Thompson, W.W., et al., JAM

3、A, 2003. 289(2): p. 179-86.Falsey, A.R. and E.E. Walsh. Clin Infect Dis, 2006. 42(4): p. 518-24.Simonsen, L., et al., J Infect Dis, 1998. 178(1): p. 53-60.Kobasa, D., et al., Nature, 2004. 431(7009): p. 703-7.Dawood, F.S., et al., N Engl J Med, 2009. 360(25): p. 2605-15.MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 20

4、09. 58(19): p. 521-4.Rello, J., et al.,. Crit Care, 2009. 13(5): p. R148. 7流行性甲型H1N1流感疾病 流行性甲型H1N1流感合并细菌性感染的报告日益增多 77例致命性病例中的29% 最常见: 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 化脓性葡萄球菌 疾病中位持续时间为6天MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(38): p. 1071-4.8二、易成为重症病例的高危人群 1. 妊娠期妇女； 2. 有慢性基础疾病者：呼吸系统、心血管系统、肾病、肝病、血液系统、代谢/内分泌系统、免疫抑制者等； 3. 肥胖

5、者（BWI40危险度高）； 4. 5岁以下儿童； 5. 65岁老人。9中国大陆危重病例(n = 13)男性9例平均年龄37.5 23岁基础疾病COPD3高血压2肥胖2糖尿病1先天性心脏病1诊断距发病时间天10三、危重病例诊断标准 1. 呼吸衰竭； 2. 感染中毒性休克； 3. 多脏器功能不全； 4. 出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况。 -符合任一条即为危重病例。 11四、重症和危重病例住院原则 1. 优先收治； 2. 危重者转入有防控条件的ICU； 3. 安全转诊； 4. 病情不允许转诊者，就地积极抢救。12五、治疗 1. 重症患者应密切监测病情变化： 神志 体温 血压 心率、心律 中心

6、静脉压（CVP） 尿量 APACHE II 评分 13 2. 抗病毒治疗：神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦：75150mg, bid5天，或适当延长给药时间。 扎那米韦：10mg, bid5天。14 3. 其他治疗低氧血症或呼吸衰竭：氧疗或机械通气；氧疗：鼻导管、面罩必要时尽早给予呼吸机支持治疗15Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by InfluenzaA (H1N1)v in Spain年龄(Median)36(31-52)APACHEII(Mean)13.8无创机械通气2有创机械通气22(6

7、8.8%)血管活性药20(62.5%)CRRT/IHD7(32%)继发严重感染3(9.3%)俯卧位通气8(25%)病死率30%32例H1N1肺炎的ICU特点Critical Care 2009, 13:R14816中国大陆危重病例(n = 13)机械通气9有创通气6PEEP 16 11 (5 30)无创通气4（1例NIV转为IPPV）升压药物5NE, DA & DBCRRT217应用呼吸机治疗的时机 一般认为，只有自主呼吸停止或十分微弱的情况下才考虑机械通气。因为条件所限。顾虑：心脏骤停、感染、气道损伤等。在许多情况下，其结果是加重病情，丧失抢救时机，“将患者送上心脏呼吸骤停之路”。18指证：

8、呼吸停止或减弱：10次/min严重呼吸困难或极度呼吸窘迫：伴有低氧血症（PaO260mmHg）；鼻导管给氧时，虽然PaO260mmHg，但R2835次/min ，伴大汗淋漓、三凹征、张口呼吸等。-结合病情，对急性呼吸衰竭患者应用呼吸机治疗的时机应适当放宽。19肺部感染：呼吸道分泌物多，患者衰弱，咳嗽无力。20慢性II型呼吸衰竭伴肺性脑病者：结合患者的意识状态，动态观察PaCO2水平变化。若保守治疗后意识水平无改善，即使PaCO2升高不明显，也应尽早应用。21ARDS：保护性通气策略小潮气量（46ml/kg）；适当的高PEEP水平；允许性高碳酸血症；肺开放策略。22俯卧位通气23ECMO24Cr

9、itical care doctors want escalated pandemic planning病人常需要数周的机械通气病人常需要积极的、非常规的方法纠正低氧血症，高频通气、一氧化氮、俯卧位通气、压力释放通气6例病人使用了ECMO加拿大卫生部宣布购买370台呼吸机This is an ICU disease！CMAJ SEPTEMBER 1, 2009 181(5)25感染性休克：早期目标指向治疗(EGDT)6小时内达到中心静脉压 812mmHg平均动脉压65mmHg 尿量kg-1hr-1中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度70% 或混合静脉血氧饱和度65%26Intensivists and theglobal society must be prepared.ICU医生要做好：1 应对流感大流行的准备，对危重病人应准备静脉抗病