上半年度护理不良事件分析会

1、护理不良事件分析会2015年上半年度前 言 首先感谢不良事件上报科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的不良事件，能够信息共享。并从这些不良事件中吸取经验教训，及时发现潜在的不安全因素，发现护理安全系统存在的不足，以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性，切实有效的整改措施。目录CONTENTS护理不良事件的定义分类及分级标准12015年上半年度护理不良事件整体分析2代表性护理不良事件具体分析3护理不良事件防范及持续改进措施41Part什么是护理不良事件？ 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒

2、息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。Company Logo压疮意外伤害自杀跌倒给药差错管道滑脱常见不良事件发生护理不良事件的影响4、增加医院经济负担5、影响护理队伍形象6、影响医院形象1、增加病人的痛苦2、延长病人住院时间3、增加病人经济负担 护理不良事件分级标准0级：事件在执行前被制止。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能

3、丧失。级：死亡。2Part 2015年上半年度护理不良事件整体分析 2015年1-6月护理不良事件汇总分析分类次数构成比给药错误1336.1%跌倒/坠床1027.8%烫伤/冻伤38.3%职业暴露38.3%医疗纠纷12.8%投诉事件12.8%病理标本未送到病理科12.8%压疮12.8%机械包漏灭菌12.8%胃管误插气管12.8%透析器连接错误12.8%总数36100% 2015年1-6月护理不良事件汇总分析级别例数1级12级103级224级3 2015年与往年上半年度护理不良事件对比 2015年1-6月护理不良事件汇总分析 责任者中其中N4护士1例占2.3%，N3护士3例占7.0%，N2护士16

4、例占37.2%，N1护士18例占41.9%, N0护士5例占%11.6% 发生护理不良事件的人员结构和时间123副主任护师：1人主管护师：3人护师：16人护士：23人护生：1人本科：2人大专：40人白班：19例上夜：13例下夜：6例 人员结构 学历构成 发生时间 2015年1-6月护理不良事件汇总分析可以避免的护理不良事件35例占97.2%，不可以避免1例占2.8%。A班19例占50%，N班6例占15.8%，P班13例占34.2%。3Part 代表性护理不良事件具体分析2016年上半年护理不良事件发生最多类别:给药错误给药时间错误给药药品错误给药剂量错误给药身份识别错误给药错误 用药错误不良事

5、件分析 用药错误不良事件分析给药错误护理不良事件发生经过1给药时间错误患者颈内动脉狭窄放支架，术后口服阿司匹林肠溶片300mg qd（晨服），护士分药时没有认真核对，只看是qd没有看到特别注明的“晨服”，直接把药分发给病人晚上口服，家属晚上有疑问，拿药咨询夜班护士（高琳），夜班护士无再次查看医嘱，直接咨询值班医生，均未发现，导致该病人在29日口服两次阿司匹林肠溶片（早上、晚上），而30日早上又没有药。给药错误护理不良事件发生经过1给药剂量错误医生开出医嘱NS100ml+美洛西林3.75+10%NaCL10mLq8hivgtt，但电脑录入为NS100ml+美洛西林1.25+10%NaCL10mL

6、q8hivgtt，助医护士处理医嘱无核对出，责任护士总核对医嘱时发现美洛西林剂量错误，即予告知医嘱护士修改并注明在查对医嘱的床号本上，医嘱护士忘记叫医生修正就打印出输液核对单，下夜护士（科室规定要核对次日的静滴药）和次日助A护士核对时均无核对出，至责任护士加下午药时怀疑美洛西林剂量有误即查对纸质病历才发现剂量是3.75，即予补足剂量给药错误护理不良事件发生经过1身份识别错误 傍晚，当事者医嘱班给全科发药（科室口服药较多），怕分到42床最后一间太迟（癌痛药羟考酮应按时给药），于是当事者交代学生把药发给42床患者并交代如何服用同时把执行单拿给学生让她做好核对，第二天医生查房时发现44床患者床头有羟

7、考酮外包装（这个病人没有用此药），接着医生问42床昨晚有没吃止痛药，病人说没有。医生立即问相关责任护士，经调查后发现是当天实习护士误把42床的止痛药发给44床。给药错误护理不良事件发生经过1给药药名错误1月13日上午10:00,责任护士把37床自备的凝血因子与加药护士交接后，加药班护士随手放在治疗台上，在准备加32床福达拉滨组药物时，把37床凝血因子误认为是福达拉滨组药物的溶媒，将2种药物混合后加入生理盐水250ml中，37床上组输液完成后准备换瓶时，责任护士找不到药物，询问治疗班发现2种药物加在同一瓶。用药错误不良事件分析 用 药 错 误 管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素违

8、反操作流程低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视、责任心不强操作不带执行单信息系统不完善实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度给药制度落实不到位风险意识不足查对制度落实不到位用药错误不良事件分析1、13例用药错误主要原因在于护士责任心不强，有章未循。未严格执行查对制度和给药制度及流程，识别患者未按要求使用2种方法核对，或仅凭主观印象根本未执行核对流程，以及未执行好应该双人核对环节。2、医嘱错误，年轻医生遵守上级医生指示录入电子医嘱时不严谨或对使用药物作用、剂量不了解导致医嘱错误。而临床年轻护士又盲目执行医生错误医嘱，不清楚用药目的和作用，对有疑问

9、用药医嘱未弄清楚即使用。3、护士药物知识缺乏 尤其是年轻护士对一些不常用的药物知识和有关检查用药知识掌握不够全面，未询问清楚就执行医嘱。护理不良事件防范的重要性6、护理队伍年资化，业务能力不足 由于医院的扩建和在床位扩展，短时间招录年轻护士数量多，培训带教质量得不到保证，造成工作能力，业务知识，应急能力，沟通技巧等方面不能满足临床工作需要，带来安全隐患。5、年轻护士评判性思维能力不够 工作中缺乏主动学习主动思考意识，且学习中死记硬背，缺乏理论联系临床实践和分析运用能力，对出现的非常规使用药物，剂量等医嘱未能主动质疑，机械执行。4、管理信息系统和流程存在漏洞，沟通不到位 特殊情况下或临时用药检查

10、时，护患，医护，护护之间主动沟通，交接不够，按规范宣教指导不到位。改进对策加强年轻护士的培训和自律监管，提升整体素质和能力，开展护士分层培训，制定各专科分层培训计划和内容，把护理工作制度，关键工作流程，预案等纳入培训和考核内容。工作中培养年轻护士的服务意识，主动学习意识和评判性思维能力，不机械死记硬背和执行医嘱，多问为什么？完善相关制度和流程，并组织培训和监管落实，按制度流程给药。加强护患，护护，医护沟通 。护士是给药的直接执行这，在整个用药环节中有疑问及时与医师、同伴沟通澄清，给药前后向患者解释药效和注意事项，让患者参与用药安全。组织学习，掌握药疗相关知识，科室组织护士学习，收集整理药物说明

11、书成册，要去护士工作中应熟练掌握病区常用药抢救要作用、副作用，使用方法，了解患者用药检查原因并给予指导。1 23对策跌倒坠床（10例）案例1案例1、患者于2015年3月21日做完肠镜回来，身体疲乏，当班护士反复健康宣教：要两个家属陪伴、卧床休息、床上大小便等。于19:50左右家属至应急病房领药，患者不听劝告，自行下床想去卫生间如厕后坠倒在地。护士巡房听到患者呼叫，随即赶至病房，测量生命体征，报告医生，协助医生搬患者至床上，并给予相应处理。案例2、患者如厕小便时，突发晕厥跌倒，意识不清，立即报告医生，将患者抬至床上，取平卧位，查体：双侧瞳孔不等大，对光反射消失，按医嘱给予心电监测、吸氧，监测电脑

12、血糖，急查颅脑CT、急请神经外科会诊。 跌倒/坠床的危害1 . 一般损伤，如软组织损伤2 .严重损伤 骨折甚至死亡 3 .延长住院日期，增加住院费用 4 . 成为医疗纠纷的隐患 5 . 影响医疗机构的信誉 跌倒坠床的原因 （一 ）管理方面安全监督管理不到位 护理安全防范措施不到位 安全管理意识淡薄（二）患者自身原因药物因素 生理因素 疾病因素人力资源因素 心理因素 物的因素 （三）外在环境危险因素 卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗。 病床设置不合理、人员密集 对是这样的啦!肢体功能障碍意识障碍服用药物缺少照顾的患者营养不良，虚弱头晕曾有跌倒病史年龄超过65岁步态不稳睡眠障碍贫血或姿势性

13、低血压四 跌倒/坠床的高危人群跌倒坠床（10例） 住院病人跌倒/坠床的防范管理1新病人入院时，及时评估2保持环境安全，夜间加强巡视，必要时准备床栏并拉起。3做好入院宣教。 住院病人跌倒/坠床的防范管理4做好防跌倒的安全知识宣教 5对意识不清、躁动病人必须使用约束带、床栏保护，做好交接班。 住院病人跌倒/坠床的防范管理6对服用抗精神药物、特殊药物等的患者应加强巡视、观察与交接班。7根据危险因素评估分值进行持续评估，直至危险因素消失。 预防跌倒九知道1请告知护士您曾经跌倒的原因，以便做好相应的预防 2当您服用安眠药或感头晕时，应暂时卧床休息，避免下床活动致跌倒 3若床档已拉起，下床时请先将床档放下

14、来，切勿翻越致跌倒 预防跌倒十知道4当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时，请拉起床档，并通知护士适时给予保护性约束5请将物品尽量收于柜内，以保持走道宽敞 6请穿防滑鞋，切勿打赤脚，着硬底鞋，慎穿拖鞋 预防跌倒九知道7若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒 8当您需要任何帮助而无家属在旁时，请立即按呼叫器告知护士 9若不慎跌倒，请尽快通知医务人员，以便及时处理并可将伤害减至最小 坠床与跌倒报告制度及防范措施（一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。（二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护姓约束，但要注重动做轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患

15、者造成损伤。（三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事件，如有须要可以让护士帮助。（四）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动做，以免引起血压快速变化，造成一过姓脑供血不足，引起晕厥等症壮，易于发生危险。（五）教会患者一旦出现不适症壮，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。（六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身壮况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症壮、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。 （七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。（八）加强巡视至病情

16、稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。（九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。【处理程序】做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班 【上报程序】发生坠床/跌倒时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施上报护士长护士长根据情况逐级上报 患者跌倒（坠床）防范制度为进一步加强对高危患者的观察和护理，切实有效地防范与减少跌倒（坠床）事件的发生，确保患者安全，特制定跌倒（坠床）防范制度与措施如下：整改措施1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。2、建立患者跌倒（坠床

17、）预防及处理流程。3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。整改措施7、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。9、责任护士或夜班护士对有高危情况（有跌倒史、意识障碍、70岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大

18、于4分填写评分表，护理文书中有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强化教育。整改措施10、将评估情况告知家属并签名，留陪护监管。发放健康处方，做好相关指导。11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。12、教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。整改措施13、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。14、在住院一览卡右上角做好三角标记，床头卡上插警示标志，在提示栏内写清高危患者床号。整改措施15、做好高危跌倒患者的交接

19、班工作。每周进行再次评估，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院、死亡。跌倒高危评分表保管于病历中。16、护士长每周抽查高危病人2人、非高危病人2人，查有无漏报情况及护理措施落实情况。整改措施非预期压疮案例患者，拟诊“食道Ca术后”于2015年06月04日18时45分轮椅入院本科，该患者于次日下午需转科继续治疗，但因原科开的核磁共振病人尚未检查，责任护士建议由其先护送患者至接受科室，并与护士当面做好交接后，病人再去做磁共振，但病人家属拒绝护士建议而要求先行磁共振检查。于是，责任护士致电接受科护士：交代患者病情及目前皮肤情况是完好的和有啥情况请及时 联系，并让工友把住院病人转诊交接单

20、送至该科并给护士签字。最终，该病人做完检查后（18时许）自行由家属护送去该科继续治疗，而该科护士却于第二天（即6月6日早上9时许）才打 说：“该患者皮肤为淤血红润期，面积为5cm6 cm”。压疮原因分析改进措施改进措施职业暴露（针刺伤）案例1、 2015年5月6日09时28分左右，护士在为病人拔除输液针时，左手无名指不甚被针头刺伤，并有出血。案例2、下夜班值班护士采完血后，有一支采血针头未完全投入锐器盒内，今早上班护士正要去整理止血带时，一不小心被残留在锐器盒旁的采血针头刺伤。案例3、护士在治疗室为患者加药的过程中，用砂轮割20ml50%葡萄糖安瓿颈部的过程中，安瓿自动破裂不慎导致右中指伸肌腱

21、开放性断裂，立即按职业暴露局部处理上报。原因分析如何避免针刺伤烫伤/冻伤（3例）案例1、患者意识处于昏迷状态，N班护士交接班时发现患者虽体温在，但四肢末梢冰冷。加盖棉被后未见改善。给予使用热水袋保暖。期间责任护士间隔3小时后观察患者皮肤没有发现异常现象。第二日交接班时，A班责任护士发现使用热水袋的部位呈深红色，立即停止使用热水袋。案例2、患者手术后意识处于昏迷状态，高烧不退，术后持续冰帽使用。护士A班交班时发现左颞顶部可见3cmx4cm皮肤发红，中间可见1cmx2cm皮肤破溃。左外耳廓可见2cmx3cm皮肤发红中间可见1cmx2cm皮肤破溃。 案例3、 3月26日患者右前臂内侧因使用留置针周围

22、有胶布固定，胶布引起留置针周围皮肤瘙痒难忍，擅自使用热水袋热敷止痒半小时，发现后及时阻止，发现热敷处皮肤微红，无水泡。原因分析整改措施4Part 护理不良事件的防范及持续改进措施护理不良事件防范重要性护理不良事件的防范,是护理质量管理重点,是保证护理质量,确保患者生命安全的需要.护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高低的准绳.实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进的永恒主题. 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服

23、药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。不良事件原因分析 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考 虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。4、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。 不良事件原因

24、分析 5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。6、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。不良事件原因分析护理不良事件的防范措施加强安全教育，提高护理风险防范意识提高对高危患者的评估与观察能力实施人性话的护理管理提高护理人员的业务素质和技术水平根据工作量合理设置护理人力资源建立不良事件主动上报的激励机制2345617、寻找安全隐患，做好细节管理8、发挥科护士长的领头羊作用9、做好

25、护患沟通工作护理不良事件的防范措施一、加强安全教育，提高护理风险防范意识风险防范意识1、提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发 生的根本途径2、树立职业安全意识，强化“病人第一、安全第一”的职业理念安全100-1=0树立安全第一观念二、护理不良事件的相关防范措施1、主动学习和工作相关的法律法规，加强工作责心。2、严格执行护理各项规章制度及操作规范。3、重视继续教育培训，提高护理队伍的整体素质。4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5、定期组织理论、操作考试，以老带新。6、难度大、风险高的操作由资深护士完成提高护理人员的业务素质和技术水平二、护理不良事件的相关防范措施重点观察高度关注高危

26、患者患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理、对高危人群加大巡视频率危重、手术、新入院、老年人、心理障碍（重度烦躁、不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者提高观察能力和评估能力三、根据工作量合理调配护理人力资源24h内发生护理不良事件的例数与患护比曲线图1、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和疾病的季节性合理安排人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老中青搭配。2、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段护理力量，实施弹性排班，确保护理安全。3、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善，医院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺乏

27、的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护理病人。这是减少护理不良事件的根本。四、加强重点管理高危人群指：实习护士、轮转护士、新近科护士管理方法：实施导师制，一对一带教，对待学生实习前入科教育，限制工作范围，放手不放眼加强高危人群的管理高危时段如：夜班、周末、节假日管理方法：弹性排班，相关制度制定，护士长值班。加强高危时段的管理高危环节：交接班、治疗抢救、医护合作管理方法,细化流程，实施无缝隙交接班加强高危环节管理高危患者指：急危重症患者、大手术患者、疑难病例患者、新入院患者采用新技术治疗患者管理方法：诚信沟通、严格查对制度加强高危患者的管理2022/10/377内容简介343内容简介 五、建立不良事件自愿上报激励机制1 转变观念 改变手段 健全机制 鼓励上报建立一套完整有效的自愿上报系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者的安全管理苛责文化 缺陷分享文化管理者转变观念“出错必罚”使部分错误难以浮出水面报告多寡不代表科室安全的程度分析问题是管理的重要工作护士转变