内科学肺结核专业知识讲座课件

1、 结核病是由结核分枝杆菌(简称结核杆菌或结核菌)引起的慢性传染病,几乎全身任何组织器官(除毛发、牙齿外)均可发生结核病，肺结核最为多见，占结核病总病例数的80%以上。（本课重点讲肺结核） 各器官结核病治疗原则，药物、方案基本相同。治疗不及时、不规范，容易产生耐药性，难以治愈。概述 结核病是由结核分枝杆菌(简称结核杆菌或结核菌 在古代，西方称为“消耗病”；中国称为“痨病”，现仍然称抗痨，防痨，抗痨药，防痨协会。 1650年，法国医生Sylvins对死于“消耗病”的人尸解，发现肺和其他其他器官里有颗粒状的病变，称为“结核”，结核病的名称就从此沿用至今。 在古代，西方称为“消耗病”；中国称为“痨病”

2、， 结核病是一种古老的顽固性疾病，仍然严重危害人类健康和生命安全。全世界 20亿人已感染结核菌 现有肺结核患者2000万人 每年新发病8001000万人 每年因结核病死亡300万人 平均每10秒钟有1人死于结核病 5000万人已被耐药菌感染疫情严重性 结核病是一种古老的顽固性疾病，仍然严重危害人类感染率高：44.5%，5.5亿人已感染结核菌患病率高：367/10万，活动性肺结核450万人（其中 涂阳150万人，菌阳200万人）。耐药率高：初始耐药18.6% 继发性耐药45.5%死亡率高：9.8/10万，每年13万人死于结核病，是其他 各种传染病和寄生虫病死亡总人数的2倍， 传染病“头号杀手“。

3、递降率低：年递降率3.2%全国2000年流调“四高一低”：感染率高：44.5%，5.5亿人已感染结核菌全国2000年结核病是AIDS的第一个并发症，AIDS流行之后，结核病发病率将数倍数十倍增加 控制结核病任重道运！结核病是AIDS的第一个并发症，一、结核菌：致病菌（复习微生物学） 抗酸性，生长慢，生命力顽强：尘埃中10d，干痰中200-300d，阴暗处，土壤中数月不死。 病因和发病机制一、结核菌：致病菌（复习微生物学）病因和发病机制 对药物顽强的抵抗力：数十年来，上万种药物试验，仅数种10余种药有效。 致命弱点：怕热、高温、阳光、紫外光。焚烧，煮沸，阳光，紫外光，酒精可迅速杀死。 对药物顽强

4、的抵抗力：数十年来，上万种药物试验结核菌感染细胞免疫保护性免疫(吞噬)变态反应(病理损害)休液免疫(无保护作用,有诊断价值)二、结核免疫（复习微生物、免疫学）结核菌感染细胞免疫保护性免疫(吞噬)休液免疫(无保护作用, 结核病发生与否，发生、发展及转归，取决于机体免疫力与结核菌数量、毒力之间的力量对比，相互斗争的结果。 结核病发生与否，发生、发展及转归，取决于机体免疫力与传染环节及预防治愈病人 消毒隔离 BCG传染源传染途径易感人群（排菌病人） 呼吸道为主 消化道少传染环节及预防治愈病人 内科学肺结核专业知识讲座课件 消除传染源：一个排菌肺结核病人可传染1015人，其中至少2人发病，彻底治愈病人

5、，消除传染源，是最好的预防措施。 切断传染途径：良好卫生习惯，隔离，消毒灭菌，可切断传染途径。 增强易感人群免疫力：BCG、合理营养，体力锻炼。 BCG接种保护率80%，维持510年，可减少结核病发生率。免疫预防的典范。接种对象：新生儿，PPD皮试（）的青少年。 消除传染源：一个排菌肺结核病人可传染101一、诊断方法及评价 1.询问病史、症状诊断线索 肺结核患者密切接触史 结核中毒症状：潮热，盗汗，疲倦等 呼吸道症状：咳嗽，咳痰，咯血 2.影像诊断重要辅助检查 X线透视，平片，少用CT 显示病灶位置、性质、范围 定期复查，动态观察诊断一、诊断方法及评价诊断3、痰结核菌（简称痰菌）检查：确诊依据

6、 （1）痰涂片抗酸染色法：最常用，阳性率20%30%，阳性可确诊，阴性不能除外。 （2）痰分枝杆菌培养确诊依据 改良罗氏法（慢培）：4 8周出结果 快速培养仪：710天出结果 嗜菌体裂解法:2448h出结果 菌种鉴定：结核菌?非结核分枝杆菌?药敏试验3、痰结核菌（简称痰菌）检查：确诊依据4.免疫学诊断辅助诊断 （1）结核菌抗原、抗体检测 阳性有助诊断，阴性不能否定诊断。 （2）PPD皮试 阳性可确诊结核菌感染，但不能确诊活动性结核病，后者需结合其他临床资料综合分析；阴性有除外结核感染和结核病的意义（但要排除假阴性）。4.免疫学诊断辅助诊断5.病理诊断确诊方法 （1）淋巴结活检（针吸、摘除） （

7、2）经纤支镜活检（支气管结核） （3）经皮肺穿刺活检 （4）手术切除标本病理检查 （与肺癌鉴别困难时）活检、病检发现结核结节或及干酪坏死可确诊。5.病理诊断确诊方法二、典型肺结核的诊断 1、症状典型：有接触史，潮热，盗汗，咳嗽，咯血 2、体征典型：消瘦，贫血，肺上部湿啰音 3、X线表现典型：病灶位于上叶尖后段或下叶背段，浸润、增殖、空洞、钙化多种性质病灶并存，同侧或对侧有播散病灶。 二、典型肺结核的诊断 4、痰菌阳性 5、PPD皮试阳性，结核菌抗原或抗体阳性。 典型肺结核诊断容易，但临床少见。 4、痰菌阳性三、不典型肺结核的诊断 1、症状不典型：无症状，或症状经微，单个症状。问不出接触史。 2

8、、体征不典型：无消瘦、贫血等消耗性疾病征象 3、X线表现不典型：病灶位于肺下叶，无空洞，无多性质、多形态病灶并存， 误诊为肺炎等疾病。 4、痰菌阴性。菌阴肺结核占70%。 5、PPD皮试（一），结核抗原（一），抗体（一）。 不典型肺结核诊断较难，需结合病史，各种检查资料，综合分析，诊断性治疗，与相关疾病如肺炎等鉴别，必要时经皮肺穿刺活检，剖胸探查（与肺癌鉴别）。三、不典型肺结核的诊断四、中国结核病分类法 1998年中华医学会结核病分会拟定，国家卫生部批准。 1、原发性肺结核。 2、血行播散性肺结核。 3、继发性肺结核。 4、结核性胸膜炎。 5、其他肺外结核。四、中国结核病分类法 按分类、病变部

9、位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写，举例如下： 原发性肺结核 右中，涂（-），初治 继发性肺结核 双上，涂（+），复治 血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）， 继发性肺结核可注明（浸润型）、（纤维空洞型）或（干硌性肺炎） 并发症、合并症，手术可写在化疗史后。 按分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书化疗 化疗抑制、杀灭结核菌，是结核病的病因治疗，特效治疗，肺结核化疗原则、方法、方案同样适用于肺外结核病。一、抗结核药 1、一线药：初治结核 异烟肼（INH，H） 利福平（RFP，R） 乙胺丁醇（EMB，E） 利福喷丁（RFT，L） 链霉素（SM，S） 吡嗪酰胺（PZA，Z）化疗 2、二线

10、药：耐药复治结核 丁胺卡那霉素（AMK，AK） 力克肺疾（DPC，D） 氧氟沙星（OFLX，O） 左氧氟沙星（VLFX，V） 丙硫异烟胺（1321Th） 卷曲霉素（CPM，C） 对氨水杨酸（PAS，P）2、二线药：耐药复治结核二、化疗原则 早期疗效最佳 联合防止耐药 适量减少副反应 规律防止耐药 全程避免复发二、化疗原则三、化疗方案 药物与结核菌群： INH RFP SM PZA RFP 方案至少包含杀抑A、B、C菌群药物： INH、RFP类、PZA ABCD三、化疗方案ABCD 中国卫生部推荐的短化方案(一) 初治菌阳包含有空洞菌(-)，或粟粒型肺结菌(-) 2HRZE（S）/4HRE 2H

11、RZE（S）/4H3R3E3 2H3R3Z3E3（S3）/4H3R3E3 三个方案选一个，如第2个月末痰菌仍(+)，延长1个月强化期，缩短1个月巩固期。 中国卫生部推荐的短化方案(二) 初治涂阴 除外有空洞菌(-)或粟粒型结核菌(-) 2HRZ/4HR 2HRZ/4H3R3 2H3R3Z3/4H3R3(二) 初治涂阴(三) 复治涂阳（含涂阴） 含复发涂阳病例，以下方案仅适用于对一线药敏感病例。 2HRZS/6HRE 2HRZES/6H3R3E3 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 对一线药耐药病例，应采用（四）所介绍的耐多药化疗方案。(三) 复治涂阳（含涂阴） 全国短化研究的成功短化方案（

12、用于初治） 6HRE 2HRZS/4HRZ 2HRZE/4HRE 2H3R3Z3S3/4H3R3E3S3 2HRZS/6H3R3Z3 2HRZE/6H3R3Z3 2HRZS/5H2L2E2 2HRZ/5H2R2E2 9HRE， 2HRZS/3HRE 全国短化研究的成功短化方案（用于初治） 世行贷疑项目方案： 初治涂(+)：2H3R3Z3S3/4H3R3 2H3R3Z3E3/4H3R3 初治涂(-)：2H3R3Z3/4H3R3 2H3R3Z3/4H3E3 世行贷疑项目方案： 不含R的初治长程方案 （用于对R禁忌者） 2HSE/10HE（16HE） 2HSP/10HP（16HE） 2HST/10H

13、T（T=Tb1） 不含R的初治长程方案停药指征: 符合(1)(2)，完成疗程。 (1) 痰菌(+)(-) (2) 病灶全吸或显吸，完全稳定(钙化、硬结、 纤维化) (3) 病灶未稳定，有合并症，免疫低下适当 延长疗程以下情况需延长疗程：矽肺结核，糖尿病结核，免疫低下或缺陷者结核，结核病变广泛停药指征: 符合(1)(2)，完成疗程。 (1(四)特殊情况下化疗 1、结核病+妊娠 SM AK CPM RFP（妊娠前3个月） 喹诺酮类 INH EMB PZA RFP（妊娠3个月后）禁用可用(四)特殊情况下化疗禁用可用 2、结核病+肝功能不良 RFP类 PZA PAS 1321Th，1314Th Tb1

14、 INH（肝功中重度） SM AK类 EMB 喹诺酮类（减量） INH（肝功轻度）禁用可用 2、结核病+肝功能不良禁用可用 3、结核病+肾功不良 SM AK类 CPM PAS Tb1 VM RFP类 INH（减量） EMB（减量） 喹诺酮类（减量）禁用可用 3、结核病+肾功不良禁用可用 4、老年人结核病 半量原则（INH除外） 氨基甙类间歇用或不用 5、儿童结核病 不用乙胺丁醇（防视神经炎） 不用链霉素、丁卡（防耳聋、肾损害） 年幼儿按公斤体重计算计量较适当 年长儿按公斤体重计算计量过大，应低 于成人剂量（4折或6折） 严密监测不良反应 4、老年人结核病6、HIV/AIDS+结核病 强效，长程

15、方案 适当增加剂量（因腹泻吸收少） 不用注射制剂（防交叉感染） 不宜用RFP，可用RFT、RFB HIV(+)者OT或PPPD(+)、有钙化灶： INH预防、微卡预防、禁用卡介苗6、HIV/AIDS+结核病7、结核病+糖尿病 控制血糖很重要，抗痨疗程要延长 INH、EMB不宜大剂量 RFP+口服降糖药，后者剂量增加 1321Th+口服降糖药，后者剂量减少 PZA+口服降糖药糖尿病难控制7、结核病+糖尿病8、结核病+矽肺 初治至少9个月 耐药复治至少18-24个月 卡介苗促进矽肺发生发展 预防结核病，不用卡介苗，可用微卡8、结核病+矽肺(五)化疗方法改进 顿服（1321Th,PAS等除外） 间歇

16、疗法 两阶段疗法 不住院治疗 监督治疗：DOTS最有效措施(五)化疗方法改进 全面推行DOTS策略 直接面视下的短程化疗(directly observed treatment Short-course, DOTS)是最有效的防治措施，合理化疗方案真正落实，90%初治治愈。复杂的系统工程，依靠政府、卫生机构，医、患、社会共同完成。全面推行DOTS策略 直接面视下的短程化疗(d(六)疗效考核 痰菌(-)转 （最重要） 病灶吸收、稳定 （重要） 症状消退(七)化疗失败原因 违背化疗原则 单用 耐药病例逐一加新药 不规则用药 药物质效差(六)疗效考核(八)监测、处理不良反应 化疗疗程长，不良反应发生

17、率较高 化疗前、化疗中查血尿常规，肝肾功能 及时发现、处理不良反应(八)监测、处理不良反应【耐多药肺结核的防治】【耐多药肺结核的防治】 结核病疫情严峻，耐药问题突出 全球20亿人感染结核菌，5000万人感染耐药菌，现有结核病人2000万中2/3可能发展成耐多药结核病（MDR-TB） 。 全中国5.5亿人感染结核菌，肺结核500余万人总耐药率27.8%，其中耐多药占10.7%，MDR-TB治愈率低，死亡率高，危害大，防治难点。 结核病疫情严峻，耐药问题突出 一、耐药定义 耐 药：对抗结核药敏感性降低或消失 多耐药：对1种以上抗结核药物耐药 耐多药：至少同时对异烟肼 (H)和利福平(R) 耐药 耐

18、多药结核病：耐多药结核菌感染引起的 结核病（MDR-TB） IUATLD(1993)：耐H和R 复治失败, 一般治疗无效，仍排Tb菌国内定义：初治、复治失败 耐多药（至少同时耐H和R）一、耐药定义 耐 药：对抗结核药敏感性超级耐药：几乎对一、二线全部耐药，称为严重耐药或泛耐药或超级耐药（ extensive drug resistance or extreme drug resistance ,XDR),XDR-TB的死亡率90100超级耐药：几乎对一、二线全部耐药，称为严重耐药或泛耐药或二、耐多药结核病的成因初治，无耐药化疗五原则：早期、联合、适量、规律、全程1. 化疗方案不合理，初治不彻底

19、2. 缺乏有效的管理、监督是根本原因3. 经费、药品、质量、供应缺乏保障4. 免疫功能低下90%治愈二、耐多药结核病的成因初治，无耐药化疗五原则：早期、联合耐药发生机理： 耐药基因遗传（野生菌株基因突变：自然耐药），至今未见质粒传递证据 选择学说：单用、化疗不规则敏感菌被杀灭病灶暂时好转，耐药菌保存，经耐药基因遗传优势繁殖病灶恶化、化疗失败（降升现象）耐药发生机理： 耐药基因遗传（野生菌株基因突变内科学肺结核专业知识讲座课件耐药发生原因：（1）单用（2）联用不当（逐一加药或无效方案逐一加药）：HS HRHR+RS HRRRHR+RR+ES HRRRERHR+RR+ER+SS HRRRERSRH

20、R+RR+ER+SR+ZS HRRRERSRZR耐药发生原因：HR+RR+1321ThS HR RR 1321ThRHR+RR+1321ThR+CPMS HR RR 1321ThR CPMRHR+RR+1321ThR+CPMR+OFLXS HR RR 1321ThR CPMR OFLXR 无药可用HR+RR+1321ThS HR RR 13结核菌基因突变自然（天然）耐药概率：RFP： 10-8INHSMEMBKMPAS10-6结核菌基因突变自然（天然）耐药概率：RFP： 10-1321THCPMVMCSTB1INH+RFP：10-14INH+SM：10-12一个空洞内TB菌：1071092联合

21、可交叉杀灭耐药菌10-31321TH10-3三、耐多药结核病的预防预防在先，预防为主，预防比什么都重要1. 培训医疗防痨人员，宣教普及结核防治知识2. 规范化疗方案，彻底治愈初治和复治肺 结核三、耐多药结核病的预防预防在先，预防为主，预防比什么都重要四、耐药结核病的治疗 单疗法疗效差 强调综合治疗化疗（为主）介入治疗免疫治疗手术治疗有效中药四、耐药结核病的治疗 单疗法疗效差 1. 耐多药结核病化疗方案 耐多药结核病：至少对H、R二种以上药 物耐药 耐多药判断方法： (1) 临床疗效：含H、R的一线药方案化6个 月以上痰菌仍(+)，病灶无吸收好转，甚 有恶化，可判对此方案耐药，化疗失败。 (2) 药敏试验：至少耐H、R1. 耐多药结核病化疗方案 方案制订原则： (1) 用药史、临床疗效、药敏试验综合判断何药 耐药。 (2) 撤除不敏感药，联用3种以上未用过、敏感药 物。 (3) 疗程视病情而定，痰菌(-)转，病灶吸收、稳 定后，再巩固治疗1年，总疗程一般23年。 方案制订原则： 避免交叉耐药 双向交叉耐药： (1)利福