公立医院回归公益性的体制难题及政策建议课件

1、公立医院回归公益性的体制难题及政策建议1摘要公立医院回归公益性是目前我国深化医药卫生体制改革、尤其是公立医院改革的一个热门政策命题。然而, 在对医疗机构公益性的内涵进行深入细致的理论分析后, 我们发现, 在目前的卫生保健制度框架下, 公立医院回归公益性存在着制度设计的困难。医疗卫生事业公益性的责任主体应该是各级政府, 而非公立医院。 2前言中国的医药卫生体制改革是在理论上尚未达成统一, 甚至存在较大分歧的情况下展开的。“公立医院回归公益性”是目前我国深化医药卫生体制改革、尤其是公立医院改革的一个热门政策命题。 3前言在关于深化医药卫生体制改革的意见(以下称意见)中先后多次提及公益性或公益性质问

2、题；关于公立医院改革试点的指导意见(以下称 指导意见)更是将坚持公立医院的公益性质, 把维护人民健康权益放在第一位作为指导意见的首要指导思想, 将“构建公益目标明确的公立医院服务体系”作为试点工作的首要总体目标。 4国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年) 明确提出:公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则, 以病人为中心。 5一、对医疗机构公益性内涵的理论分析 7(一) 公益性需要通过公益行为得以体现 所谓公益, 是指有关社会公众的福祉和利益。社会公益组织, 一般是指那些非政府的、不把利润最大化当作首要目标, 且以社会公益事业为主要追求目标的社会组织。早先的公益组织主要从

3、事人道主义救援和贫民救济活动, 很多公益组织起源于慈善机构。“公益性 (质)”是公益组织 (机构)所具有的一种社会伦理性质。8既然公益伦理属性需要通过系列公益伦理行为得以体现, 那么, 问题的关键是需要我们理清“公益伦理行为”的概念。 10(二) 公益伦理行为的理论分析 “伦理行为”是受利害己他意识支配的行为。行为由目的与手段构成，目的是有意识地为了达到的结果；手段则是有意识地用来达到某种结果的某种过程。亦即手段是用来达到某种结果和目的所采取的方式和方法。所谓公益伦理行为, 就是为了公共利益、公众利益和社会利益的行为。也就是说, 只有目的是而且只是为了公共利益、公众利益和社会利益的行为, 才是

4、公益伦理行为。11(二) 公益伦理行为的理论分析1. 诚然, 行为目的可能有多个, 但是, 公益伦理行为的目的只能是为了公共利益、公众利益和社会利益, 不能有营利目的。2. 行为手段的性质并不影响伦理行为的公益性质。3. 公立机构并不一定是公益机构。 12二、在目前医疗卫生体制下, 公立医院回归公益性的困难14(一) 目前的医疗卫生体制设计 目前我们深化医药卫生体制改革, 医疗卫生体制的总体设计并没有改变, 自从我国适应市场经济展开医药卫生体制改革以来, 关于城镇职工基本医疗保险制度, 我们选择的一直是社会保险模式的卫生保健制度，同时还吸收了新加坡“储蓄型医疗保险”的某些元素, 建立了个人医疗

5、账户, 在此基础上 , 恢复和重建新型农村合作医疗制度、建立城镇居民医疗保险制度和城乡医疗救助制度。并没有回归到计划经济体制下的公费医疗体制, 即国家税收模式。 15(二) 在已有的体制设计下 , 公立医院回归公益性存在困难 医院的公立与私立显然是从医院的设立是否使用公共资金而言的。广义的公立医院包括政府举办的, 还应该包括社会捐资兴办的、企事业单位设立的、社会团体和其他社会组织举办的等。根据关于城镇医疗机构分类管理的实施意见(以下称分类管理的实施意见):目前大多数公立医院核定为非营利性医疗机构, 也可根据规定核定为营利性医疗机构。问题的关键是非营利的公立医院是否是公益机构, 目前争议颇大。

6、17非营利性公立医院是否是公益机构? 如果尚不是公益机构, 能否回归公益性呢 ? 我认为:在目前的医疗卫生体制下, 非营利性公立医院不是公益机构, 也难以回归公益性。这是因为, 目前的医疗卫生体制是将“医疗费用的筹集”和“医疗服务的提供”分开的, 即使非营利性医疗机构, 它的运营应该不以营利为目的, 但实际上是以自己的生存和发展为目的 , 以“救死扶伤、防病治病, 维护公众的生命健康”为手段的, 故并不是公益性医疗机构。 18在目前的制度设计下, 非营利性医院也有收入的动机和目的, 其收入可以用于自身的生存和发展。这样, 公立医院回归公益性就遇到了根本的体制设计困难。 19(三) 公益性的责任

7、主体是政府, 公立医院仅是公益性的载体 中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定指出:在适应市场经济体制的卫生改革和发展中, 我国仍把卫生事业定位为“政府实施一定福利政策的公益事业”, 但人们对“公益性”责任主体的认识却并不清晰。在我国目前市场经济条件下, 医疗卫生的公益性和福利性的责任主体是政府, 而医院只不过是公益性和福利性的载体而已。但医院是救死扶伤的地方, 这是一个被广为接受的社会共识, 然而这一命题在更多的情况下被误解为医院是福利分配的主体, 载体变成主体。 20三 、对医疗机构和医疗卫生事业公益性的政策建议 21(一) 公益性医疗机构生存的医疗卫生体制环境分析 在目前的医疗卫生体制

8、下, 公立医院回归公益性存在体制设计困难。公益性医疗机构生存需要什么样的医疗卫生体制和卫生保健模式呢? 笔者认为只能是国家税收模式, 即类似计划经济体制下的公费医疗模式, 而且是国家税收模式中集成式的费用支付方式或卫生服务的补偿方式。“不能回归计划经济体制下公费医疗制度”, 对此恐怕已经成为共识, 没有人愿意回到那个医疗服务短缺、医疗服务水平不高、医疗服务态度不佳的时代。 22(二) 现行医疗卫生公益性政策的理性分析与调整建议 医疗卫生公益性的责任主体是各级政府, 而非公立医院, 即我们需要的是公益性的医疗卫生事业, 而非公益性的公立医院。 24四、体现公立医院公益性的补偿机制与运行机制研究