利用信息技术提高全胃肠外营养液(TPN)在临床治疗中的合理性

1、信息技术在全胃肠外营养临床使用管理中的应用华旭东 马珂* 方红梅 (浙江大学医学院附属邵逸夫医院,杭州 310016)摘要：目的：分析全胃肠外营养液(Total Parenteral Nutriention,TPN)临床支持中存在的不合理用药，探讨信息技术在TPN处方管理中的应用。方法：随机抽取了2004年10月到2008年10月住院病人使用的500条TPN医嘱审核记录，进行整理分析。针对无适应证用药、电解质大量使用影响TPN稳定性、处方组成不合理、配伍不当等几大类主要问题，开发基于医院信息系统(HIS)的TPN处方管理子系统。结果：该系统在临床工作中的实际应用，实现了TPN医嘱的组方合理性监

2、测及医嘱全生命周期的条码化管理，促进了TPN处方管理的科学化、准确化和效率化。结论：利用信息技术来确保TPN处方合理性及给药流程安全性的管理模式是行之有效的。关键词：胃肠外外营养；信息技术；合理用药全胃肠外营养液液主要由葡萄萄糖、脂肪乳乳、氨基酸、维维生素、电解解质和微量元元素等制剂混混合配制而成成。由于其能能够提供良好好的营养，有有助于患者渡渡过危险期，促进患者康康复，临床上上主要用于不不能通过胃肠肠道摄取营养养物质的危重重患者。已成为医疗疗工作中不可可缺少的治疗疗方法之一1。由于它的处处方特殊，多多种药物混合合时可能会产产生相互作用用。因此，药药物在配制时时，必须严格格审核处方的的合理性，

3、注注意药物配伍伍禁忌、溶解解度和各营养养物质之间的的相容性等，制制定合理的配配制程序，保保证质量。我我科自19997年成立TPNN配制中心以以来，配制了了近80000袋TPN用于临临床，取得了了较好的临床床疗效。本文文根据实际经经验介绍我院院如何利用信息息技术来确保TPN处方的合理性及给药药流程的安全全性。1 TPN处方方管理子系统统的设计思想想我院药师对行TTPN支持患患者的医嘱进进行全面审核核，及时发现现和纠正不合合理用药，保证临床用用药安全、有效。对处方方审核记录进行整理理分析，总结结出全胃肠外外营养支持中中的不合理用用药主要有以以下几方面：无适应症用用药、电解质质大量使用影影响TPN的

4、稳定定性、处方组组成不合理、配配伍不当以及及其他问题。医院信息系统(HIS)的TPN处方管理子系统主要的设计思想就是为了辅助解决以上问题。充分保证TPN处方的合理性及数据的安全性、可靠性、完整性、一致性。2 系统的组成成及特点本系统利用微软软先进的开发发工具Vissual SStudioo.Net22005开发发而成，采用用面向对象开开发方式，利利用微软的基基本类库MFFC进行编程程，并对各种种基本控件进进行再包装，完完善了系统功功能。TPNN处方管理子子系统主要由由六部分组成成: TPNN处方模版、医嘱审核平平台及二维条条码标签生成成系统、具有扫描功功能的手持移移动终端(EEnterppri

5、se Digitaal Assisttant, EDA)、无线网络及及护士扫描执执行程序。图1 静脉药物物配置中心工工作流程23 TPN处方方电子化TPN的能量供供给有比较严严格的要求：一方面, 病人处于于高代谢、高高分解状态, 如果能量量摄入不足, 则增加机机体额外的消消耗, 迅速造成成营养不良，影响病人的的恢复和预后后。另一方面面, 过度的营营养支持, 给呼吸循环环系统及肝脏脏增加不适当当的负荷。所所以TPN处方应应根据病人的的年龄、体重重及病情需要要而有所不同同。TPN处方模版版的内容: 病人基本信信息: 年龄、性别别、身高、体体重、疾病诊诊断。基本成分:各种规格脂肪肪乳剂，各种规格氨基

6、基酸，各种规规格葡萄糖。添加成分:111.2%乳乳酸钠注射液液,10%氯化化钾注射液,100%葡萄糖酸酸钙注射液,255%硫酸镁注射液液，甘油磷酸酸钠(格列福斯Gllycophhos)推荐荐剂量l0ml，安达美美(Addaamel NN,含微量元元素9种) 推荐剂量100ml,维他利匹特特(Vitaalipidd N，含脂脂溶性维生素素4种) 推荐剂量100ml，水乐维维他(Solluvit N，含水溶溶性维生素9种) 推荐剂量1瓶，胰岛素素推荐剂量510IU/1000llcal oof dexxtrosee，肝素钠推推荐剂量0.10.33万单位，雷尼替替丁推荐剂量量150mgg。处方组成不合

7、理理比较常见的的问题有非蛋蛋白热卡不够够，氮量不够够以及糖、脂脂比不合适。此类问题在医嘱审核中是最为常见的。笔者认为，造成处方组成不合理有临床医生不注意的原因，也有能量计算比较复杂的原因。在TPN处方模版数据处理中嵌入HBE标准能量公式TDE=BEE(Basal Energy Expenditure)AF(Activity Factor)IF(Injury Factor) 3，同时关联病人年龄、性别、身高、体重等数据计算出病人的理论标准能量。诚然HBE标准能量公式不一定适合每个病人的能量供给，在配制TPN时，应根据不同患者的营养情况、不同的病因、疾病的不同阶段选择不同的配制方案。所以只有当所开

8、处方与该病人TDE相符率20%时，在医生保存处方前，系统以对话框提示临床医生注意，建议重新评估。若确是病情需要，亦可使用。TPN处方模版版上的药物品种种是相对固定定的，只有在在医院医疗执执行委员会形形成有关决议议的情况下，通过计算机控制模块经授权后才能调整。一般认为，TPN中不宜加人其它药物，除非已有资料报道或验证过，有报道在TPN中加人白蛋白等药物配合治疗4，TPN处方模版以协定医嘱的形式有效控制了其他药物添加，提高了TPN在临床使用的安全性。电解质的大量使使用影响TPPN的稳定性，行TPNN支持的患者者，特别是一一些重危患者者，通常伴有有电解质紊乱乱，需大量补充充电解质。TTPN药师在在审

9、核处方时时常遇到这样样的处方：液体总体积积不到2000mL，加入10%氯化钾注射射液100150mLL，10%氯化钠钠注射液1000150mmL，10%葡萄糖糖酸钙注射液液4060rnLL，25%硫酸镁镁注射液20040mL。从从TPN稳定性性角度考虑，这这种处方是不不合理的。因因为在20000mL的TPN液体中，如如果上述4种注射液的的量分别超过过了74mLL、110rnLL、15mL、6.7mL，则TPN中的脂脂肪乳剂将丧丧失稳定性5，而电子化化的TPN处处方，通过将将各种电解质质的剂量与整整组TPN的的容量求比值值，当10%氯化钾注射液大于3.77%、10%氯化钠钠注射液大于5.55%、

10、10%葡萄糖糖酸钙注射液液大于0.775%、25%硫酸镁镁注射液0.335%时时，系统将提提示医生修改改某种电解质质的用量，避避免由于电解解质的超量使用影响TPPN的稳定性。TPN处方模模版设定电解解质标准用量量，分别是25%硫酸镁注射射液5ml、10%葡萄糖糖酸钙注射液液15ml、10%氯化钠钠注射液300ml、10%氯化钾钾注射液655ml，临床床医生可以直直接选择使用用。TPN处方模版版对用法用量量的控制，如如:“力太”即丙氨酰谷氨酰胺注射液说说明书上用法法用量明确规规定:“通过力太供供给氨基酸量量不应超过全全部供给量的的20%”。每日最大大剂量：“按体重:2.0ml/KG”。但TPN药

11、师在工作作中常常发现现这样的处方方：氨基酸一项项构成为力太太200 ml(氨基酸40G)，加11.44%乐凡命5000ml或者250mL (氨基基酸57g28.5g)。力太的用用量超量，且且与总氨基酸酸的比例为441%58%，远远远超过规定的的20%。甚至至有少数处方方氨基酸一项项仅有丙氨酰谷氨酰胺注射液。TPPN处方模版版可以将丙氨氨酰谷氨酰胺的用量与总氨氨基酸的比例例控制在200%以内。TTPN处方上仅有一项丙氨氨酰谷氨酰胺，这在TPPN处方电子子化以前，在在医嘱审核时时是很常见的。TPN处处方电子化后后系统将以对话框的的形式提示临临床医生，并并禁止医嘱保保存。4 医嘱审核平平台及条形码码

12、技术的应用用处方审核是静脉脉药物配置中中心（phaarmacyy intrravenoous addmixtuures ,PIVASS）临床药师师工作的重点点，是保证病病人合理输液液的有效举措措。临床药师师在接到医嘱嘱后，立即通通过医嘱审核平台台直接查阅该该病人病情、各各项实验室检检查数据以及及病人以往用用药情况,对对患者的用药药情况进行综综合评估。TPN标签上的的二维条码作为为每组药物医医嘱的唯一标标识号：以88位日期、组方号、1位分组号号组成，确保保每组药物的的唯一性；如如522000812311635522101(552指药物条条码，2000812311是该组药物物预定义执行行日期，63

13、3552100是医生工作作站下达药物物医嘱时产生生的唯一号，11指该组药物物执行的第一一份，若医嘱嘱频度BIDD(每日二次次)，分组号号就有1，22以区分不同同的给药时间间。药房与各各护理单元之之间的药品发发送接收环节节是医院给药药流程中的重重要环节。如如何来确保这这一环节的及及时性、安全性及信信息流的一致致性，一直深深受医院药学学及护理工作作者的关注。各各护理单元只只要扫描TPPN发送单上上的二维条形形码，非常快快捷的做好接接收确认工作作。护士在给给病人使用TTPN治疗前前，使用EDDA扫描病人人腕部识别带带上的条形码码，获得病人人的身份信息息并进行核对对，以保证病病人接受正确确的治疗。一切

14、皆有据据可查、责任明确。避避免了不同职职能科室间工工作上的纠纷纷，近乎无纸纸化的操作模模式也为医院院节约了运营营成本。5利用数据挖掘掘技术分析全全院TPN使使用的合理性性随机抽取住院病病人使用的TTPN处方作为样本本,运用HBEE标准能量公公式计算住院院病人所需的的理论标准能能量。TDE值与TPN处方实际提供供的能量进行行比较，经数数理统计中的的T分布方法法进行处理，求求P值。分析析本院TPNN能量是否符符合“适量偏少”的原则，且且各组分间比比例是否合理理，将分析结结果反馈给医院营营养管理委员员会。6 讨论TPN处方管理理子系统在临床工作中中的实际应用，实实现了TPNN医嘱在保存前的组方合理性监测、TPN稳定定性预测的功功能，使我们们体会到在TTPN医嘱全全生命周期实实现条码化管管理的优势所所在，该系统统实现