外科学全面版课件

1、1外科学第1页/共142页1外科学第1页/共142页第1节 腹外疝第2页/共142页第1节 腹外疝第2页/共142页一、概述腹外疝：凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者。 腹内疝:脏器进入原有腹腔内间隙囊内者。腹股沟疝发生率最高，占90以上，股疝次之，占5左右，其他有切口疝、脐疝和白线疝等。第3页/共142页一、概述腹外疝：凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄病例：患者，男性，30岁，右腹股沟可复性肿块5年，逐渐增大，站立时出现，平卧后消失，查外环超过一示指，压迫内环后肿块不出现。想一想：病人最可能的诊断是什么？最应排除的疾病是什么？病人的治疗

2、原则是什么？第4页/共142页病例：患者，男性，30岁，右腹股沟可复性肿块5年，逐渐增大，（一）病因1腹壁强度减弱 分先天性和后天性。 2腹内压增加 是诱发因素第5页/共142页（一）病因1腹壁强度减弱 第5页/共142页（二）病理解剖 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖四部分组成。1疝门 亦称疝环。2疝囊 可分为囊颈、囊体、囊底三部。3疝内容物 以小肠最多。4疝外被盖 第6页/共142页（二）病理解剖 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝被（三）临床病理类型 根据临床特点及病理状态，腹外疝分为 可复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝第7页/共142页（三）临床病理类型 根据临床特点及病理

3、状态，腹外疝分1可复性疝 疝内容物容易回入腹腔者。 站立、行走、奔跑、劳动及咳嗽、排便时疝出；平卧或用手轻推即可回纳。 隐匿性疝第8页/共142页1可复性疝 疝内容物容易回入腹腔者。第8页/共142页2难复性疝 疝内容物不能完全回纳但并不引起严重症状者。疝内容物与疝囊发生粘连所致。 滑动性疝（图11-1-1） 第9页/共142页2难复性疝 疝内容物不能完全回纳但并不引起严重症状者。疝图11-1-1 滑动性疝第10页/共142页图11-1-1 滑动性疝第10页/共142页3嵌顿性疝 腹内压突然增高致使疝内容物被强行挤过狭小的疝环、卡住而不能回纳者（图11-1-2）。可产生急性肠梗阻症状。 Ric

4、hter疝（图11-1-3） Littre疝第11页/共142页3嵌顿性疝 腹内压突然增高致使疝内容物被强行挤过狭小的疝图11-1-2 嵌顿性疝第12页/共142页图11-1-2 嵌顿性疝第12页/共142页图11-1-3 肠管壁疝第13页/共142页图11-1-3 肠管壁疝第13页/共142页4绞窄性疝 嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血液循环障碍甚至坏死。 逆行性嵌顿性疝（图11-1-4）第14页/共142页4绞窄性疝 嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血液循图11-1-4 逆行性嵌顿 第15页/共142页图11-1-4 逆行性嵌顿 第15页/共142页绞窄性疝是嵌顿性疝的进一步

5、发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状： 疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔； 疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感，也不像往常那样呈膨胀性肿块； 出现急性机械性肠梗阻症状。第16页/共142页绞窄性疝是嵌顿性疝的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶（四）治疗1可复性疝 手术治疗； 疝门及局部压迫（疝带）治疗。2难复性疝 尽早手术治疗。第17页/共142页（四）治疗1可复性疝 第17页/共142页3嵌顿性疝 紧急手术治疗； 少数情况下可试行手法复位；即使复位成功亦须严密观察，若有腹膜炎表现，应立即行手术治疗。4绞窄性疝 紧

6、急手术治疗。第18页/共142页3嵌顿性疝 第18页/共142页二、常见的腹外疝 腹股沟疝 直疝 斜疝 股疝 脐疝 切口疝 第19页/共142页二、常见的腹外疝第19页/共142页腹股沟区位置与腹壁层次位置：前腹壁的外下方，呈三角形。上界是髂前上棘到腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘。腹壁层次：由浅及深分为7层，即皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。第20页/共142页腹股沟区位置与腹壁层次位置：前腹壁的外下方，呈三角形。上界是(一)腹股沟斜疝1病因及发病机理 先天性：鞘状突未闭，右侧多见。 后天性：

7、发育不良 联合腱的内环括约作用减弱 腹股沟区存在着解剖上的缺陷 第21页/共142页(一)腹股沟斜疝1病因及发病机理 第21页/共142页腹股沟管的构成有内外两口和上下前后四壁。 内口即内环:腹横筋膜的卵圆形裂隙 外口即外环:腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙 前壁:腹外斜肌腱膜，外侧1/3有部分腹内斜肌 后壁：腹横筋膜和腹膜，内侧1/3有腹股沟镰 上壁：联合腱 下壁：腹股沟韧带和陷窝（腔隙）韧带管内有精索或子宫圆韧带通过。第22页/共142页腹股沟管的构成有内外两口和上下前后四壁。第22页/共142页2临床表现 腹股沟区突出的肿块，呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。 压迫内环试验：鉴别斜疝和直疝

8、。第23页/共142页2临床表现 第23页/共142页可复性疝可发展为难复性斜疝，此时疝块不能完全回纳。嵌顿性疝常发生在腹内压骤增时，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。可有局部疼痛及机械性肠梗阻的征象。如不及时处理，终将成为绞窄性疝。绞窄性疝时有肠梗阻、肠坏死、体液失衡等表现，且有休克可能。 第24页/共142页可复性疝可发展为难复性斜疝，此时疝块不能完全回纳。第24页/3诊断和鉴别诊断 诊断依据： 症状 体征 辅助检查 鉴别诊断第25页/共142页3诊断和鉴别诊断 第25页/共142页(1)直疝与斜疝 直疝 斜疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出， 由直疝三

9、角突出， 不进阴囊 可进阴囊疝块外形 椭圆或梨形，上部 半球形，基底较宽 呈蒂柄状回纳疝块后 疝块不再突出 疝块仍可突出 压住内环精索在疝囊 后方 前外方疝囊颈在腹壁下动脉 外侧 内侧嵌顿机会 较多 极少第26页/共142页(1)直疝与斜疝 直疝 斜疝（2）睾丸鞘膜积（3）精索鞘膜积液（4）交通性鞘膜积液（5）隐睾（6）髂窝部寒性脓肿第27页/共142页（2）睾丸鞘膜积第27页/共142页4治疗原则与手术治疗简介 治疗原则：除少数可自愈斜疝外，均应尽早施行手术修补。术前、术后处理。（1）非手术治疗： 棉线束带或绷带压迫（图11-1-5） 疝带（图11-1-6） 试行手法复位的情况 第28页/共

10、142页4治疗原则与手术治疗简介第28页/共142页图11-1-5 棉束带使用法第29页/共142页图11-1-5 棉束带使用法第29页/共142页图11-1-6 疝带第30页/共142页图11-1-6 疝带第30页/共142页（2）手术治疗： 高位结扎术 疝修补术 Ferguson法 Bassini法 Halsted法 McVay法 疝成形术 第31页/共142页（2）手术治疗：第31页/共142页（3）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：紧急手术。术前应做好必要的准备。 正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。 如肠管未坏死，则按一般易复性疝处理。警惕逆行性嵌顿的可能。 如肠管确已坏死

11、，则应行肠切除吻合术，酌情作疝修补术。第32页/共142页（3）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：紧急手术。术前应做好必要的（二）腹股沟直疝 系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。其发病率较斜疝为低，多见于老年男性，常为双侧。第33页/共142页（二）腹股沟直疝 系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的1病因 绝大多数属后天性，如老年人腹壁肌肉萎缩退化、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱，慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高等。第34页/共142页1病因 第34页/共142页直疝三角的相关解剖又称Hesselbach三角。 外侧边：腹壁下动脉 内侧边：腹直肌外缘 底 边：腹股沟韧带

12、结构特点：腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜薄弱。 第35页/共142页直疝三角的相关解剖又称Hesselbach三角。第35页/共2临床表现 腹股沟区可复性肿块，位于耻骨结节外上方，呈半球形，多无疼痛及其它不适。不进入阴囊，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。第36页/共142页2临床表现 第36页/共142页3治疗 多应行疝修补和/或成形术。 手术要点是加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。 若不能控制诱因或另伴有严重内脏疾病者，则不宜手术，可使用疝带治疗 。第37页/共142页3治疗 第37页/共142页（三）其他腹外疝1股疝 腹腔内脏

13、器经股环、股管而自卵园窝突出，即股疝。多见于中年以上的经产妇女，右侧较多。第38页/共142页（三）其他腹外疝1股疝 第38页/共142页（1）病因病理： 股管是一个狭长形潜在性间隙。 女性骨盆较宽阔，股环宽大松弛。 股环狭小，周围韧带坚韧，故易发生嵌顿和绞窄。第39页/共142页（1）病因病理：第39页/共142页输液以维持水、电解质平衡，营养支持；腹膜种植转移腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。选择性或高选择性迷走神经切断术绞窄性肠梗阻多为持续性腹痛、阵发性加重，较剧烈。（2）乙状结肠扭转：多见于男性老年，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。管内有精索或子宫圆韧带通过。第

14、107页/共142页单纯腹壁损伤、合并腹内损伤近端空肠的长度禁食，留置胃管负压吸引。X线钡餐提示胃潴留，尤其纤维胃镜确定梗阻并明确梗阻原因。腹股沟疝 直疝十二指肠溃疡主要在球部。（3）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：紧急手术。腹股沟区位置与腹壁层次（3）防治感染和中毒（2）临床表现及诊断： 主要表现为卵圆窝处可复性半球形隆起，核桃或鸡蛋大小，质地柔软。局部咳嗽冲动感不明显。易嵌顿。第40页/共142页输液以维持水、电解质平衡，营养支持；（2）临床表现及诊断：（3）鉴别诊断： 腹股沟疝 大隐静脉曲张结节 淋巴结肿大 髂腰部寒性脓肿第41页/共142页（3）鉴别诊断：第41页/共142页（4）治疗 及

15、早行疝修补术。发生嵌顿、绞窄时，应紧急手术治疗。 最常用McVay修补术。第42页/共142页（4）治疗第42页/共142页2脐疝 由脐环处突出的疝称为脐疝。 分婴儿脐疝和成人脐疝。前者多见。（1）病因 婴儿脐孔闭锁不全 肥胖经产妇脐部肌肉受损 腹内压增高 疝内容物多为大网膜和小肠。第43页/共142页2脐疝 第43页/共142页（2）临床表现及诊断 脐部可复性半球形疝块，啼哭或站立时突出。成人较易发生嵌顿和绞窄。（3）治疗 非手术疗法：2岁内婴儿有自愈倾向； 手术治疗：直径超过者。嵌顿时应紧急手术。第44页/共142页（2）临床表现及诊断第44页/共142页3切口疝 系腹腔内脏自腹部手术切口

16、突出。（1）病因病理 手术创伤、横向牵引力增加 手术操作不当 切口感染、愈合不良 疝环大，疝囊不完整，易复，很少嵌顿。疝内容物多为大网膜和小肠。第45页/共142页3切口疝 系腹腔内脏自腹部手术切口突出。第45页/共（2）临床表现及诊断 腹壁切口处有肿块出现。可有腹部牵拉感、胃肠道症状。可摸到腹壁缺损。（3）治疗 手术治疗为主； 非手术治疗：弹性绷带包扎。第46页/共142页（2）临床表现及诊断第46页/共142页第3节 腹部创伤第47页/共142页第3节 腹部创伤第47页/共142页病例：患者男性，30岁，两天前左胸被自行车把撞伤，拍片见左7、8肋骨骨折，余未见异常，今日上午下楼时突发腹痛，

17、面色苍白，急送医院，查体见血压50/30mmHg，脉搏140次/分，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹腔穿刺穿出1ml不凝血。想一想：初步诊断是什么？急诊急救的原则和首先采取的措施是什么？ 第48页/共142页病例：患者男性，30岁，两天前左胸被自行车把撞伤，拍片见左7一、概述腹部损伤包括腹壁和腹腔脏器的损伤，其严重性在于腹内脏器损伤可大出血或形成腹膜炎。第49页/共142页一、概述第49页/共142页（一）分类1依损伤深浅 单纯腹壁损伤、合并腹内损伤2按内脏性质 实质脏器损伤、空腔脏器损伤3依腹壁是否完整 （1）开放伤 非穿透伤 穿透伤 （2）闭合伤第50页/共142页（一）分类1依损伤深浅第50

18、页/共142页（二）临床表现1单纯腹壁损伤 局限性腹壁肿痛和压痛，可见皮下淤斑，常无恶心、呕吐，无腹膜炎征象。2腹腔内脏器损伤 （1）实质性脏器或大血管破裂 主要表现为出血、休克，腹痛、腹膜刺激征不重（胆汁、胰液溢入腹腔者除外）。肩部放射痛提示肝或脾的损伤。移动性浊音是内出血的晚期体征。血尿提示肾脏损伤。第51页/共142页（二）临床表现1单纯腹壁损伤第51页/共142页（2）空腔脏器破裂 主要表现为弥漫性腹膜炎。有明显腹膜刺激征。可有气腹征、肠麻痹而腹胀，严重时发生感染性休克。 出血量一般不大。 如果两类脏器同时破裂，则内出血表现和腹膜炎表现可同时存在。第52页/共142页（2）空腔脏器破裂

19、第52页/共142页（三）诊断和鉴别诊断了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据。了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施同时进行。应注意同时有一处以上内脏损伤或合并腹部以外损伤可能。开放性损伤要考虑是否为穿透伤。注意：入口或出口可能不在腹部，且与伤道不一定呈直线；腹壁切线伤并不能完全排除内脏损伤可能；伤口的大小与伤情严重程度不一定成正比。 第53页/共142页（三）诊断和鉴别诊断了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主闭合伤损伤的诊断应包括以下几点：1有无内脏伤（1）外伤史（2）病情观察（3）体格检查（4）实验室检查当有以下情况时，应考虑有腹内脏器损伤。第54页/共142页闭合伤损伤

20、的诊断应包括以下几点：第54页/共142页早期出现休克征象（尤其是出血性休克）持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状；明显腹膜刺激征；气腹；移动性浊音，肝浊音界消失，肠鸣音减弱消失；呕血、尿血或便血；直肠指诊触痛、波动或指套有血迹；受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重。第55页/共142页早期出现休克征象（尤其是出血性休克）第55页/共142页2什么脏器伤恶心呕吐、便血、气腹多为胃肠道损伤；排尿困难、血尿、会阴部牵涉痛提示泌尿系损伤；同侧肩部牵涉痛提示上腹部脏器损伤，尤以肝、脾破裂多见；下位肋骨骨折应考虑肝、脾破裂可能；骨盆骨折应考虑直肠、膀胱、尿道损伤。第56页/共142页2什么脏器伤第5

21、6页/共142页3是否有多发性损伤 腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤； 腹部以外的合并损伤； 腹部以外受损累及腹内脏器。 提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。第57页/共142页3是否有多发性损伤第57页/共142页4常用的辅助检查（1）诊断性腹腔穿刺及灌洗（图11-3-1)（2）X线检查（3）超声波检查（4）放射核素扫描（5）腹腔镜检查第58页/共142页4常用的辅助检查第58页/共142页穿透伤腹股沟区存在着解剖上的缺陷第126页/共142页疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔；2难复性疝 疝内容物不能完全回纳但并不引起严重症状者。伤口

22、的大小与伤情严重程度不一定成正比。需严密观察病情变化，如治疗68小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。图11-5-2 粘连性肠梗阻前壁:腹外斜肌腱膜，外侧1/3有部分腹内斜肌（1）体液丧失、水电解质紊乱、酸碱失衡（四）急救和治疗1急救（1）先救命（2）防再损伤（3）早转送第59页/共142页穿透伤（四）急救和治疗1急救第59页/共142页2治疗原则（1）若能肯定无合并内脏损伤的单纯性腹壁损伤，则按一般软组织损伤处理；开放性腹壁损伤则应及时清创，并注意常规使用精制破伤风抗毒素和抗生素。（2）若不能排除合并腹内损伤，应严密观察，实施急性腹膜炎的非手术治疗。（3）已确诊或高度怀疑有内脏损伤，手术

23、无条件时应尽早转送，有条件手术则做好紧急手术术前准备，尽早施行剖腹探查。第60页/共142页2治疗原则第60页/共142页3剖腹探查术（1）适应证腹痛或腹膜刺激征进行性加重；肠蠕动音减弱、消失或明显腹胀；全身情况恶化，口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；红细胞读数进行性下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；胃肠出血；积极抗休克而不好转或继续恶化。第61页/共142页3剖腹探查术第61页/共142页（2）原则 控制活动出血，暂时钳闭胃、肠破口，后续处理。（3）要求 探查动作轻柔，有顺序、有重点、不遗漏、不重复。（4）内容 可靠止血、处理腹腔内脏损伤、腹腔清洗引流。第62页/共142页（2）

24、原则第62页/共142页4术后处理 静脉营养 胃肠减压 抗炎 腹腔引流物和处理 早期下床活动 其他第63页/共142页4术后处理第63页/共142页第4节 胃十二指肠疾病第64页/共142页第4节 胃十二指肠疾病第64页/共142页病例：男性，50岁，十二指肠球部溃疡多年。近2月来，食后有上腹胀满，呕吐宿食。体格检查：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有振水音。想一想：患者最可能的诊断是什么？首先应做的处置是什么？为明确诊断应选择什么检查方法？ 第65页/共142页病例：男性，50岁，十二指肠球部溃疡多年。近2月来，食后有上一、胃十二指肠溃疡的外科治疗第66页/共142页一、胃十二指肠溃疡的

25、外科治疗第66页/共142页（一）概 述 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡，因与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡。第67页/共142页（一）概 述 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全1病理与发病机制 典型的溃疡呈圆形或椭圆形，深达肌层，漏斗状，基底光滑，表面可覆盖苔膜。胃溃疡多发生在胃小弯。十二指肠溃疡主要在球部。与以下因素相关： （1）幽门螺杆菌（HP）感染 （2）胃酸分泌过多 （3）药物与粘膜屏障损害 （4）其他因素：如遗传、吸烟等。第68页/共142页1病理与发病机制第68页/共142页2溃疡病的诊断 慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛 上消化道

26、X线造影 纤维胃镜检查第69页/共142页2溃疡病的诊断第69页/共142页（二）十二指肠溃疡的外科治疗1手术治疗的适应证（1）十二指肠溃疡出现严重并发症：如急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；（2）内科治疗无效；（3）病程漫长：为避免过度延长内科治疗时间而增加出现严重并发症的危险，可考虑手术治疗。第70页/共142页（二）十二指肠溃疡的外科治疗1手术治疗的适应证第70页/共2手术方法 胃大部切除术 选择性或高选择性迷走神经切断术 迷走神经干切断术加幽门成形 迷走神经干切断术加胃窦切除术等第71页/共142页2手术方法第71页/共142页（三）胃溃疡的外科治疗1手术治疗的适应证包括抗HP措施在内

27、的严格内科治疗812周，溃疡不愈合或者短期内复发者；发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；溃疡巨大（直径）或高位溃疡；胃十二指肠复合性溃疡；溃疡不能除外恶变或已经恶变者。第72页/共142页（三）胃溃疡的外科治疗1手术治疗的适应证第72页/共1422手术方法 胃大部切除术 胃肠道重建以胃十二指肠吻合（毕）为宜。第73页/共142页2手术方法第73页/共142页（四）胃十二指肠溃疡急性穿孔1临床表现与诊断（1）病史：溃疡病及近期发作史。（2）症状与体征：上腹部刀割样持续性痛，可休克。肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音，肠鸣音消失。（3）辅助检查：X线透视可见膈下游离气体，腹腔

28、穿刺可抽得黄色混浊液体等。第74页/共142页（四）胃十二指肠溃疡急性穿孔1临床表现与诊断第74页/共12治疗原则（1）非手术治疗 持续胃肠减压 输液以维持水、电解质平衡，营养支持； 全身应用抗生素控制感染； H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。 需严密观察病情变化，如治疗68小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。第75页/共142页2治疗原则第75页/共142页（五）胃十二指肠溃疡大出血 上消化道出血中最常见的原因。1临床表现与诊断 （1）主要症状：呕血和排出柏油样便，取决于出血量和出血速度。可有休克表现。（2）体格检查：失血征象；上腹部可有轻压痛，肠鸣音亢进。（3）辅助检查：红细胞

29、计数、血红蛋白值、血细胞比容呈进行性下降。出血间歇期可行纤维胃镜检查确诊。第76页/共142页（五）胃十二指肠溃疡大出血 上消化道出血中最常见的原2治疗（1）补充血容量（2）留置鼻胃管，持续低负压吸引，动态观察出血情况。可行局部药物止血。（3）急诊纤维胃镜检查，局部止血措施。（4）止血、制酸等药物应用：如立止血、西米替丁、奥美拉唑、善得定等。（5）急诊手术止血：第77页/共142页2治疗第77页/共142页 手术指征出血快，短期内发生休克，或较短时间内需要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者；年龄在60岁以上伴动脉硬化症者；近期发生过大出血或合并穿孔或幽门梗阻；正在进行药物治疗的胃十二指肠

30、溃疡；胃溃疡应争取及早手术；纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。第78页/共142页 手术指征第78页/共142页 手术方法胃大部切除术溃疡底的出血动脉贯穿缝扎选择性迷走神经切断术胃窦切除术幽门成形术旷置溃疡的毕式胃大部切除术等第79页/共142页 手术方法第79页/共142页（六）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻1临床表现与诊断 长期溃疡病史，腹痛与反复呕吐。呕吐物含大量宿食，不含胆汁。常有慢性消耗表现。 体检有营养不良、消瘦、皮肤干燥、弹性消失，胃型，胃蠕动波，振水音。 X线钡餐提示胃潴留，尤其纤维胃镜确定梗阻并明确梗阻原因。第80页/共142页（六）胃十二指肠溃

31、疡瘢痕性幽门梗阻1临床表现与诊断第80页2治疗原则 （1）术前准备 禁食，留置胃管负压吸引。 纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况； 维持水、电解质平衡。 （2）术式 胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术。第81页/共142页2治疗原则 第81页/共142页（七）胃溃疡恶变1临床表现与诊断 腹痛失去节律性、间歇性，服药或进食后均难缓解疼痛，进行性消瘦和贫血；上腹可能触及肿块； 大便隐血试验持续阳性；X线钡餐检查显示胃壁僵硬，蠕动波不能通过；纤维胃镜及活检阳性。2治疗 同胃癌治疗。第82页/共142页（七）胃溃疡恶变1临床表现与诊断第82页/共142页（

32、八）顽固性十二指肠溃疡 1临床表现与诊断 十二指肠溃疡的症状、体征和X线钡餐检查征象；疼痛严重，且失去节律性、周期性，药效不佳；全身状况常较佳。2治疗 经严格内科治疗无效者手术治疗。 术式有高选择迷走神经切断术、胃大部切除术。第83页/共142页（八）顽固性十二指肠溃疡 第83页/共142页链接 胃大部切除术的适应证（1）绝对适应证 急性穿孔，弥漫性腹膜炎。急性大出血，或反复呕血，有生命危险。并发幽门梗阻，严重影响进食及营养。可疑恶变。（2）相对适应证 病史长，病情渐重，症状剧烈。严格内科治疗而症状不能减轻，或短期内又复发。其他社会因素，要求较迅速而根本的治疗。（3）禁忌证 单纯性溃疡无严重的

33、并发症。年龄在30岁以下或60岁以上无绝对适应症者。患者有严重的内科疾病。精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症。第84页/共142页链接 胃大部切除术的适应证（1）绝对适应证 急性穿孔，弥漫链接 外科治疗溃疡病的理论根据和地位（1）外科切除溃疡病灶。（2）切除溃疡病好发部位。（3）减少胃酸的分泌。（4）增加了胃酸被中和的程度。（5）缩短食物胃内停留，减少胃粘膜的刺激。（6）消除了神经性胃酸分泌。（7）消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。第85页/共142页链接 外科治疗溃疡病的理论根据和地位（1）外科切除溃疡病灶。（九）溃疡病的手术原则及手术方式1胃大部切除术 传统的胃大部

34、切除范围是胃的远侧的2/33/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶在切除困难时，可以旷置。（1）具体操作原则 切除范围 吻合口大小 吻合口与横结肠的关系 近端空肠的长度 近端空肠与胃大小弯的关系第86页/共142页（九）溃疡病的手术原则及手术方式1胃大部切除术 第86页/（2）胃大部切除术的手术方式 毕式：胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合。操作简便，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。多用于胃溃疡； 毕式：胃大部切除后，将十二指残端闭合、胃的剩余部分与空肠上段吻合。手术操作复杂，并发症的可能性较多。胃体可以切除较多，溃疡复发机会少。特别适用于十二指肠溃疡。

35、第87页/共142页（2）胃大部切除术的手术方式第87页/共142页2胃迷走神经切断术（1）迷走神经干切断术（2）选择性迷走神经切断术，加胃引流术以解决胃潴留。（3）高选择性胃迷走神经切断术 切断食管下端57cm范围内的进入胃底、胃体的迷走神经，保留进入胃窦部的扇状终末支（图11-4-1）。第88页/共142页2胃迷走神经切断术第88页/共142页图11-4-1 高选迷切示意图第89页/共142页图11-4-1 高选迷切示意图第89页/共142页 优点 消除了神经性胃酸分泌； 保留了胃窦部的张力和蠕动，不需附加引流术； 保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会； 保留了胃的正

36、常容积，不影响进食量； 手术操作简单、安全，。第90页/共142页 优点第90页/共142页（十）溃疡病外科治疗的并发症1胃大部切除术后并发症 （1）胃出血 （2）十二指肠残端破裂 （3）胃肠吻合口破裂或瘘 （4）术后梗阻 吻合口梗阻 输入袢梗阻 输出空肠袢梗阻 第91页/共142页（十）溃疡病外科治疗的并发症1胃大部切除术后并发症第91页 （5）胃大部切除术后倾倒综合症 早期倾倒综合症 晚期倾倒综合症 （6）吻合口溃疡 （7）碱性反流性胃炎 （8）营养障碍 消瘦 贫血第92页/共142页 （5）胃大部切除术后倾倒综合症第92页/共142页2迷走神经切断术后并发症 （1）胃潴留 （2）腹泻 （

37、3）胃小弯坏死穿孔 （4）复发性溃疡第93页/共142页2迷走神经切断术后并发症第93页/共142页二、胃癌的外科治疗第94页/共142页二、胃癌的外科治疗第94页/共142页（一）病因病理1病因 尚不十分明确，相关因素： （1）地域环境及饮食生活因素 （2）幽门螺杆菌感染 （3）癌前病变 （4）遗传和基因第95页/共142页（一）病因病理1病因 第95页/共142页2病理 多见于胃窦部，大多数为腺癌。 （1）大体分型 早期胃癌 分隆起、浅表、凹陷三型； 进展期胃癌 分肿块、溃疡、弥漫三型。 （2）扩散与转移： 直接浸润 血行转移 腹膜种植转移 淋巴转移第96页/共142页2病理 多见于胃窦部

38、，大多数为腺癌。第96页/共142页（二）临床表现早期胃癌 多无明显症状，无特异性。进展期胃癌 疼痛与体重减轻，上消化道症状；贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可呕血、黑便等；腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁。胃癌扩散的症状和体征 第97页/共142页（二）临床表现早期胃癌第97页/共142页（三）辅助检查1大便潜血试验2钡餐检查3纤维胃镜检查4脱落细胞学检查5腹部超声6CT及PET检查第98页/共142页（三）辅助检查1大便潜血试验第98页/共142页（四）治疗1手术治疗 根治性手术 姑息性手术2化学疗法3其他：如放疗、热疗、免疫治疗、中

39、医中药治疗等。基因治疗尚在探索阶段。 第99页/共142页（四）治疗第99页/共142页第5节 肠梗阻第100页/共142页第5节 肠梗阻第100页/共142页病例：患者男性，50岁，阵发性腹痛、腹胀、无排气排便5天。2年前有阑尾手术史。查体见：腹膨隆，可见肠型，腹软、无压痛，肠鸣音亢进。腹部X线平片见中下腹部小肠有数个液气平面，盲肠、升结肠肠腔扩张。想一想：患者可能的诊断是什么？有哪些方面支持这一诊断？治疗原则是什么？与之相鉴别的疾病有哪些？ 第101页/共142页病例：患者男性，50岁，阵发性腹痛、腹胀、无排气排便5天。2一、概述第102页/共142页一、概述第102页/共142页（一）分

40、类1发病原因 （1）机械性肠梗阻（图11-5-1） 肠壁病变 肠管受压 肠腔堵塞 （2）动力性肠梗阻 麻痹性 痉挛性 （3）血运性肠梗阻 第103页/共142页（一）分类1发病原因第103页/共142页图11-5-1 机械性肠梗阻原因第104页/共142页图11-5-1 机械性肠梗阻原因第104页/共142页2肠壁血运有无障碍将肠梗阻 （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻3梗阻部位 高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻4梗阻程度：部分性与完全性5发病缓急：慢性与急性第105页/共142页2肠壁血运有无障碍将肠梗阻第105页/共142页（二）病理生理1局部病理生理改变 单纯肠梗阻时，梗阻以上肠

41、蠕动增加，肠腔因气体和液体积贮而膨胀。 急性完全性肠梗阻时，肠管迅速膨胀，腔内压不断升高，肠壁血运障碍，肠管可坏死而溃破穿孔。 慢性肠梗阻 痉挛性肠梗阻第106页/共142页（二）病理生理1局部病理生理改变第106页/共142页2全身性病理生理改变 （1）体液丧失、水电解质紊乱、酸碱失衡 （2）感染和中毒 （3）休克 （4）呼吸和循环功能障碍第107页/共142页2全身性病理生理改变第107页/共142页（三）临床表现1症状 （1）腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，可有肠型或肠蠕动。绞窄性肠梗阻多为持续性腹痛、阵发性加重，较剧烈。麻痹性肠梗阻多为胀痛。 （2）腹胀：与梗阻部位有关。

42、 （3）呕吐：与梗阻部位的高低、梗阻的性质有关。 反射性与溢出性 （4）肛门停止排气排便：完全性梗阻。第108页/共142页（三）临床表现1症状第108页/共142页2体征 全身表现：后期可出现脱水、中毒和休克表现。 局部体征： （1）视诊：腹部膨隆、肠型和蠕动波 （2）触诊：压痛、腹膜刺激征、痛性包块 （3）叩诊：移动性浊音 （4）听诊：肠鸣音亢进、减弱或消失、气过水声或高调金属音第109页/共142页2体征 全身表现：后期可出现脱水、中毒和休克表现。第103辅助检查 （1）直肠指检 （2）化验检查 （3）X线检查 第110页/共142页3辅助检查第110页/共142页（四）诊断1是否肠梗阻

43、2是机械性还是动力性肠梗阻 3是单纯性还是绞窄性肠梗阻4是高位还是低位肠梗阻5是不完全性还是完全性肠梗阻 6梗阻原因第111页/共142页（四）诊断1是否肠梗阻第111页/共142页绞窄性肠梗阻腹痛急骤，持续性剧痛；肠鸣音不亢进；呕吐出现早、剧烈而频繁。病程发展迅速，早期即出现休克。腹膜刺激征明显。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液。腹胀不对称，腹部局部隆起或触及有压痛的肿块。积极非手术治疗而无明显改善。X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，有腹腔积液。第112页/共142页绞窄性肠梗阻腹痛急骤，持续性剧痛；肠鸣音不亢进；呕吐出现早（五）预防及时治疗腹外疝，避免嵌顿、绞窄

44、；预防和治疗肠蛔虫病；提高腹部手术操作技术，避免腹腔感染，提倡手术后早期活动；早期发现和治疗肠道肿瘤。第113页/共142页（五）预防第113页/共142页（六）治疗1基础治疗 （1）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 （2）胃肠减压 （3）防治感染和中毒 （4）对症处理：镇静、解痉、止痛等2解除梗阻 （1）手术治疗 解决梗阻原因肠切除肠吻合术短路手术肠造瘘或肠外置术第114页/共142页（六）治疗1基础治疗第114页/共142页链接 术中正确判断肠管的生机 解除梗阻原因后有下列表现，说明肠管已无生机： 肠壁已呈暗黑色或紫黑色； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应； 相应的

45、肠系膜终末小动脉无搏动。 可疑肠管坏死时的处理第115页/共142页链接 术中正确判断肠管的生机 解除梗阻原因后有 （2）非手术治疗 禁饮食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，中医中药等。 下列指标可作为判断梗阻解除的参考条件：通畅的排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；高调肠鸣音消失；X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。第116页/共142页 （2）非手术治疗第116页/共142页二、常见机械性肠梗阻第117页/共142页二、常见机械性肠梗阻第117页/共142页（一）粘连性肠梗阻1病因病理 临床上手术后所致的粘连性肠梗最多。 肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗

46、阻。肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位等，往往是引起梗阻的诱因。 分为：广泛性粘连、包括片状粘连；索带状粘连。粘连最常见的部位是小肠（图11-5-2）。第118页/共142页（一）粘连性肠梗阻1病因病理 第118页/共142页（1）粘连带压迫肠管 （2）粘连牵扯肠管成角图11-5-2 粘连性肠梗阻第119页/共142页（1）粘连带压迫肠管 （2）粘连牵扯2诊断 小肠机械性肠梗阻的表现，多有腹腔手术、创伤或感染的病史。 与术后肠麻痹恢复期肠蠕动功能失调相鉴别3预防 及时、正确治疗腹腔炎症 防止医源性因素 术后早期活动和促进肠蠕动及早恢复第120页/共142页2诊断 第120页/共142页链接

47、其他防治肠粘连的方法（1）活血化阏中药（2）腹腔内灌注的研究和应用（3）激光治疗腹腔内粘连（4）磁疗防治肠粘连第121页/共142页链接 其他防治肠粘连的方法（1）活血化阏中药第121页/共4治疗 非手术治疗 手术治疗 手术方法：粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离；小肠插管内固定排列术，或采用Noble法行小肠折叠排列术（图11-5-3）；肠切除肠吻合、肠侧侧吻合的短路手术，端侧吻合。 第122页/共142页4治疗 第122页/共142页（1） （2） 图11-5-3 小肠折叠排列术（Noble法）示意图第123页/共142页（1） （二）肠扭转 肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢

48、扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。多为绞窄性。 1病因病理 解剖学因素是先决条件，生理学、病理学因素是诱发因素。 肠袢和其系膜的长度比肠袢两端根部间的距离相对地过长； 肠袢本身的重量增加； 外力推动、强烈肠蠕动和体位突然改变。第124页/共142页（二）肠扭转 肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转 肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为顺时针方向。肠腔狭窄和梗阻，肠管发生绞窄。形成闭袢性梗阻、绞窄性梗阻及中毒性休克等。第125页/共142页 肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为顺时针方向。2临床表现和诊断（图11-5-4） （1）小肠扭转：青壮年常发于饱食后剧烈活动后，儿童常与先天性肠旋转不良等有关。表

49、现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周；常牵涉腰背部；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现。 第126页/共142页2临床表现和诊断（图11-5-4）第126页/共142页 （2）乙状结肠扭转：多见于男性老年，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不重。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。第127页/共142页 （2）乙状结肠扭转：多见于男性老年，常有便秘习惯，或以往（1）全小肠扭转（已坏死） （2）乙状结肠扭转 图11-5-4 肠扭转第128页/共142页（1）全小肠扭转（已坏死） （2）乙状结肠3治疗 （1）