型糖尿病酮症酸中毒患者查房讲解讲义课件

1、型糖尿病酮症酸中毒患者查房讲解型糖尿病酮症酸中毒患者查房讲解了解1型糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析1型糖尿病酮症酸中毒的病例掌握1型糖尿病酮症酸中毒病人的护理做好1型糖尿病酮症酸中毒病人的宣教护理查房目的：了解1型糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析1型糖尿病酮症酸中毒的1型糖尿病的定义 原名胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童和青少年，也可发生于各种年龄。起病比较急剧，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。 酮症酸中毒定义 是糖尿病严重的急性并发症，由于胰岛不足升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱失衡，以高血糖、高血

2、酮和代谢酸中毒为主要表现的临床综合征。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发。1型糖尿病的定义 原名胰岛素依赖型糖尿病，多发生在酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。发病机理：酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测 当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒

3、，糖尿病酮症酸中毒。 当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的 1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现：三多症状 1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;临床表现： 4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷. 5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。 6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。 4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应病例1 病史：患者黄

4、天月，女，17岁。因头痛、胸痛2天，腹痛2小时 入院。既往发现并诊断糖尿病5年，院外自行胰岛素泵治疗，每天基础量为23U，近10余天患者自行停用胰岛素治疗。10岁时因急性阑尾炎行手术治疗，入院时神志清楚，呼吸急促，双肺呼吸音稍粗，测快速血糖为21.96。 2 查体：T：35.0，P：108 次/分，R26次/分，BP：128/89 mmHg。腹平坦，全腹压痛，腹肌稍紧张，右下腹可见71CM陈旧性手术瘢痕。3 辅助检查 尿常规：尿糖：（+ ) 尿酮体：（+ ) 尿蛋白：（+ ) 血气分析：PH 6.934 治疗：遵医嘱予降糖、补液、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、改善循环、营养脑细胞、监测血糖血酮

5、体变化等对症治疗。病例1 病史：患者黄天月，女，17岁。因头痛、胸痛2天，原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。抢救要点原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，是抢救酮症酸中毒首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循

6、环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓励多饮水。1.输液：是抢救酮症酸中毒首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。2.小剂量胰岛素疗法：既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快型糖尿病酮症酸中毒患者查房讲解讲义课件一般在开始胰岛素及补液治疗后

7、，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。3.纠正电解质及酸碱平衡失调：4.加强基础护理：一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24护理诊断 1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关； 2.发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关； 3.急性尿潴留可能与神经源性膀胱有关； 4.自理缺陷(全部)与意识障碍有关； 5.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有

8、关。护理诊断 1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中6.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。7.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。8.活动无耐力 与下列因素有关：卧床时间长，身体虚弱。9.记忆障碍 与脑组织损伤有关。6.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢 1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.52小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，24小时查血糖及电解质一次。 2.吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持

9、呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。 3.胃扩张者插胃管。 4.尿潴留者插导尿管。 5.另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体。护理措施 1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血 1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关； 1)将患者安置在安静病室休息,吸氧,专人守护. 2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰 岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静 脉滴注，至血糖降至13.9

10、mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水. 3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因. 4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。 5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。酮症酸中毒病人常见护理问题及措施 1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；酮症2.尿潴留 1个体处于膀胱不能完全排空状态。2诊断依据膀胱膨胀、膀胱胀满、无尿排出

11、。3原因及促发因素：糖尿病微血管病变引起神经的营养障碍和变性，进而又造成神经损害；糖尿病代谢和生化异常，神经蛋白的合成和轴浆运转障碍，神经肌醇代谢紊乱，造成神经损害；晚期糖尿病患者有营养障碍和维生素缺乏，可诱发神经病变的发生；神经病变造成排尿反射功能抑制，无感觉性神经源性膀胱，引起尿潴留。4护理目标：患者尿潴留在10分钟内解除；患者在24周内恢复排尿功能；患者住院期间，泌尿系统感染得到有效控制，不再发生尿潴留。2.尿潴留 5、护理措施1)无菌导尿，暂时保留尿管。2)遵医嘱给予每天用0.02%呋喃西啉冲洗膀胱1 2 次, 给予尿道口护理1 2 次, 严格无菌操作。协助翻身时, 避免拖拉尿管, 防

12、止脱出。3)每日进行腹部按摩，顺时针、环行，每次15分钟，每天2次；每隔4小时放尿1次。 4)评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。 5)患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复的重要性。5、护理措施3.体温过高 ：与呼吸道、泌尿系感染有关1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次4）加强口腔护理 保

13、持口腔清洁5）加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。3.体温过高 ：与呼吸道、泌尿系感染有关4、有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关 1）密切观察病情 注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水

14、肿、低血糖等症状。3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。4、有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关护理措施：患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，

15、保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。4.有皮肤完整性受损的危险：5.潜在并发症血栓栓塞 护理措施： 卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次15-20分钟。意识清醒后鼓励下床活动，以促进静脉回流。密切观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。评估患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。一旦发现血栓形成，立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药物或

16、扩血管药物，对脑血栓形成的患者，做好抢救及护理，并做好介入溶栓治疗的准备。5.潜在并发症血栓栓塞护理评价经过以上治疗护理措施，可以实现的护理问题有：体液过多；体温过高；尿潴留；呼吸型态改变(深大呼吸)；有感染的危险；有皮肤完整性受损的危险；无血栓栓塞、脑水肿的发生。护理评价经过以上治疗护理措施，可以实现的护理问题有：依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：1、糖尿病患者要谨慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，

17、豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。健康宣教依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：健康宣教4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得

18、到治疗。 7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 型糖尿病酮症酸中毒患者查房讲解讲义课件糖尿病综合管理的“五驾马车”教育是核心监测是保障饮食是基础运动是手段药物是武器达标是关键糖尿病综合管理的“五驾马车”教育是核心监测是保障饮食是基础运信号系统-协助食物选择信号系统的设计基于交通法规的设计:红灯食物 (应该少吃的食物)富含饱和脂肪食物糖类 (精致碳水化合物)高血糖指数食物 低纤维膳食 黄灯食物 (应该适选择的食物)高血糖指数食物 低纤维膳食 绿灯食物 (健康食物选

19、择) 低血糖指数食物高纤维食物低脂食物Kapur K et al 2004信号系统-协助食物选择信号系统的设计基于交通法规的设计:Ka中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活您和家人必备的生活指南（第一版）. 将餐盘想象成由三部分组成，分别放置蔬菜、主食和肉类，体积比例约为2:1:1肉类（蛋白质）主食(碳水化合物)蔬菜建议正餐的食物比例中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.将餐盘想象成123确定每日饮食的总热量计算每日所需的食物交换份合理分配一日三餐每日饮食“3步曲”饮食计划制定方法”123确定每日饮食的总热量计算每日所需的食物交换份合理分配一包括谷类、薯类和

20、杂豆，是日常膳食中能量 的主要来源，每天应该吃250400克选择多样化，粗细搭配，适量选择全谷类制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”这种说法是错误的！下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食中国居民膳食指南（2011年版）谷物类是能量的主要来源包括谷类、薯类和杂豆，是日常膳食中能量中国居民膳食指南（20蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物 含量较低每天蔬菜摄入量要达到300500克要限制炒菜用的油量，一般每人每天25毫升中国居民膳食指南（2011年版）保证蔬菜的摄入蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物中国居民膳血糖控制的比较理想 空腹血糖7.8mmol/L 餐后血糖10.0mmol/L 糖化血红蛋白7.5%病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖的情况）王杰, 等.J解放军健康.2009.1:35误区提醒：水果不能立刻在餐后吃，否则会使血糖水平更高吃水果的前提条件吃水果的最佳时间：两餐之间 糖友如何吃水果？血糖控制的比较理想王杰, 等.J解放军健康.2009.1尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，鱼类能提供优质 蛋白，可适当多吃一些；动物内脏含胆固醇较高，不宜过多食用；建议每天吃半个至1个鸡蛋；乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证300