反向临床病案讨论培训课件

1、反向临床病案讨论反向临床病案讨论病例资料 女性、41岁。 主诉：高热3天，尿频、尿急1+天。 PE：T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。 2反向临床病案讨论病例资料 女性、41岁。2反向临床病案讨论血常规：RBC 2.961012L, Hb 52gL RBC压积 19, WBC 17.2109L, 中性粒细胞 杆状：15 分叶：69 血小板 210109L。辅助检查81%3反向临床病案讨论血常规：RBC 2.961012L,辅助检查81%3反尿常规：外观 混浊，比重 1.031 尿蛋白 尿 糖 （） PH 酸性 镜 检 WBC 1015个HP WBC管型 34个LP 上皮细胞 23个HP尿菌落计

2、数：106个ml尿细菌培养：Klebsiella pneumonia 生长 4反向临床病案讨论尿常规：外观 混浊，比重 1.031尿菌落计数：106个 血糖 6.0 mmolL (3.95.9) BUN 4.5 mmolL (3.17.2) Cr 60 mmolL (44133) 血清铁 5.1mmolL (女性927) 总铁结合力 86mmolL (5477) 总蛋白 68 gL (6080)血生化：5反向临床病案讨论 血糖 6.0 mmolL (3.总结 本病例的临床特点6反向临床病案讨论总结 本病例的临床特点6反向临床病案讨论 中年女性，起病急，病程短（3天）。 以尿路刺激症状伴高热为主

3、要临床表现。 PE：T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。 病史特点：7反向临床病案讨论 中年女性，起病急，病程短（3天）。 病史特点：7反向临床 实验室检查： 外周血：WBC 总数,中性为主， 伴核左移。 尿液检查： 尿常规：镜下WBC 1015个HP， WBC管型34个LP， 尿蛋白， 尿菌落计数：105个ml。 尿细菌培养：有致病菌生长。8反向临床病案讨论 实验室检查： 外周血：WBC 总数,中性为主，8反向 血常规：RBC 计数, Hb 量, RBC压积 均降低。 血小板计数正常。 血清铁降低，总铁结合力增高。 血糖正常，尿糖()，肾功正常。9反向临床病案讨论 9反向临床病案讨论临床症状、

4、体征实验室检查异常从病史特点推断：尿路感染？贫血？10反向临床病案讨论临床症状、体征从病史特点推断：尿路感染？贫血？10反向临床病是否为尿路感染感染部位发病机理第一部分：尿路感染诊断步骤next11反向临床病案讨论是否为感染部位发病机理第一部分：尿路感染诊断步骤next11尿感诊断的确立,只能依靠尿细菌学检查清洁中段尿和导尿，膀胱穿刺尿尿培养菌落计数105个/ml尿培养有致病菌产生back尿路感染的初步诊断：病史、症状、尿液异常发现12反向临床病案讨论尿感诊断的确立,只能依靠尿细菌学检查清洁中段尿和导尿，膀胱 本病例 支持点： 中年女性 尿路刺激症状伴全身中毒表现 肾区叩痛 外周血：呈感染性血

5、象 尿检：WBC 数增高，可见WBC管型 尿菌落计数：阳性 尿细菌培养：有致病菌生长back13反向临床病案讨论 本病例back13反向临床病案讨论 尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物 （注意：尿酸盐/磷酸盐/血尿/Hb尿/乳糜尿） 尿比重增高：高热、尿蛋白阳性 （注意：脱水/出汗过多/饮水过少/糖尿病等） 蛋白尿：高热、炎性分泌物、 WBC崩解产物、白带混入等， 但一般不。 （注意：肾小球病变/肾小管病变/大量血尿 /MM等。）back14反向临床病案讨论 尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物back14反向 感染部位：上尿路：（主要）肾盂肾炎下尿路：（主要）膀胱炎15反向临床病案讨论 感染部

6、位：上尿路：15反向临床病案讨论肾盂肾炎膀胱炎症状局部全身体征辅助检查白细胞尿血尿蛋白尿管型尿尿细菌培养结合本例患者尿路刺激轻，腰痛尿路刺激征明显多有多无肾区叩痛、输尿管点压痛无有有有可肉眼血尿微量微量有无阳性阳性16反向临床病案讨论肾盂肾炎膀胱炎症状局部全身体征辅助检查白细胞尿血尿蛋白尿管型 膀胱炎： 尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。 一般无全身症状。 尿中WBC/伴血尿，但不会出现管型。 常见致病菌：大肠杆菌（75）其次已婚妇女：凝固酶阴性葡萄球菌（15） 17反向临床病案讨论 膀胱炎：17反向临床病案讨论 肾盂肾炎： 尿频、尿急，但尿痛不一定明显 常伴腰痛，肾区压痛/叩痛，输尿管点压

7、痛 可有全身症状：寒战、高热、全身不适等 血中WBC多增高，中性粒为主，可伴核左移 尿中WBC，可有管型，白细胞管型 致病菌：大肠杆菌/克雷伯杆菌/变形杆菌 /凝固酶阴性葡萄球菌等。 back18反向临床病案讨论 back18反向临床病案讨论二者尿培养及菌落计数均可阳性。本例符合back19反向临床病案讨论二者尿培养及菌落计数均可阳性。back19反向临床病案讨论UTI发病机制有易感因素的易患人群有致病力的细菌感染途径20反向临床病案讨论UTI发病机制有易感因素的有致病力的感染途径20反向临床病 常见发病机理： 女性，尤其已婚妇女。 女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染； 尿道口周围局部刺激：月

8、经、妊娠、性行为等 尿流不畅： 尿路狭窄/结石/肿瘤/畸形/压迫等 尿道口周围或其他部位有感染灶 尿路器械的使用： 机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病/糖尿病 /贫血/严重感染/恶性肿瘤/化疗 /免疫抑制剂等。 back21反向临床病案讨论 常见发病机理：back21反向临床病案讨论对本例患者：机体免疫力贫血的诊治？临床症状、体征实验室检测异常急性肾盂肾炎贫血22反向临床病案讨论对本例患者：机体免疫力贫血的诊治？临床症状、体征急性肾盂肾发病机理是否贫血贫血分类第二部分：贫血的诊断步骤next23反向临床病案讨论发病机理是否贫血贫血分类第二部分：贫血的诊断步骤next23定义：外周血单位容积中RBC

9、数、Hb量以及RBC压积 （Hct）低于同年龄、同性别正常人的最低值。 不是一个疾病，而是多种病因所致的一组症状群贫血（anemia）：贫血概述的课件请参见 华西临床医学院内科学精品课程课件贫血概述的课件请参见 华西临床医学院内科学精品课程课件网址如，四川大学课程中心，点击内科学，血液病学教案24反向临床病案讨论定义：外周血单位容积中RBC数、Hb量以及RBC压积 （Hc正常参考值男女HGB(g/L)120160110150RBC (1012/L)4.55.53.55.0Hct0.40.450.370.48100万RB约相当于30g/L的血红蛋白25反向临床病案讨论正常参考值男女HGB(g/L

10、)120160110150RSigns and Symptoms of AnemiaCNSDebilitating fatigueDizziness, vertigoDepressionImpaired cognitive functionImmune systemImpaired T cell and macrophage functionCardiorespiratory systemExertional dyspnoeaTachycardia, palpitationsCardiac enlargement, hypertrophyIncreased pulse pressure, sy

11、stolic ejection murmurRisk of life-threatening cardiac failureGastro-intestinal systemAnorexiaNauseaGenital tractMenstrual problemsLoss of libidoVascular systemLow skin temperaturePallor of skin, mucous membranes and conjunctivae26反向临床病案讨论Signs and Symptoms of AnemiaCNWho is patient? Why?27反向临床病案讨论W

12、ho is patient? Why?27反向临床病案讨 “spoon-shaped nails”; Koilonychia 28反向临床病案讨论 “spoon-shaped nails”; Koilon“Beefy red” tongue 29反向临床病案讨论“Beefy red” tongue 29反向临床病案讨论mirror tongue30反向临床病案讨论mirror tongue30反向临床病案讨论31反向临床病案讨论31反向临床病案讨论32反向临床病案讨论32反向临床病案讨论本病例存在贫血支持点：病史？查体：贫血貌实验室检查：Hb降低52gL RBC降低2.961012L Hct降

13、低19 back33反向临床病案讨论本病例存在贫血支持点：病史？back33反向临床病案讨论 贫血程度（以HB为标准）： 轻 中 重 极重 90g/L 6090g/L 3060g/L 30g/L 本病例： Hb为52gL，重度贫血back34反向临床病案讨论 贫血程度（以HB为标准）：back34反向临床病案讨论 RBC数与Hb量之间呈一定比例关系： RBC数：Hb量 1.00(1012/L):30(g/L) RBC:Hb关系提示病因约1.00(1012/L):30( g/L)对应MCHC大细胞性贫血巨幼细胞贫血等正细胞性贫血再障、急性失血性贫血、多数溶贫、骨髓缘性贫血如白血病单纯小细胞贫血慢

14、性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤等1.00(1012/L):30(g/L)小细胞低色素贫血缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞贫血35反向临床病案讨论 RBC数与Hb量之间呈一定比例关系：RBC:Hb关系贫血的形态学分类形态学分类MCV80100flMCH2632pgMCHC3236病因大细胞性贫血100323236巨幼细胞贫血等正细胞性贫血8010026323236再障、急性失血性贫血、多数溶贫、骨髓缘性贫血如白血病小细胞低色素贫血802632缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞贫血单纯小细胞贫血80263236慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤等36反向临床病案讨论贫血的形态学分类形态

15、学分类MCVMCHMCHC病因大细胞性贫结合本例患者本例：2.96(1012/L): 理论值 88.8(g/L) 实际值 52(g/L) 提示：Hb下降较RBC数更明显 常见于小细胞低色素性贫血back37反向临床病案讨论结合本例患者本例：2.96(1012/L): 理论值 88 关于血清铁与总铁结合力 铁是人体必需的微量元素之一 成人体内总含铁量约35g，男性女性 38反向临床病案讨论 关于血清铁与总铁结合力38反向临床病案讨论贫血的病因和发病机制分类原因不单一，可叠加39反向临床病案讨论贫血的病因和发病机制分类原因不单一，可叠加39反向临床病案讨 小细胞低色素性贫血常见疾病： 缺铁性贫血

16、海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍） 铁粒幼细胞贫血 感染（单纯小细胞性贫血）40反向临床病案讨论 小细胞低色素性贫血常见疾病：40反向临床病案讨论铁和血红蛋白血红蛋白：含铁血红素（亚铁原卟啉，Heme）珠蛋白肽链41反向临床病案讨论铁和血红蛋白血红蛋白：41反向临床病案讨论铁的体内分布代谢饮食摄入转运铁 0.1血清运铁蛋白利用铁：血红蛋白：占2/3，约62肌红蛋白：约5酶及辅酶：约0.3 储存铁：约31 铁蛋白 血清中微量 含铁血黄素 肝、脾、骨髓 单核-巨噬细胞中排泄：肠道排出0.6mg尿0.1mg，皮肤0.3mg成年人需12mg/天42反向临床病案讨论铁的体内分布代谢饮食摄入转运铁 0.1

17、利用铁：储存铁：约总铁结合力：所有的运铁蛋白总量结合铁：约1/3结合铁的运铁蛋白未饱和铁结合力：约2/3未结合的运铁蛋白总量 运铁蛋白饱和度=血清铁/总铁结合力*100当缺铁时：血清铁，总铁结合力运铁蛋白饱和度，0.15储存铁 43反向临床病案讨论总铁结合力：结合铁：约1/3未饱和铁结合力：约2/3 运铁蛋反向临床病案讨论培训课件 贮存铁 骨髓可染铁 缺铁的金标准 血清铁蛋白判断缺铁可靠、方便易行。45反向临床病案讨论 贮存铁 45反向临床病案讨论 血糖 6.0 mmolL (3.95.9) BUN 4.5 mmolL (3.17.2) Cr 60 mmolL (44133) 血清铁 5.1m

18、molL (女性927) 总铁结合力 86mmolL (5477) 总蛋白 68 gL (6080)本病例血生化：符合缺铁表现46反向临床病案讨论 血糖 6.0 mmolL (3. 本例分析：（小细胞低色素性贫血） 铁粒幼细胞贫血 遗传性/获得性铁利用/代谢障碍 呈小细胞低色素性贫血 多见于老年人 血清铁 总铁结合力转铁蛋白饱和度 骨髓中铁粒幼细胞增多 本例：不支持47反向临床病案讨论 本例分析：（小细胞低色素性贫血）47反向临床病案讨论 海洋性贫血 属先天性珠蛋白合成异常 自幼发生，特殊面容 呈小细胞低色素性贫血 血清铁负荷正常/增高 特征性靶形红细胞 本例：不支持 48反向临床病案讨论 海洋性贫血48反向临床病案讨论 感染/炎症 有相关病史 呈单纯小细胞性贫血，无低色素 血清铁、总铁结合力均 贫血多呈轻度中度 本例：不支持49反向临床病案讨论 感染/炎症49反向临床病案讨论 缺铁性贫血 最常见 生育年龄妇女（月经/妊娠/哺乳） 血清铁，未饱和铁结合力，总铁 结合力，骨髓可染铁/。 本例：有可能 back50反向临床病案讨论 缺铁性贫血back50反向临床病案讨论缺铁性贫血原因丢失过多（慢性失血）铁摄入不足51反向临床病案讨论缺铁性贫血丢失过多铁摄入不足5