修订护理规范及操作流程

1、临床护理技技术操作作规范与与流程2017年年目 录第一章住院院患者基基础护理理服务项项11第二章基础础护理服服务工作作规范、流流程44整理床单位位44面部清洁和和梳头63.口腔护护理884.会阴护护理1125.足部清清洁1156.协助患患者进食食/水1177.协助患患者翻身身及有效效咳痰1998.协助患患者床上上移动2339.压疮预预防及护护理22710.失禁禁护理22911.床上上使用便便器3212.留置置尿管的的护理33413.温水水擦浴33714.协助助更衣44015.床上上洗头44216.指/趾甲护护理44417.安全全管理446第三章常用用临床护护理技术术服务规规范47患者入院护护理

2、47患者出院护护理449手卫生551无菌技术566生命体征监监测技术术661口腔护理技技术666导尿技术69胃肠减压技技术733鼻饲技术77灌肠技术81氧气吸入技技术877雾化吸入疗疗法900血糖监测95口服给药技技术988密闭式周围围静脉输输液技术术1001密闭式静脉脉输血技技术1044静脉留置针针技术1108静脉血标本本的采集集技术1111静脉注射技技术1144肌内注射技技术1177皮内注射技技术1200皮下注射技技术1233物理降温法法1226经鼻/口腔腔吸痰法法1129心电监测技技术132226.输液液泵/微微量注射射泵的使使用技术术133527.心肺肺复苏基基础生命命支持术术1400

3、 二十评价吸痰效果安置患者评价吸痰效果：听诊患者呼吸音与痰鸣音安置患者，协助患者恢复舒适体位指导患者，告知患者适当饮水，以利痰液排除终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录吸痰执行时间、痰液性质和量、吸痰效果、生命体征（一）工作作目标。遵医嘱正确确监测患患者心率率、心律律变化，动动态评价价病情变变化，为为临床治治疗提供供依据。（二）工作作规范要要点。1.评估患患者病情情、意识识状态、皮皮肤状况况。2.对清醒醒患者，告告知监测测目的，取取得患者者合作。3.正确选选择导联联，设置置报警界界限，不不能关闭闭报警声声音。4.嘱患者者不要自自行移动动或者摘摘除电极

4、极片、避避免在监监测仪附附近使用用手机，以以免干扰扰监测波波形。5.密切观观察心电电图波形形，及时时处理异异常情况况。8.嘱患者者电极片片处皮肤肤出现瘙瘙痒、疼疼痛等情情况时，及及时告诉诉医护人人员。9.定时更更换电极极片和电电极片位位置。10.停用用时，先先向患者者说明，取取得合作作后关机机，断开开电源。（三）结果果标准。1.患者/家属能能够知晓晓护士告告知的事事项，对对服务满满意。2.护士操操作规范范。心电监测技技术操作作流程医嘱处理核对医嘱、打印执行单评估患者医嘱处理核对医嘱、打印执行单评估患者洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、意识状态告知检测目的、方法患者局部皮肤清洁度

5、，伤口(注意保护隐私）及有无乙醇过敏史患者周围环境、电源插座、光照情况及有无电磁波干扰 用物准备洗手心电监护仪及模块并检查性能，导联线、电极片、必要时备75%乙醇棉球、弯盘、血管钳、监护记录单等监护操作洗手、携用物至床边，再次核对患者身份监护仪连接电源，打开主机开关患者取舒适体位暴露胸部，清洁皮肤，注意保护患者隐私和保暖将电极片连接至监护仪导联线上电极片贴于患者胸部正确位置：按照监护仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，保证接触良好，必要时避开除颤部位安置患者选择P、QRS、T波显示较清晰、无干扰的导联调节振幅设置相应合理的报警界限，打开报警系统指导患者嘱不可随意摘取导联线及电极片避免在检

6、测仪附近使用手机，以免干扰检测波形学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员终末处理终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录记录启用时间，根据病情要求记录不同时间段的检测数据停止监护核对医嘱 洗手 向患者解释 关闭监护仪 撤除导联线及电极 清洁患者皮肤 安置患者 终末处理 监护仪擦拭备用 洗手 记录二十六、输输液泵/微量注注射泵的的使用技技术（一）工作作目标。遵医嘱正确确使用输输液泵/微量注注射泵。（二）工作作规范要要点。1.遵循查查对制度度，符合合无菌技技术、标标准预防防、安全全给药原原则。2.告知患患者，做做好准备备。评估估患者生生命体征

7、征、年龄龄、病情情、心功功能等情情况及药药物的作作用和注注意事项项、患者者的合作作程度、输输注通路路的通畅畅情况及及有无药药物配伍伍禁忌。3.告知患患者输注注药物名名称及注注意事项项4.告知患患者使用用输液泵泵/微量量注射泵泵的目的的、注意意事项及及使用过过程中不不可自行行调节。5.妥善固固定输液液泵/微微量注射射泵，按按需设定定参数。6.随时查查看指示示灯状态态。7.观察患患者输液液部位状状况，观观察用药药效果和和不良反反应，发发生异常常情况及及时与医医师沟通通并处理理。（三）结果果标准。1.患者/家属能能够知晓晓护士告告知的事事项，对对服务满满意。2.护士操操作规范范。输液泵使用用技术操操

8、作流程程医嘱处理医嘱处理核对医嘱、打印执行单评估患者洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）评估患者病情、治疗情况解释使用输液泵目的和方法穿刺部位的皮肤及血管、静脉通路情况并嘱排尿检查电源插座 用物准备洗手准备输液泵并检查性能、专用输液器、输液架、输入的溶液（双人核对）、输液盘、输液卡巡视卡、有静脉通路者备开管液输液泵操作携用物至床边，再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间、输液泵固定于输液架上；接上电源，打开电源开关将专用输液器插入消毒后的溶液并排气，检查有无气泡，关闭输液器上调节器（如无静脉输液通路，则按照静脉输液操作方法建立静脉通路）按照医嘱要求设定输液速度、输液量及其他所需要设置

9、的参数再次检查输液器有无气泡，连接患者的静脉通路打开输液泵启动键（START)，观察输液通畅情况若出现报警声，针对原因处理观察后再按启动键安置患者安置患者指导患者协助患者取舒适体位告知输入的药名、滴速、和主要作用嘱输液肢体不要剧烈活动不要擅自搬动或调节输液泵，以保证用药安全有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员终末处理终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录记录所用药名、药量、滴速、用药后反应和效果及启用时间停止输液泵核对医嘱 核对患者身份，向患者解释 按输液泵停止键（STOP)关输液器调节器 关电源 将输液管与输液泵分离 停止输液 安置患者 终末处理

10、 输液泵擦拭备用 洗手 记录微量输注泵泵使用操操作流程程医嘱处理医嘱处理核对医嘱、打印执行单评估患者洗手；至床边核对患者身份（两种以上核对方法）评估患者病情、治疗情况解释使用输液泵目的和方法穿刺部位的皮肤及血管、静脉通路情况并嘱排尿检查电源插座 用物准备洗手准备微量输注泵并检查性能、专用延长管、延长管标识、输液架、抽取药液的50ml或20ml注射器并贴上静脉输注执行小标签（遵医嘱双人核对）、静脉输液盘、微量泵输液卡巡视卡、有静脉通路者备开管液输液泵操作携用物至床边，再次核对患者身份、药名、剂量、用法、时间、微量输注泵固定于输液架上；微量输注泵接上电源，打开电源开关将将抽吸药液的注射器连接延长管

11、，排出空气，检查有无气泡将贴有静脉输注执行小标签注射器正确安装入注射器座中（药物标识外，清楚可辨）按照医嘱要求设定注射率等参数再次检查输液器有无气泡将延长管与患者的静脉通路连接（确认静脉输液通路通畅、良好，如无静脉通路，则按静脉输液操作方法建立静脉通路）按微量输注泵启动键（START),观察通畅情况，延长管贴标识观察患者生命体征及反应，必要时重新调整输注速率若出现报警声，针对原因处理观察后再按启动键终末处理终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录记录所用药名、药量、输注速度、用药后反应和效果及启用时间停止输液泵物品准备：2ml注射器空针、冲/封管液核对医

12、嘱 核对患者身份，向患者解释 按微量注射泵停止键（STOP) 关电源 取下微泵管路 注射器空针抽取输液针内余液 拔针/冲封管 记录停止时间 安置患者 终末处理 微量输注泵擦拭备用 洗手 记录安置患者指导患者协助患者取舒适体位解释用微量输注泵的目的，告知输入的药名、滴速和主要作用嘱输液肢体不要剧烈活动不要擅自搬动或调节输注泵，以保证用药安全有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员心肺复苏基基础生命命支持术术工作目标 恢复猝死死患者的的自主循循环、自自主呼吸吸和意识识，抢救救发生突突然、意意外死亡亡的患者者。工作规范要要点1.判断心心跳呼吸吸停止意意识丧失失，呼吸吸消失，大大动脉波波动消失失。2.

13、避免急急速、过过大潮气气量的人人工呼吸吸。因CCPR中中实际经经过肺的的血流量量明显减减少（为为正常的的25%-333%），维维持相对对低的通通气/血血流比例例，以免免引起胃胃胀气导导致膈肌肌上抬使使肺的顺顺应性下下降，或或胃内容容反流造造成误吸吸。3.胸外按按压时要要确保足足够的频频率及深深度（频频率1000-1120次次/分，胸胸骨下陷陷5-66cm，按按压与放放松1:1），尽尽可能不不中断胸胸外按压压，每次次胸外按按压后要要让胸廓廓充分回回弹，以以保证心心脏得到到充分的的血液回回流。4.胸外按按压时肩肩、肘、腕腕在一条条直线上上，并与与患者身身体长轴轴垂直。按按压时手手掌根不不能离开开胸

14、壁。5.对于任任何原因因引起的的心跳呼呼吸骤停停患者，施施救者应应从胸外外心脏按按压开始始的CPPR，并并且急早早除颤。6.高级气气道建立立前，成成人无论论单人或或双人CCPR，按按压与通通气比都都为300:2；新生儿儿或婴儿儿12-20次次/分，此此后不在在需要按按压/通通气同步步按比例例进行。7.CPRR5个循循环（约约2miin），需需要更换换按压人人员，中中断胸外外按压时时间小于于10ss.9.终止心心肺复苏苏指征（1）心跳跳呼吸恢恢复（2）心肺肺复苏已已在300minn以上，仍仍无心跳跳及自主主呼吸，瞳瞳孔散大大固定，对对光反射射消失，呼呼吸仍未未恢复，深深反射活活动消失失，心电电图

15、成直直线。10.复苏苏给药途途径选择择（1）静脉脉途径：急救时时应放置置较大的的外周静静脉通路路，一般般药物经经由外周周静脉到到达心脏脏需要11-2mmin的的时间，静静脉注射射后再推推注200ml生生理盐水水，有助助于药物物进入中中心循环环。但建建立外周周静脉不不应中断断CPRR，此时时CPRR比药物物干预更更重要。（2）经气气管途径径：如果果静脉通通道不能能建立，复复苏药物物可经由由气管给给予，用用量是静静脉给药药剂量的的2.00-2.5倍，给给药用55-100ml的的注射用用水或生生理盐水水稀释后后注入气气管内。（3）经骨骨髓途径径：由于于骨髓腔腔有不会会塌陷的的血管从从，是另另外一种种

16、可供选选择的途途径，其其效果相相当于中中心静脉脉通道，有有条件可可建立经经骨髓给给药通道道。心肺复苏基基础生命命支持术术场景描述场景描述巡视病房时有一名患者突发心跳呼吸骤停判断意识、呼吸双手轻拍患者双肩，同时大神呼叫：“喂，你怎么了？”确认患者意识丧失，同时判断患者没有呼吸或不能正常呼吸呼救“快来人，这里有患者需要抢救！快推抢救车、推除颤仪、拿简易呼吸器！”安置体位将患者置于复苏体位，去枕垫硬板；去床头床档；暴露胸部松裤带判断颈动脉搏动右手示指和中指并拢，沿患者的气道纵向滑行至喉结处，再旁开2-3cm处触及颈动脉搏动5-10s,无搏动立即行连续胸外按压30次，按压部位：胸骨中下1/3处或两乳头连线中点；按压方法：双手重叠，一手掌根与胸廓接触，肘关节伸直，用身体重力垂直下压，胸骨下陷5-6cm，频率100-120次/分，按压与放松1:1手法：仰头抬颏法和双下颌上提法开放气道胸外心脏按压心肺复苏人工通气胸外按压与人工呼吸30:2双人用简易呼吸器面罩通气（具体操作见简易呼吸器操作流程）；单人用防护垫或人工鼻面罩进行口对口人工呼吸2次，同时观察胸廓有无起伏除颤仪到达如为室颤或无脉性室速