产后出血个案-查房参考课件

1、产后出血个案查房东海县人民医院 产一科：顾艳 2018-01-201 产后出血个案查房东海县人民医院 目录一、定义二、病因三、临床表现 四、测量失血量五、处理六、病例个案七、护理八、拓展2 目录一、定义2 定义一产后出血3 定义一产后出血3 一、产后出血定义产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,剖宫产时超过1000ml。 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的234 一、产后出血定义产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过50产后出血常发生的4个时期 ：胎儿娩出后至胎盘娩出前01胎盘娩出至产后2小时02产后2小时至24小时03产后24小时至6周045 产后出血常发生的4个时期

2、 ：胎儿娩出后至胎盘娩出前01胎盘娩病因二产后出血6 病因二产后出血6 二、产后出血病因1子宫收缩乏力2胎盘因素f3软产道裂伤4凝血功能障碍7 二、产后出血病因1子宫收缩乏力2胎盘因素f3软产道裂伤4凝血A全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等C子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形B产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病D药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂1、子宫收缩乏力8 A全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等C子A胎盘滞留（胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出）膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全C胎盘部分残留部分胎

3、盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血B胎盘粘连或胎盘植入子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史2、胎盘因素9 A胎盘滞留（胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出）C胎盘部分残留B2、胎盘因素胎盘粘连胎盘植入（不完全型） 胎盘植入（完全型）10 2、胎盘因素胎盘粘连胎盘植入（不完全型） 胎盘植入（完全型）2、胎盘因素11 2、胎盘因素11 3、软产道裂伤包括子宫下段、子宫颈、阴道、会阴裂伤会阴阴道裂伤分度:度：会阴皮肤及阴道粘膜撕裂，未达肌层。 II度：盆底肌肉及筋膜有裂伤，未达肛门括约肌。 III度：肛门括约肌部分或全部撕裂，甚至伤及直肠前 壁。12 3、软产道裂伤12 A产钳助产、臀牵引术等阴

4、道手术助产C软产道组织弹性差而产力过强B巨大儿分娩、急产3、软产道裂伤13 A产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产C软产道组织弹性差而产力过A原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血B胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血4、凝血功能障碍14 A原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障临床表现三产后出血15 临床表现三产后出血15 三、产后出血临床表现 （一）阴道多量流血子宫收缩乏力：胎盘娩出后阴道流血较多，宫底升高质软、轮廓不清，按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴

5、道流血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道持续流血，色鲜红凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑止血困难16 三、产后出血临床表现 （一）阴道多三、产后出血临床表现 （二）低血压症状身体症状：头晕、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷脉搏细数脉压缩小休克早期17 三、产后出血临床表现 （二）低血压测量失血量四产后出血18 测量失血量四产后出血18 四、测量失血量：（1）称重法 失血量ml=(敷料重g-干敷料重g)1.05（血液比重g/ml）19 四、测量失血量：（1）称重法 失血量ml=(敷料重g-干敷四、测量失血量：（

6、2）容积法 产后接血容器收集血液后放入量杯中测量20 四、测量失血量：（2）容积法 产后接血容器收集血液后放入量四、测量失血量：（3）面积法 敷料的面积粗略估计失血量如血染纱布l0cml0cm为10ml；15cm15cm、为15ml。21 四、测量失血量：21 四、测量失血量：（4）休克指数：SI=脉率/收缩压（mmHg）SI=0.5为正常SI=1为轻度休克SI=1.01.5失血量为全身血量20%30%（10001500ml）SI=1.52.0失血量为全身血量30%50% （15002500ml）SI2.0失血量为全身血量50%以上，重度休克(2500ml)22 四、测量失血量：22 产后出血

7、处理五产后出血23 产后出血处理五产后出血23 针对出血原因，迅速止血a补充血容量，纠正失血性休克b防止感染c五、产后出血处理原则24 针对出血原因，迅速止血a补充血容量，纠正失血性休克b防止感染按摩子宫1应用宫缩剂2宫腔纱条填塞法及水囊压迫3 结扎盆腔血管,子宫压缩缝合术4髂内动脉或子宫动脉栓塞5切除子宫6五、产后出血处理（子宫收缩乏力）25 按摩子宫1应用宫缩剂2宫腔纱条填塞法及水囊压迫3 结扎盆腔血 按摩子宫腹壁按摩宫底腹部-阴道双手压迫子宫法26 按摩子宫腹壁按摩宫底腹部-阴道双手压迫子宫法应用宫缩剂缩宫素麦角新碱心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物米索前列醇；卡前

8、列甲酯栓；地诺前列醇27 应用宫缩剂27 结扎盆腔血管及子宫压缩缝合术28 结扎盆腔血管及子宫压缩缝合术28 点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本宫腔纱条填塞及水囊压迫止血29 点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本宫腔纱条填塞点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本髂内动脉或子宫动脉栓塞 栓塞前 栓塞后 30 点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本髂内动脉或子胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 1若胎盘已剥离则应立即取出胎盘2若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出3若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜4胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术5五、产后出血处理（胎盘因素）

9、31 胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 1若胎盘已剥离则应立即取出胎徒手剥离胎盘32 徒手剥离胎盘32 应彻底止血1按解剖层次逐层缝合裂伤2软产道血肿应切开血肿3清除积血止血、缝合4必要时可置橡皮引流5五、产后出血处理（软产道损伤）33 应彻底止血1按解剖层次逐层缝合裂伤2软产道血肿应切开血肿3清尽快输新鲜全血1若并发DIC可按DIC处理2五、产后出血处理（凝血功能障碍）补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子34 尽快输新鲜全血1若并发DIC可按DIC处理2五、产后出血处理五、产后出血处理（出血性休克）估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药

10、物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染35 五、产后出血处理（出血性休克）估计出血量判断休克程度35 预 防重视产前保健 正确处理产程加强产后观察 36 预 防重视产前保健 36 病例个案六产后出血37 病例个案六产后出血37 六、病案摘要 一般信息：15床， 吴苏红，女，44岁, G2P1孕 39+6周 主 诉：停经39+6周入院诊断：1.G2P1孕 39+6周LOA待产 疤痕子宫 38 六、病案摘要 一般信息：15床， 吴苏红，女，44岁, 六、病案摘要 因“停经39+6周”于2018年4月09日16:30入我科待产，入院时无腹痛，无阴道流血、流水，自觉胎动正常。 现病

11、史既往史过敏史家族史既往体健，2009年因巨大儿行剖宫产手术。家族中无高血压、糖尿病、肿瘤遗传史。否认食物、药物过敏史39 六、病案摘要 因“停经39+6周”于2018年4月09日六、病案摘要 饮食:一日三餐，米面为主 睡眠:质量好，无失眠 排泄:二便正常 自理能力及保健措施：生活完全自理，孕期定期 产检 嗜好：无烟酒及毒麻嗜好40 六、病案摘要 饮食:一日三餐，米面为主40 期待无经济负担家庭关系和睦夫妻关系较好对疾病有一定了解 性格开朗，喜与人交往精神好，能适应医院环境心理社会精神状态对疾病的认识性格及交往能力心理状态家庭关系经济状况六、病案摘要41 期待无经济负担家庭关系和睦对疾病有 性

12、格开朗，精神好，心理社六、病案摘要 查体：体温37.0，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压138/89mmhg, 产检：估计胎重3900g,胎方位LOA位,先露头,胎心156/分,胎膜完整，宫口未开。 辅助检查：B超(2018-04-09,本院)示单胎 头位 宫内孕42 六、病案摘要 查体：体温37.0，脉搏90次/分，呼吸2住院主要经过 二级护理普食听胎心q4h2018-04-09入院第一天术后一级护理禁食（术后6小时改流质）留置尿管二级护理流质饮食宫底脐平，恶露正常，停留置尿管半流质复查血红蛋白108g/L，秘初乳，肛门已排气。切口愈合良好，产妇要求出院，予办理。04-10手术当日04-

13、11术后第1天04-13术后第2天04-15术后第5天43 住院主要经过 二级护理普食2018-04-09半流质切口愈合术中情况14:00接入手术室14:43胎儿助娩出男 4680克 Apgar评分 1 9分 5 10分14:44胎盘娩出 术后子宫收缩乏力 失血约1000ml 16:00术毕母婴回室08:03术前常规准备因“疤痕子宫”，拟08：30，在连硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术44 术中情况14:00接入手术室14:43胎儿助娩出14:44胎主要治疗45 主要治疗45 术前术后5项评估术前术后6小时内拔除尿管自理能力评估100分（轻度依赖）40分 （中度依赖）95分 （轻度依赖）压疮危险

14、因素评估23分 15分 （高风险）23分跌倒危险因素评估0分1分 0分下肢静脉血栓评估5分8分（低度危险）4分 （最低危险）疼痛评估0分3分1分46 术前术后5项评估术前术后6小时内拔除尿管自理能力评估100分护理七产后出血47 护理七产后出血47 术前护理护理诊断护理目标、措施评价1.潜在并发症：子宫破裂目标：产妇不发生子宫破裂或破裂先兆被识别并妥善处理措施：(1).减轻疼痛，监测生命体征，防止子宫破裂。遵医嘱给予抑制宫缩药物，如哌替啶、吗啡、 硫酸镁等。 (2).做好剖腹产手术前的各项准备给氧、建立静脉通路、配血备血、带药等。(3).抢救休克，维持正常的生命体征。(4).安抚产妇，做好心理

15、护理恐惧、惊慌。产妇生未发生子宫破裂48 术前护理护理诊断护理目标、措施评价48 术后护理护理诊断护理目标、措施评价1.生命体征改变的可能：与出血有关目标：产妇生命体征平稳措施：(1).遵医嘱密切观察病情变化,神志,每半小时测量血压、呼吸、脉搏、饱和度。(2).观察阴道出血情况,每半小时压宫底一次,注意观察宫底高度。(3).遵医嘱予收缩子宫、止血、补液等对症治疗,保持输液通畅。(4).保持尿管通畅,观察尿液量、色、性质,并妥善固定。(5).保持刀口敷料清洁干燥,予沙袋压迫6小时。产妇生命体征平稳49 术后护理护理诊断护理目标、措施评价49 术后护理护理诊断护理目标、措施评价1.生命体征改变的可

16、能：与出血有关目标：产妇生命体征平稳措施：(1).遵医嘱密切观察病情变化,神志,每半小时测量血压、呼吸、脉搏、氧饱和度。(2).观察阴道出血情况,每半小时压宫底一次,注意观察宫底高度。(3).遵医嘱予收缩子宫、止血、补液等对症治疗,保持输液通畅。(4).保持尿管通畅,观察尿液量、色、性质,并妥善固定。(5).保持刀口敷料清洁干燥,予沙袋压迫6小时。产妇生命体征平稳50 术后护理护理诊断护理目标、措施评价50 术后护理护理诊断护理目标、措施评价2.自理能力缺陷：与剖宫产有关目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。措施:(1).把产妇需要的物品放在触手可及的位置(2).给病人

17、讲解清洁护理的重要性。(3).做好晨晚间护理增加病人舒适感。(4).操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。(5).保持床单元清洁、干燥。(6).协助进食、穿衣、入厕等生活护理。产妇住院期间生活需要得到满足。51 术后护理护理诊断护理目标、措施评价51 术后护理护理诊断护理目标、措施评价3. 知识缺乏:缺乏术后相关知识及母乳喂养知识有关目标：产妇逐步掌握术后相关知识及母乳喂养方法、技巧措施:(1).指导母乳喂养姿势和母乳喂养的重要性。(2).讲解新生儿护理知识。(3).疾病相关知识指导、安全指导、活动指导、饮食指导、踝泵运动。产妇掌握宣教内容，母乳喂养有效52 术后护理护理诊断护理目标、措

18、施评价52 术后护理护理诊断护理目标、措施评价4.疼痛与剖宫产手术切口及宫缩有关目标：疼痛缓解措施：（1).生命体征稳定术后24小时予以半卧位减轻腹部切口疼痛。（2).给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排除，加速子宫复旧。宫缩痛会在产后2-3天自然消失，属正常生理现象。（3).给予饮食指导，促进伤口愈合。（4).宣教早期下床的意义。（5).指导镇痛泵应用。产妇主诉疼痛减轻53 术后护理护理诊断护理目标、措施评价53 术后护理护理诊断护理目标、措施评价5.有感染的风险：与手术、留置尿管、产后抵抗力下降有关目标：产妇住院期间没有发生感染或出现后被及时发现并妥善处理。措施：（1).观察生命体征，尤其体温

19、变化，观察切口有无红肿热痛等感染症状。（2).指导产妇进优质蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，增强抵抗力。（3).指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换内衣裤，会阴护理Bid。（4）.严格无菌操作。产妇无感染征象54 术后护理护理诊断护理目标、措施评价54 术后护理护理诊断护理目标、措施评价6.有发生下肢静脉血栓的风险与妊娠、剖宫产术有关目标：产妇住院期间不发生下肢静脉血栓措施：（1).指导踝泵运动,下肢知觉没有恢复前,指导家属每小时按摩一次,每次10分钟。（2).协助翻身，鼓励及早下床。（3).重视病人主诉有无下肢胀痛、麻木，注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压

20、痛，如有及时通知医生。（4).鼓励多饮水，产后头三天饮食清淡。产妇住院期间不发生下肢静脉血栓55 术后护理护理诊断护理目标、措施评价55 术后护理护理诊断护理目标、措施评价7.有尿储留的危险与手术伤口疼痛有关目标：产妇住院期间拔尿管后小便顺解措施:(1).向产妇及家人讲解及时解小便的重要性。(2).交代产妇多喝开水,家人协助及时下床解小便。(3).交代产妇下床活动时如何利用腹带,以固定松弛的腹部和伤口,下床要缓慢,防止腹部切口疼痛厉害。(4),必要时利用热敷腹部,听流水声等诱导排尿。产妇住院期间未发生尿潴留56 术后护理护理诊断护理目标、措施评价56 健康教育性生活指导 产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。排卵可在月经复潮前恢复，应采取避孕措施。产后健康检查 分娩后6周进行产后检查，以了解产妇全身及