脑动脉粥样硬化的诊断与治疗策略优选课件

1、脑动脉粥样硬化的诊断与治疗策略The Diagnosis and Treatment of Cerebral Atherosclerosis北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心2020/10/181脑动脉粥样硬化的诊断与治疗策略The Diagnosis 动脉粥样硬化的主要临床表现Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.短暂性脑缺血发作心绞痛: 稳定性 不稳定性缺血性卒中心肌梗死周围动脉病变:间歇性跛行 静息疼痛坏疽 坏死2020/10/182动脉粥样硬化的主要临床表现Adapted from: Dro卒

2、中：多严重的问题全国病例700万每年新发病历250万每年死于卒中150万2/3留下残疾2020/10/183卒中：多严重的问题全国病例700万2020/10/183对人性的剥夺偏瘫失语麻木偏盲忽视情感异常吞咽困难卧床痴呆 人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能才能恢复人的本性。乔治布什脑的十年(Decade of Brain)19902020/10/184对人性的剥夺偏瘫 人的本性在于脑的功能，失去了脑的偏盲2020/10/185偏盲2020/10/1852020/10/1862020/10/1862020/10/1872020/10/1872020/10/

3、1882020/10/1882020/10/1892020/10/189全国第二位死亡原因14.85%2020/10/1810全国第二位死亡原因14.85%2020/10/1810以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中2020/10/1811以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中2020/10/181卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020

4、/10/1812卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞隐匿性卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1813卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞隐匿性卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用

5、其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1814卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞隐匿性卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1815卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞隐匿性卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心

6、房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1816卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞隐匿性卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1817卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞

7、隐匿性卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2020/10/1818卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动脉病心源性栓塞隐匿性Thromboembolizedblood vessel withrecanalization (PICA)PosteriorInferiorCerebellarArteryInternalCarotidArteryVertebralArteryA

8、throscleroticplaqueThrombusEmbolusOcclusivethrombus脑动脉粥样硬化引起脑缺血的机制2020/10/1819ThromboembolizedPosteriorInter拴塞和低灌流Emboli Hypoperfusion2020/10/1820拴塞和低灌流Emboli Hypoperfusion2020与颈动脉病变的关系栓塞原因发现颈动脉远端视网膜栓子 TCD发现栓子 (Molloy 1995)许多病人血管造影发现多发动脉栓子 血流动力学原因症状性狭窄病人血流动力学障碍更为常见(Silvestrini 1995)在颈动脉闭塞病人血流动力学异常是卒

9、中独立的危险因素 (Grubb 1998)2020/10/1821与颈动脉病变的关系栓塞原因2020/10/1821脑动脉粥样硬化引起卒中的机制血流动力学斑块破裂混合机制2020/10/1822脑动脉粥样硬化引起卒中的机制血流动力学斑块破裂混合机制2022020/10/18232020/10/1823I-II型病变III型病变IV-V型病变VI型病变VII型病变VIII型病变颈动脉粥样硬化的分期：组织学和MRI对照2020/10/1824I-II型病变III型病变IV-V型病变VI型病变VII型病脑动脉粥样硬化的临床分期(天坛医院)IMT增厚斑块形成血管重构血管狭窄完全闭塞2020/10/18

10、25脑动脉粥样硬化的临床分期(天坛医院)IMT增厚2020/12020/10/18262020/10/18262020/10/18272020/10/1827阳性重构Culprit LesionEEM ContourProximalReferenceProximalReference动脉血管重构的类型Schoenhagen et al. Circulation 2000; 101:598-603阴性重构Culprit LesionEEM ContourRemodeling Ratio (RR) = EEM area lesion / EEM area proximal referenceNeg

11、ative RemodelingRR 1.052020/10/1828阳性重构Culprit LesionEEM Contour阳性重构 RemodelingIndex = 18.9 mm214.9 mm2 = 1.27Proximal ReferenceLesionEEM = 14.9 mm2EEM = 18.9 mm22020/10/1829阳性重构 RemodelingIndex = 18.9 mm阴性重构Proximal ReferenceLesionEEM = 16.0 mm2EEM = 11.5 mm2 RemodelingIndex = 11.5 mm216.0 mm2 = 0.

12、722020/10/1830阴性重构Proximal ReferenceLesionEE动脉狭窄期2020/10/1831动脉狭窄期2020/10/1831动 脉 闭 塞 期2020/10/1832动 脉 闭 塞 期2020/10/18脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA2020/10/1833脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部Dupplex脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA2020/10/1834脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部Dupplex病史询问发病时间发病体位诱发因素时间

13、概况2020/10/1835病史询问发病时间2020/10/1835脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA2020/10/1836脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部Dupplex触诊颈动脉桡动脉搏动强度对称性异常搏动感2020/10/1837触诊颈动脉搏动强度2020/10/1837血压测量双侧血压2020/10/1838血压测量双侧血压2020/10/1838脑供血动脉听诊合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压2020/10/1839脑供血动脉听诊合适的听诊器2020/10/1839脑供血动脉听诊区2020/10/1840脑供血

14、动脉听诊区2020/10/1840脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA2020/10/1841脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部Dupplex颈动脉双功能超声（Dupplex）2020/10/1842颈动脉双功能超声（Dupplex）2020/10/1842颈动脉二维超声成像2020/10/1843颈动脉二维超声成像2020/10/1843正常CCA, ICA, ECA 血流图2020/10/1844正常CCA, ICA, ECA 血流图2020/10/184经颅多普勒超声（TCD）：MCA2020/10/1845经颅多普勒超声（TCD）

15、：MCA2020/10/1845栓子监测方法TC 2020, 2 MHz 双深度探头Marc 500 头架 (Spencer Technologies)监测狭窄或狭窄远端 双深度间距离8-10 mm 每次30分钟取样容积6mmFFT 覆盖率 61% - 66%2020/10/1846栓子监测方法TC 2020, 2 MHz 双深度探头202014 dB15dBprobeArteryembolusMESMES 诊断标准持续时间 =3dB单方向出现在频谱中伴随高调的“噼啪”或 “啾” 的声音2020/10/184714 dB15dBprobeArteryembolusMEST2DWIADCMult

16、iple Acute Ischemic Lesions in Different Vascular Territories on DWI2020/10/1848T2DWIADCMultiple Acute Ischemi“Embolic Pattern” on DWI2020/10/1849“Embolic Pattern” on DWI2020/1CTA2020/10/1850CTA2020/10/1850CTA2020/10/1851CTA2020/10/1851CTA2020/10/1852CTA2020/10/1852MRA2020/10/1853MRA2020/10/1853脑血管狭

17、窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA2020/10/1854脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexDSA2020/10/1855DSA2020/10/1855DSA男性，68岁，“右肢力弱1天”入院. 男性，42岁，左肢麻木、无力入院 2020/10/1856DSA男性，68岁，“右肢力弱1天”入院. 男性，42岁，左脑动脉粥样硬化的治疗危险因素调控药物治疗颈动脉内膜剥脱术脑动脉支架2020/10/1857脑动脉粥样硬化的治疗危险因素调控2020/10/1857动脉粥样硬化的危险因素1. Yusuf S et al. Circulati

18、on 2001; 104: 274653. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.生活方式吸烟饮食缺乏锻炼遗传遗传易感性性别年龄全身疾病肥胖糖尿病系统情况血管病史高血压高脂血症高凝状态高同型半胱氨酸局部因素: 促凝因子升高：纤维蛋白原, CRP, PAI-1血流类型, 管径，动脉结构动脉粥样硬化2020/10/1858动脉粥样硬化的危险因素1. Yusuf S et al. C危险因素治疗调控危险因素治疗目标注释高血压收缩压降低至140mmHg以下，舒张压降低至90mmHg以下(对有糖尿病的隔天收缩压控制在130mmHg以下，舒张压控制在85mmHg以下)糖尿病空腹血糖控制在126mg/dl(7mmol/L)根据需要使用饮食治疗、口服降糖药物和胰岛素高脂血症LDL控制在100mg/dl(2.6umol/L)以下推荐AHA饮食方案(总脂肪低于30%，饱和脂肪酸低于7%，每天胆固醇低于200mg)吸烟停止吸烟健康教育、尼古丁替代治疗饮酒限制过量饮酒轻至中度饮酒(1-2drinks/day)可以降低卒中体力活动每周至少3次30-60分钟的活动Sacco PL. NEJM 2001；345：11132020/10/1859危险因素治疗调控危险因素治疗目标注释高血压收缩压降低至140针对脑动脉粥样硬化的药物Pro