护理记录手册写

1、精心整理护理记录书写护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要构成部分，它反应了患者在患病住院时期的所有医疗护理情况，表现了护理工作的内涵，是临床授课科研工作不可以缺少的重要资料，拥有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的交流，提高了护士的观察、交流、文字书写等各个方面的能力，加强了责任心，提高了护理质量。护理记录书写的内容2.1住院评估表患者住院后护士经过与家人或家眷发言咨询病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病有关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年纪、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、住院方式。（2）住院诊断，收集资

2、料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、喜好。（5）病史情况：简要表达发病过程及院外诊断情况，住院目的。以上资料要可靠，记录应全面、正确、脚扎实地，首页应该班达成，即哪一班来的患者，由当班护士达成。2.2护理记录单（PIO）PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程表现出动向变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依照、见效谈论融为一体，更便于记录，书写过程中不用重申

3、把护理诊断、措施、结果分别列出，而是表现到护理病程的记录中间，详细以下几点：（1）护理记录是护士依照医嘱和病情对患者在住院时期护理过程的客观记录，防范频频多次记录相同的护理问题，而没有护理措施见效谈论。依照病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实行的治疗措施和实行护理措施后的见效及出现的不良反应仔细如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，重点步骤；操作中患者的情况，操作者署名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）重申生命

4、体征为记录重点。如患者有症状时医生未赏赐办理建议，嘱“观察”，“观察”相同也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家眷要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日志录要及时，术后前3天每班最少记录1次，病情变化随时记录。出院当日记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家眷交待的健康教育指导内容等。出院指导精心整理出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不一样样疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、歇息、用药、复查及有关疾病的预

5、防保健知识和有关注意事项。尽量详细化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不可以一模一样或模式化。书写护理记录有关的注意事项1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者住院第一天的情况、描绘患者一般情况，包括心理状态，对病情的认识程度，依照观察到的护理问题的轻重缓急，把当日要解决的护理问题及所采用的护理措施写上，包括心理状态分析及家眷的配合情况，同时还要记录住院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要防范频频多次记录相同的护理问题，而没有护理措施见效谈论。要多表现护理手段，而不是只履行医嘱。（3）护理记录过程中要表现患者心身方面的变化，并把健康宣教

6、的内容能恰到好处的记录其中。其他，要把护理查房，护理病例谈论，有关患者的护理内容正确记录。（4）护理记录单要前后响应，即前面有的护理问题，其见效谈论，可能是短期的，可能是长远的，要依照情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不可以有进出，免得惹起法律纠葛。（6）初写护理病历，护士长要兼备安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、急救患者的护理病程随时记录，一般患者依照情况记录。一级护理每日志录，二级护理23天记录，三级护理35天记录。护理记录存在的问题及对策5.1问题5.1.1护理记录不可以表现护理动向过程护理记录是住院

7、病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而当前护理记录无全国一致标准，未确定护理频次，多半护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不可以完满表现护理动向过程。5.1.2护理记录不可以表现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多半护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实行护理措施后出现的护理见效以及观察到的病情在护理记录中又未表现，护理记录不可以真实表现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描绘的术中顺利，病情安稳，就不应为护士记录，因为护士并未参加手术，而护士敌手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体

8、征及注意事项等记录常出现不完满现象。5.1.3护理记录不所有分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士但是机械地依照有关规定记录，关于临时性的病情观察、采用的护理措施及护理见效记录少或漏记，夜班护士出现此现象比好多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、浮躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说了然护理记录的马虎、弊端，很可能造成不用要的医疗纠葛。精心整理5.1.4护理记录连续性差我国大部分医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，以致护理记录不完满。要表现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要正确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只依照规定的护理频次记录，没有依照详细的情况连续记录。5.1.5护理记录没有表现因人施护和因病施护相同专科的护理