五华县中医医院感染管理质量手册

1、PAGE PAGE 123五华县中医医院医院感染管管理手册册 科室 年度 医院感染染管理手手册使使用说明明根据医院院感染管管理办法法的有有关规定定，为了了加强医医院感染染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。医院感染染管理质质量手册册内容容包括：临床科科室医院院感染管管理小组组工作职职责、科科室感染染管理小小组名单单、本年年度科室室院感工工作计划划和开展展工作记记录、科科室感染染病例登登记表、多多重耐药药菌病例例登记表表、职业业暴露登登记表各各种监

2、测测记录（空空气、物物表、医医务人员员手、使使用中消消毒灭菌菌剂、无无菌物品品、紫外外线灯等等）等。具体要求如如下：1本手册册是科室室医院感感染管理理工作质质量考核核依据，各各项内容容必须如如实填写写，字迹迹清楚。2本手册册应由科科室监控控小组长长（科主主任或护护士长）指定人员妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3院感办办将定期期对科室室感染管管理质量量进行督督查（标标准附后后），督督查结果果列入考考核。对对于存在在问题，科科室应在在医院感感染管理理小组会会议上有有记录和和评估分分析，提提出整改改措施并并落实。4如遇医医院感染染管理特特殊情况况需记录录，可另另加附页页。5本手册册按年度度编印，每

3、每年一册册。每科科室一册册，每年年初更换换新册，同同时交回回旧册，由由医院感感染管理理科集中中保管备备查。6. 科室室组织的的考试要要有试卷卷和成绩绩登记。目 录临床科室医医院感染染管理小小组职责责、5医院感染管管理监控控医师职职责、5医院感染管管理监控控护士职职责、6医务人员在在医院感感染管理理中的职职责、7本科室医院院感染管管理小组组成员、8本科室风险险因素评评估、9科室医院感感染管理理小组年年度工作作计划、10一季度医院院感染管管理小组组活动记记录、11一月份医院院感染管管理知识识培训记记录、12二月份医院院感染管管理知识识培训记记录、13三月份医院院感染管管理知识识培训记记录、14一季

4、度科室室院感学学习培训训考试成成绩登记记表、115一月份科室室医院感感染管理理质自查查表、116一月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录、117二月份科室室医院感感染管理理质自查查表、118二月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录、119三月份科室室医院感感染管理理质自查查表、20三月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录、21一季度医院院感染病病例登记记表、22一季度多重重耐药箘箘病例登登记表、23一季度监测测登记表表、24一季度抗菌菌药物使使用登记记表、25一季度消毒毒设备检检测记录录、26一季度职业业暴露登登记表、27一季度手卫卫生管理理质量持续续改进小小结、28一季度上级级检

5、查反反馈整改改记录、229一季度考核核指标达达标情况况、30二季度医院院感染管管理小组组活动记记录、31四月份医院院感染管管理知识识培训记记录、32五月份医院院感染管管理知识识培训记记录、33六月份医院院感染管管理知识识培训记记录、34二季度科室室院感学学习培训训考试成成绩登记记表、35四月份科室室医院感感染管理理质自查查表、36四月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录、37五月份科室室医院感感染管理理质自查查表、38五月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录、39六月份科室室医院感感染管理理质自查查表、40六月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录、41二季度医院院感染病病例登记记表

6、、42二季度多重重耐药箘箘病例登登记表、43二季度监测测登记表表、44二季度抗菌菌药物使使用登记记表、45二季度消毒毒设备检检测记录录、46二季度职业业暴露登登记表、47二季度手卫卫生管理理质量持持续改进进小结、48二季度上级级检查反反馈整改改记录、49二季度考核核指标达达标情况况、50三季度医院院感染管管理小组组活动记记录、51七月份医院院感染管管理知识识培训记记录、52八月份医院院感染管管理知识识培训记记录、53九月份医院院感染管管理知识识培训记记录、54三季度科室室院感学学习培训训考试成成绩登记记表、55七月份科室室医院感感染管理理质自查查表、56七月份医院院感染管管理质量量持续改改进记

7、录录、57八月份科室室医院感感染管理理质自查查表、58八月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录、59九月份科室室医院感感染管理理质自查查表、60九月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录、61三季度医院院感染病病例登记记表、62三季度多重重耐药箘箘病例登登记表、63三季度监测测登记表表、64三季度抗菌菌药物使使用登记记表、65三季度消毒毒设备检检测记录录、66三季度职业业暴露登登记表、67三季度手卫卫生管理理质量持持续改进进小结、68三季度上级级检查反反馈整改改记录、69三季度考核核指标达达标情况况、70四季度医院院感染管管理小组组活动记记录、71十月份医院院感染管管理知识识培训记记录、

8、72十一月份医医院感染染管理知知识培训训记录、73十二月份医医院感染染管理知知识培训训记录、74四季度科室室院感学学习培训训考试成成绩登记记表、75十月份科室室医院感感染管理理质自查查表、76十月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录、77十一月份科科室医院院感染管管理质自自查表、78十一月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、79十二月份科科室医院院感染管管理质自自查表、80十二月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、81四季度医院院感染病病例登记记表、82四季度多重重耐药箘箘病例登登记表、83四季度监测测登记表表、84四季度抗菌菌药物使使用登记记表、85四季度消毒毒设备检检测记录

9、录、86四季度职业业暴露登登记表、87四季度手卫卫生管理理质量持持续改进进小结、88四季度上级级检查反反馈整改改记录、89四季度考核核指标达达标情况况、90上半年紫外外灯管检检测记录录、91下半年紫外外灯管检检测记录录、91本年度医院院感染病病例汇总总表、92多重耐药菌菌感染病病例登记记表、92医院感染管管理小组组年度工工作总结结、93监测报告单单粘贴处处（1）：、94监测报告单单粘贴处处（2）：、95医院感染管管理质量量考核评评分标准准、96临床科室医医院感染染管理小小组职责责一、负责本本科室医医院感染染管理的的各项工工作，根根据本科科医院感感染的特特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。二

10、、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告医医院感染管管理科，并并积极协协助调查查。三、监督本本科室抗抗菌药物物使用情情况，做做好本科科室耐药药菌医院院感染控控制工作作。四、定期向向科室通通报本科科室感染染情况，并并组织本本科室医医院感染染管理防防控知识识的培训训。五、督促本本科室人人员执行行无菌技技术操作作规程、消毒隔隔离制度度和医疗疗废物管管理制度度，做好好个人防防护，并并按要求求做好职职业暴露露后的处处置工作作。六、做好对对保洁员员、陪住住、探视视者的卫卫生宣教教及管理理工作。七、协助医医

11、院感染染管理科科开展重重点项目目、重点点环节的的监测，采取有有效措施施，降低低本科室室医院感感染发病病率。八、配合院院感办对对空气、物物表、医医务人员员手、消消毒灭菌菌剂、无无菌物品品等进行行环境卫卫生学监监测，做做好登记记。九、定期召召开感染染管理小小组会议议，讨论论本科室室医院感感染现状状，对出出现的问问题进行行评价、分分析，并并针对问问题讨论论解决方方案。十、按时参参加医院院组织召召开的医医院感染染管理例例会和学学习培训训。医院感染管管理监控控医师职职责一、负责本本科医院院感染管管理的各各项工作作，保证证医院感感染预防防和控制制制度贯贯彻落实实。二、负责监监督本科科医护人人员严格格执行无

12、无菌技术术操作规规程和消消毒隔离离制度，做做好个人人防护。三、负责组组织本科科医护人人员进行行医院感感染防控控知识的的培训。四、对本科科医院感感染病例例及感染染环节进进行监测测，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。五、科室发发现医院院感染病病例要要及时督督促主管管医生填填报登记记卡，在在24小小时内上上报院感感办，同同时督促促进行病病原学检检查，并并做好科科室登记记工作。六、发现有有医院感感染流行行趋势时时，立即即向科主主任及医医院感染染管理科科汇报，积积极协助助调查医医院感染染发病原原因，提提出有效效控制措措施并积积极进行行落实。七、负责组组织对本本科医院院感染病病例进行行讨

13、论，记记录完善善。八、监督和和指导本本科医师师合理使使用抗菌菌药物，根根据病原原学检验验及药敏敏试验结结果对感感染病人人合理用用药。九、遵循手手卫生管管理，加加强职业业卫生防防护。医院感染管管理监控控护士职职责一、负责参参与本科科医院感感染管理理的各项项工作，保保证医院院感染预预防和控控制措施施的贯彻彻落实。二、负责督督促本科科医护人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程和消消毒隔离离制度。三、监督检检查病房房日常消消毒、终终末消毒毒、传染染与感染染病人、特特殊多重重耐菌株株感染病病人的隔隔离消毒毒管理情情况。四、督促检检查本科科工作人人员认真真做好消消毒隔离离、个人人防护及及医疗废废物安全全管

14、理等等项工作作。五、负责做做好本科科室环境境卫生学学监测和和消毒灭灭菌效果果监测工工作，不不合格者者予以反反馈整改改。六、对住院院病人进进行医院院感染防防控知识识的指导导和宣教教工作。七、遵循手手卫生管管理，加加强职业业卫生防防护医务人员在在医院感感染管理理中的职职责一、严格执执行无菌菌技术操操作规程程等医院院感染管管理的各各项规章章制度。二、掌握抗抗感染药药物临床床合理应应用原则则，做到到合理使使用。三、掌握医医院感染染诊断标标准。四、参加医医院感染染防控知知识培训训。五、掌握自自我防护护知识，正正确进行行各项技技术操作作，预防防锐器刺刺伤，遵遵循手卫卫生管理理。六、发现医医院感染染病例，及

15、及时送病病原学检检验及药药敏试验验，查找找感染源源和感染染途径，控控制蔓延延，积极极治疗病病人，如如实填表表报告；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告院院感办，并并协助调调查。发发现法定定传染病病，按传传染病防防治法的的规定报报告防保保科。本科室医院院感染管管理小组组成员组 长： 副 组 长长： 监控医生： 监控护士：本科室医院院感染与与风险管理理存在的感染染风险因因素有： 针对感染风风险因素素制定有有效的控控制措施施 科主任 护护士长 日日期 医院感染管管理小组组年度工工作计划划检查计划：监测计划：培训计划：其他：一季度医院院感染管管理小组组活动记记录时 间： 地地 点点： 主 持

16、人人： 记录录人 参 会 人人（签名名）： . 会议主题： 会议内容： . 一月份医院院感染管管理知识识培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 二月份医院院感染管管理知识识培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 三月份医院院感染管管理知识识培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 一季度科室室院感学学习培训训考试成成绩登记记表姓名成绩姓名成绩一月份科室室医院感感染管理理质量自自查表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：鲍曼 株、

17、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范：是、否否。 6、紫外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只对有设设备的科室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）：查 个，

18、清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是否否违规：是、否否，若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备、各各种监测测等）： 一月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士长： 检查

19、时时间 二月份科室室医院感感染管理理质量自自查表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：鲍曼 株、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范：是、否否。 6、紫外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只对有设设备的科

20、室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）：查 个，清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是否否违规：是、否否，若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备、各各种监测测

21、等）： 二月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士长： 检查时时间 三月份科室室医院感感染管理理质量自自查表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：鲍曼 株、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范：是、否否。 6、紫

22、外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只对有设设备的科室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）：查 个，清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是否否违规：是、否否，

23、若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备、各各种监测测等）： 三月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士长： 检查时时间 一季度医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院院人数： 感感染率： （88）本季度无菌菌手术数数： 无菌手手术感染染率： % （0.5）一季度多重重耐药菌菌病例登登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789一季度监测测登

24、记表表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因因分析报告人复检结果空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无菌物品灭灭菌效果果监测 洁净手术部部（室）等空气中的细菌菌落总数4cfu/（30min直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数

25、4cfu/（5min直径9cm平皿）。一季度抗菌菌药物使使用登记记表月份出院病人总总数抗菌药物使使用人数数抗菌药物使使用率接受限制性性抗菌药药物使用用人数接受限制性性抗菌药药物微生生物送检检数接受限制性性抗菌药药物微生生物送检检率接受特殊性性抗菌药药物微生生物送检检数及率率1月2月3月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价 科室主任任签名： 日日期：院感办专职职人员进进行追踪踪整改措施落落实情况况：效果评价：院感办主任任签名： 日期期：一季度消毒毒设备监监测记录录表日期设备名称监测结果检测人 一季度职业业暴露登登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计计 例一季度手卫卫生管理理质量

26、持续续改进小结结手卫生消耗耗材料统统计： 手卫生设施施设备配配备情况况： 手卫生相关关知识知知晓情况况： 洗手或者外外科洗手手与手消消毒正确确情况： 效果评价： 科主任或护护士长签签名： 小结结时间 ： 一季度上级级检查反反馈整改改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改落实情情况：科主任或护护士长签签名： 时时间：一季度考核核指标达达标情况况医院感染发发生率医院感染漏漏报率医院感染病病例病原原学送检检率无菌手术切切口感染染率抗菌素使用用率治疗性使用用抗菌药药物前病病原学送送检率医务人员手手卫生执执行环境卫生学学监测合合格率二季度医院院感染管管理小组组活动记记录时 间： 地地 点点： 主 持

27、 人人： 记录录人 参 会 人人（签名名）： . 会议主题： 会议内容： . 四月份医院院感染管管理知识识培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 五月份医院院感染管管理知识识培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 六月份医院院感染管管理知识识培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 二季度科室室院感学学习培训训考试成成绩登记记表姓名成绩姓名成绩四月份科室室医院感感染管理理质量自自查表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：鲍曼 株

28、、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范：是、否否。 6、紫外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只对有设设备的科室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）：查 个

29、，清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是否否违规：是、否否，若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备、各各种监测测等）： 四月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士长： 检

30、查时时间 五月份科室室医院感感染管理理质量自自查表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：鲍曼 株、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范：是、否否。 6、紫外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只对有设设备的

31、科室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）：查 个，清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是否否违规：是、否否，若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备、各各种监测

32、测等）： 五月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士长： 检查时时间 六月份科室室医院感感染管理理质量自自查表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：鲍曼 株、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范：是、否否。 6、

33、紫外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只对有设设备的科室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）：查 个，清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是否否违规：是、否否

34、，若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备、各各种监测测等）： 六月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士长： 检查时时间 二季度医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院院人数： 感感染率： （88）本季度无菌菌手术数数： 无菌手手术感染染率： % （0.5）二季度多重重耐药菌菌病例登登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789二季度监测测

35、登记表表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因因分析报告人复检结果空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无菌物品灭灭菌效果果监测 洁净手术部部（室）等空气中的细菌菌落总数4cfu/（30min直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总

36、数4cfu/（5min直径9cm平皿）。二季度抗菌菌药物使使用登记记表月份出院病人总总数抗菌药物使使用人数数抗菌药物使使用率接受限制性性抗菌药药物使用用人数接受限制性性抗菌药药物微生生物送检检数接受限制性性抗菌药药物微生生物送检检率接受特殊性性抗菌药药物微生生物送检检数及率率1月2月3月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价 科室主任任签名： 日日期：院感办专职职人员进进行追踪踪整改措施落落实情况况：效果评价：院感办主任任签名： 日期期：二季度消毒毒设备监监测记录录表日期设备名称监测结果检测人 二季度职业业暴露登登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计计 例二季度手卫卫生管理理质

37、量持持续改进进小结手卫生消耗耗材料统统计： 手卫生设施施设备配配备情况况： 手卫生相关关知识知知晓情况况： 洗手或者外外科洗手手与手消消毒正确确情况： 效果评价： 科主任或护护士长签签名： 小结结时间 ： 二季度上级级检查反反馈整改改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改落实情情况：科主任或护护士长签签名： 时时间：二季度考核核指标达达标情况况医院感染发发生率医院感染漏漏报率医院感染病病例病原原学送检检率无菌手术切切口感染染率抗菌素使用用率治疗性使用用抗菌药药物前病病原学送送检率医务人员手手卫生执执行环境卫生学学监测合合格率三季度医院院感染管管理小组组活动记记录时 间： 地地 点点： 主

38、持 人人： 记录录人 参 会 人人（签名名）： . 会议主题： 会议内容： . 七月份医院院感染管管理知识识培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 八月份医院院感染管管理知识识培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 九月份医院院感染管管理知识识培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 三季度科室室院感学学习培训训考试成成绩登记记表姓名成绩姓名成绩七月份科室室医院感感染管理理质量自自查表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：鲍曼

39、株、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范：是、否否。 6、紫外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只对有设设备的科室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）：查

40、个，清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是否否违规：是、否否，若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备、各各种监测测等）： 七月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士长：

41、检查时时间 八月份科室室医院感感染管理理质量自自查表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：鲍曼 株、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范：是、否否。 6、紫外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只对有设设备

42、的科室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）：查 个，清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是否否违规：是、否否，若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备、各各种监

43、测测等）： 八月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士长： 检查时时间 九月份科室室医院感感染管理理质量自自查表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：鲍曼 株、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范：是、否否。 6

44、、紫外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只对有设设备的科室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）：查 个，清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是否否违规：是、否

45、否，若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备、各各种监测测等）： 九月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士长： 检查时时间 三季度医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院院人数： 感感染率： （88）本季度无菌菌手术数数： 无菌手手术感染染率： % （0.5）三季度多重重耐药菌菌病例登登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789三季度监测

46、测登记表表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因因分析报告人复检结果空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无菌物品灭灭菌效果果监测 洁净手术部部（室）等空气中的细菌菌落总数4cfu/（30min直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落

47、总数4cfu/（5min直径9cm平皿）。三季度抗菌菌药物使使用登记记表月份出院病人总总数抗菌药物使使用人数数抗菌药物使使用率接受限制性性抗菌药药物使用用人数接受限制性性抗菌药药物微生生物送检检数接受限制性性抗菌药药物微生生物送检检率接受特殊性性抗菌药药物微生生物送检检数及率率1月2月3月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价 科室主任任签名： 日日期：院感办专职职人员进进行追踪踪整改措施落落实情况况：效果评价：院感办主任任签名： 日期期：三季度消毒毒设备监监测记录录表日期设备名称监测结果检测人 三季度职业业暴露登登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计计 例三季度手卫卫生管理理

48、质量持持续改进进小结手卫生消耗耗材料统统计： 手卫生设施施设备配配备情况况： 手卫生相关关知识知知晓情况况： 洗手或者外外科洗手手与手消消毒正确确情况： 效果评价： 科主任或护护士长签签名： 小结结时间 ： 三季度上级级检查反反馈整改改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改落实情情况：科主任或护护士长签签名： 时时间：三季度考核核指标达达标情况况医院感染发发生率医院感染漏漏报率医院感染病病例病原原学送检检率无菌手术切切口感染染率抗菌素使用用率治疗性使用用抗菌药药物前病病原学送送检率医务人员手手卫生执执行环境卫生学学监测合合格率四季度医院院感染管管理小组组活动记记录时 间： 地地 点点： 主

49、 持 人人： 记录录人 参 会 人人（签名名）： . 会议主题： 会议内容： . 十月份医院院感染管管理知识识培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 十一月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 十二月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者（签名名）： 培训内容： 四季度科室室院感学学习培训训考试成成绩登记记表姓名成绩姓名成绩十月份科室室医院感感染管理理质量自自查表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：

50、鲍曼 株、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范：是、否否。 6、紫外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只对有设设备的科室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）

51、：查 个，清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是否否违规：是、否否，若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备、各各种监测测等）： 十月份医院院感染管管理质量量持续改改进记录录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士

52、长： 检查时时间 十一月份科科室医院院感染管管理质量量自查表表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：鲍曼 株、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范：是、否否。 6、紫外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只

53、对有设设备的科室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）：查 个，清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是否否违规：是、否否，若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备

54、、各各种监测测等）： 十一月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士长： 检查时时间 十二月份科科室医院院感染管管理质量量自查表表1、洗手或或卫生手手消毒正正确率 洗手依依从性： 。2、多重耐耐药菌：鲍曼 株、铜铜绿 株、MMRSAA 株、VVRE 株、大大肠+ 株株、产酸酸克雷伯伯+ 株、肺肺炎克雷雷伯+ 株、其其它 株，是是否按照照要求采采取接触触隔离措措施：是是、否。3、治疗性性应用抗抗生素标标本送检检率：限限制使用用 %，特特殊使用用 %。4、职业暴暴露 人。5、消毒剂剂使用是是否监测测：是、否否，使用用是否符符合规范范

55、：是、否否。 6、紫外线线灯登记记、使用用情况是是否符合合规范要要求：是是、否。 7、消毒灭灭菌设备备是否按按要求记记录、监监测（只只对有设设备的科室）：是、否否。8、消毒、灭灭菌物品品的使用用、存放放是否符符合规范范要求：是、否否。9、待灭菌菌包器械械（供应应室）：查 个，清清洗质量量 10、外来来器械的的管理（手手术室）：是否记记录 ，是否否重新清清洗 ，重量量是否超超标 11、门关关（手术术室、产产房、新新生儿等等）： 12、院内内感染是是否漏报报：是、否否。13、传染染病是否否漏报：是、否否。14、无菌菌操作是是否违规规：是、否否，若否否，具体体情况： 15、医疗疗垃圾分分类、收收集是

56、否否违规：是、否否，若否否，具体体情况： ，按要要求记录录：是、否否。16、其它它（如环环境卫生生、感染染聚集事事件、空空气净化化设备、各各种监测测等）： 十二月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录存在问题： 原因分析： 整改措施及及落实情情况： 科主任： 护士士长： 检查时时间 四季度医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院院人数： 感感染率： （88）本季度无菌菌手术数数： 无菌手手术感染染率： % （0.5）四季度多重重耐药菌菌病例登登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告12345

57、6789四季度监测测登记表表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因因分析报告人复检结果空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无菌物品灭灭菌效果果监测 洁净手术部部（室）等空气中的细菌菌落总数4cfu/（30min直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病

58、房空气中的细菌菌落总数4cfu/（5min直径9cm平皿）。四季度抗菌菌药物使使用登记记表月份出院病人总总数抗菌药物使使用人数数抗菌药物使使用率接受限制性性抗菌药药物使用用人数接受限制性性抗菌药药物微生生物送检检数接受限制性性抗菌药药物微生生物送检检率接受特殊性性抗菌药药物微生生物送检检数及率率1月2月3月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价 科室主任任签名： 日日期：院感办专职职人员进进行追踪踪整改措施落落实情况况：效果评价：院感办主任任签名： 日期期：四季度消毒毒设备监监测记录录表日期设备名称监测结果检测人 四季度职业业暴露登登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计计 例四

59、季度手卫卫生管理理质量持持续改进进小结手卫生消耗耗材料统统计： 手卫生设施施设备配配备情况况： 手卫生相关关知识知知晓情况况： 洗手或者外外科洗手手与手消消毒正确确情况： 效果评价： 科主任或护护士长签签名： 小结结时间 ： 四季度上级级检查反反馈整改改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改落实情情况：科主任或护护士长签签名： 时时间：四季度考核核指标达达标情况况医院感染发发生率医院感染漏漏报率医院感染病病例病原原学送检检率无菌手术切切口感染染率抗菌素使用用率治疗性使用用抗菌药药物前病病原学送送检率医务人员手手卫生执执行环境卫生学学监测合合格率年上半年紫紫外灯管管监测记记录日期科室灯管编编

60、号检测结果检测人年下半年紫紫外灯监监测记录录日期科室灯管编编号检测结果检测人本年度医院院感染病病例汇总总表月 份感染人数出院人数感染率病原学送检检率月 份感染人数出院人数感染率病原学送检检率172839410511612本年度多重重耐药菌菌感染病病例登记记表编号姓名住院号临床诊断感染部位检出标本病原体抗生素耐药药情况主治医师备注：多重重耐药菌菌包括：MRSSA、VVRE、鲍鲍曼不动动杆菌、肺肺炎克雷雷伯、 EESBLLs MDDRABB PDDRABB及耐碳碳青霉烯烯的铜绿绿假单胞胞菌、肠肠杆菌科科细菌。医院感染管管理小组组年度工工作总结结 科主任： 护护士长： 日期期： 监测报告单单粘贴处处