肾血管性高血压课件

1、 肾血管性高血压 renovascular hypertension 昆明市第一人民医院 刘 斌肾血管性高血压1 肾血管性高血压 renovascular hyp概 述指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所致的高血压是继发性高血压的常见原因是一个可以通过手术或血管内介入治疗的疾病其发病率大约占高血压的0.2%10%肾血管性高血压2概 述肾血管性高血压2病 因 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 （atherosclerotic renal artery stenosis, ARAS）纤维肌性发育不良 (fibromuscular dysplasia，

2、FMD) 大动脉炎(Takayasu disease)肾动脉瘤动脉栓塞先天性或创伤性动静脉瘘肾血管性高血压3病 因 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 肾血管性高血压ARAS 占60%70% 多见于50岁以上的男性，患病率随年龄的增加而增加病变多位于肾动脉开口部（2cm内），多累及双侧肾动脉是全身性血管病变的局部表现，心梗患者ARAS的发生率 小于55岁 为31% 大于85岁 86%目前已成为我国肾血管性高血压的常见原因肾血管性高血压4ARAS 占60%70% 肾血管性高血压4FMD 总患病率为1%2%发病年龄常在3035岁以下 中层纤维增生最常见，占85% 青少年多见 主要发生于中1/3到远1/3段，

3、在肾动脉内分布较广泛；肾血管性高血压5FMD 总患病率为1%2%肾血管性高血压5大动脉炎(Takayasu disease) 我国常见，北京大学第一医院对19802003年间经肾动脉造影证实的114例肾动脉狭窄患者的分析显示：大动脉炎占36.4%。多为肾动脉开口部及近1/3段狭窄，常见于青壮年女性；肾血管性高血压6大动脉炎(Takayasu disease) 病理生理机制 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotention-aldosterone system,RAAS）激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 肾血管性高血压7病理生理机制 肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾血管性高血压7肾

4、素分泌血管紧张素原AT IAT IIACE肾动脉狭窄肾缺血缺氧RAAS肾血管性高血压8肾素分泌血管紧张素原AT IAT IIACE肾动脉狭窄肾缺AT II收缩全身细动脉，外周血管阻力增加刺激醛固酮分泌增加 水钠储留 心排出量增加抑制心房利钠肽 增加远端肾小管和集合管对钠，水的重吸收肾血管性高血压9AT II肾血管性高血压9激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 肾缺血激肽释放酶生成 缓激肽生成 强有力的血管扩张剂，排钠排水 刺激肾髓质释放分泌前列腺素 肾血管性高血压10激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 肾缺血激肽释放缓激肽生成 诊 断 临床症状1、头晕、头痛、胸闷、心悸、视力减退、恶心呕吐等与高血压相关

5、的一系列症状。2、同时具有以下特点，年龄在30岁以下或50岁以上；多数病人舒张压升高更明显，用降压药难以控制；多数病例在季肋部或腰部部可听到收缩期血管杂音。肾血管性高血压11诊 断 临床症状肾血管性高血压11诊 断 肾动脉造影（renal arteriography）： 肾动脉狭窄诊断的“金标准”，可发现不同程度、不同部位的狭窄，是介入或手术治疗的必要准备。 数字减影肾动脉造影： 能获得高分辨的图象， 减少了造影剂剂量。 缺点：有创性检查。肾血管性高血压12诊 断 肾动脉造影（renal arterio肾血管性高血压13肾血管性高血压13左肾动脉主干前段狭窄（90%）肾血管性高血压14左肾动脉

6、主干前段狭窄（90%）肾血管性高血压14肾血管性高血压15肾血管性高血压15诊 断彩色多普勒超声： 可显示肾动脉狭窄，肾动脉血流异常，通过流速判定狭窄程度，测量肾大小；彩超是筛查肾动脉狭窄的无创性检查手段 肾血管性高血压16诊 断彩色多普勒超声：肾血管性高血压16诊 断彩色多普勒超声 北京大学第一医院以肾动脉造影为金标准，对123例患有动脉粥样硬化性疾病患者的246条主肾动脉做的双盲对照研究显示： 诊断肾动脉狭窄（50%的狭窄度） 敏感性可达96.4%，特异性94.3%。肾血管性高血压17诊 断彩色多普勒超声肾血管性高血压17诊 断CT: 主动脉和肾动脉3维CT 检测显著肾动脉狭窄 敏感度59

7、%96% 特异度82%99% 肾血管性高血压18诊 断CT:肾血管性高血压18肾血管性高血压19肾血管性高血压19CTA OF RIGHT RAS肾血管性高血压20CTA OF RIGHT RAS肾血管性高血压20诊 断MRA： 造影剂增强的MRA诊断肾动脉狭窄 敏感性为94100%，特异性为9399% 但其对肾动脉分支狭窄的敏感性略差。肾血管性高血压21诊 断MRA：肾血管性高血压21MRA正常肾血管肾血管性高血压22MRA正常肾血管肾血管性高血压22肾血管性高血压23肾血管性高血压23肾血管性高血压24肾血管性高血压24DSA AND 3D MRA RIGHT RAS肾血管性高血压25DS

8、A AND 3D MRA RIGHT RAS肾血管性高血诊 断卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRS）： 诊断的敏感性71%92%, 特异性72%98.2%优点：无创 简便 可重复 有助于对分肾功能的评估但对于双侧肾动脉病变以及肾功能不全的患者则价值有限 肾血管性高血压26诊 断卡托普利肾动态显像（captopril 肾动脉狭窄的治疗 介入治疗：经皮腔内肾动脉成形术（percutaneous transluminal renal angioplasty, PTRA）及放置支架（PTRAS）手术治疗：肾动脉搭桥术 肾动脉内膜切除术 自体肾移植术药物治

9、疗肾血管性高血压27肾动脉狭窄的治疗 介入治疗：经皮腔内肾动脉成形术肾血管性高血肾血管性高血压的介入治疗提示血管重建治疗尚可挽救肾功能的指标B超等影像学检查显示肾长径9cm肾动脉造影发现已有侧枝循环形成核素肾显像检查证实病肾仍残留部分功能若SCr3mg/dl、肾长径8cm、阻力指数0.8时，血管重建治疗已失去意义，仅能药物治疗肾血管性高血压28肾血管性高血压的介入治疗提示血管重建治疗尚可挽救肾功能的指标PTRA（肾动脉成形术）肾血管性高血压29PTRA（肾动脉成形术）肾血管性高血压29男55岁，左肾动脉狭窄PTRA及5年复查肾血管性高血压30男55岁，左肾动脉狭窄PTRA及5年复查肾血管性高血

10、压30血管内支架（Stent）70年代，PTA开创了介入放射学新纪元；90年代，STENT是介入放射学深入发展的又一新的里程碑。肾血管性高血压31血管内支架（Stent）70年代，PTA开创了介入放射学新纪肾动脉内支架适应症1、不成功的PTRA2、PTRA后残剩狭窄3、PTRA后发生再狭窄肾动脉狭窄，多主张置放球扩式肾动脉支架肾血管性高血压32肾动脉内支架适应症1、不成功的PTRA肾血管性高血压32动脉硬化性双肾动脉起始部狭窄，置放双侧内支架肾血管性高血压33动脉硬化性双肾动脉起始部狭窄，置放双侧内支架肾血管性高血压3右肾动脉狭窄，左肾动脉闭塞。右侧置入内支架肾血管性高血压34右肾动脉狭窄，左

11、肾动脉闭塞。右侧置入内支架肾血管性高血压34肾血管性高血压的治疗药物治疗 适应症：病变早期或病变过晚； 措施：包括控制高血压、降高血脂、控 制高血糖及抗血小板治疗等；肾血管性高血压35肾血管性高血压的治疗药物治疗肾血管性高血压35药物治疗控制血压：K/DOQI:BP130/80mmHgCCB：首选受体阻滞剂：联合用药利尿剂： 单侧肾动脉狭窄，高肾素， 不使用 双侧肾动脉狭窄，水钠储留， 可以使用ACEI和ARB： 双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致容量依赖性高血压： 绝对禁忌 单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压: 在用其他药物无效时，ACEI/ARB能有效控制高血压防止并发症 但此类药物降低狭窄侧肾血流量 服用时要监测肾脏功能改变肾血管性高血压36药物治疗控制血压：ACEI和ARB：肾血