产科质量管理制度

1、PAGE PAGE 63扬州市第一人民医院母婴保健工工作制度度内部资料 妥善善保存岗位责任制制度一、妇产科科医师岗岗位职责责（一）、科科主任职职责1、在院长长领导下下，完成成医院所所交给的的各项任任务，负负责本科科的医疗疗、教学学、科研研、预防防及行政政管理工工作。2、制定本本科工作作计划，组组织实施施，经常常督促检检查，按按期总结结汇报。3、领导本本科人员员，对病病员进行行医疗护护理工作作，完成成医疗任任务。4、督促本本科人员员，认真真执行各各项规章章制度和和技术操操作常规规，严防防并及时时处理差差错事故故。5、负责组组织全科科职工的的再教育育工作，运运用国内内外医学学先进经经验，开开展新技

2、技术、新新疗法，进进行科研研工作，及及时总结结经验。6、定时查查房，共共同研究究解决危危重疑难难病例诊诊断治疗疗上的问问题，定定期检查查产房、新新生儿室室工作。7、确定医医师轮转转、值班班和内科科工作的的安排，加加强病房房的管理理工作，组组织领导导有关本本科对挂挂钩医疗疗单位的的技术指指导工作作。8、参加门门诊、会会诊、出出诊、决决定科内内病员的的转科、转转院和组组织临床床病例讨讨论。9、领导本本科人员员的业务务和技术术考核，提提出升、调调、奖、惩惩意见，妥妥善安排排进修、实实习人员员的培训训工作，组组织并担担任临床床教学。10、协助助做好计计划生育育工作。11、副主主任协助助主任负负责相应应

3、的工作作。（二）、主主任医师职职责1、在科主主任的领领导下，熟熟练掌握握本专业业的技术术标准，指指导全科科医疗、教教学、科科研、技技术培养养与理论论提高工工作。2、定期查查房并亲亲自参加加指导急急、重、疑疑、难病病例的诊诊断、抢抢救和治治疗。3、定期参参加门诊诊工作，根根据科内内安排，参参加会议议、出诊诊。4、指导本本科下级级医师做做好各项项医疗工工作，有有计划地地开展基基本功训训练。5、掌握本本科范围围内的国国内外学学术动态态，不断断吸收、运运用新技技术指导导临床实实践。6、督促下下级医师师认真贯贯彻各项项规章制制度和医医疗操作作规程。7、副主任任医师参参照主任任医师职职责执行行。（三）、主

4、主治医师师职责1、在科主主任和主主任、副副主任医医师指导导下进行行医疗、教教学及科科研工作作。2、每日查查房，带带领并指指导住院院医师进进行医疗疗、教学学及科研研工作。3、掌握病病情变化化，对危危重、死死亡医疗疗事故或或其它主主要问题题应及时时处理，并并向科主主任汇报报。4、参加值值班、门门诊、疑疑难会诊诊及出诊诊等有关关工作。5、参加病病房的临临床病例例讨论，检检查修改改下级医医师书写写的医疗疗意见及及各项记记录，决定病病人出院院、签署署并检查查出院病病历。6、认真执执行各项项规章制制度和技技术操作作规程，检检查所管管病房医医疗护理理质量,严防差差错事故故。7、担任临临床教学学,指导导进修生

5、生及实习习医师工工作。8、对新入入院、危危重、疑疑难病例例及治疗疗效果不不佳的病病人，应应重点巡巡视、重重点检查查和讨论论。设法法明确诊诊断，及及时治疗疗，检查查病历并并纠正其其中错误误的记录录，检查查医嘱执执行情况况、治疗疗效果，必必要时可可请科主主任检查查指导。（四）、总总住院医医师职责责1、在科主主任和主主治医师师领导下下，协助助科主任任做好科科内各项项业务和和日常医医疗行政政管理工工作。2、带头执执行并检检查督促促各项制制度和技技术操作作规程的的贯彻和和执行，严严防差错错事故发发生。3、掌握病病员的病病情变化化，病员员发生病病危、死死亡、出出现医疗疗差错事事故或其其它重要要问题时时，会

6、同同主治医医师及时时处理，并并向科主主任汇报报。4、负责组组织科室室内疑难难危重病病人的讨讨论、院院内会诊诊、抢救救和治疗疗工作，带带领下级级医师进进行晚间间查房和和巡视工工作。5、协助科科主任和和主治医医师加强强对住院院、进修修、实习习医师的的日常管管理工作作。6、组织病病房出院院及死亡亡病例总总结讨论论并记录录，做好好病死率率、治愈愈率、化化脓率、病病床周转转率、病病床利用率及医医疗事故故、差错错登记、统统计、报报告工作作。7、负责排排班及书书写各种种手术通通知单，安安排业务务学习。8、执行224小时时值班，并并严格督督促检查查交接班班工作。9、总住院院医师工工作结束束，做个个人小结结、业

7、务务上初步步达到主主治医师师水平。（五）、住住院医师师职责1、在科主主任和主主治医师师指导下下负责一一定数量量的医疗疗工作，新新毕业的的医师（三三年内）实实行住院院医师值值班，担担任住院院、门急急诊的值值班工作作。2、带领实实习医师师对病员员进行检检查，诊诊断及治治疗，书书写医嘱嘱，并检检查医嘱嘱执行情情况，每每日巡视视病人至至少2次次，对危危重症病病人应多多次巡视视并做好好记录。3、书写病病历（第第一年写写大病历历，以后后写入院院录）应应于病人人入院224小时时内完成成。及时时检查和和修改实实习医师师的病历历记录、病病程录及及其他各各项记录录，及时时完成出出院病案案小结并并将病案案整理编编号

8、交上上级医师师审查。4、及时向向上级医医师报告告诊断及及治疗上上的困难难以及病病情变化化，撰写写会诊、转转科、出出院等记记录。5、住院医医师对所所管病员员全面负负责，在在下班前前做好交交接班工工作，对对需要特特殊观察察的重症症病人除除书面交交班外，用用口头方方式向值值班医师师交班。6、参加科科内查房房、科主主任、主主治医师师查房或或巡视病病人时，应应详细汇汇报病员员的病情情的会诊情情况，并并记录巡巡诊后的的意见，临临床病例例讨论会会上要汇汇报病历历。7、认真执执行各项项规章制制度和技技术操作作常规，指指导或亲亲自操作作各种重重要检查查和治疗疗，严防防差错事事故的发发生，如如发生差差错应及及时向

9、科科主任汇汇报并主主动登记记。8、有危重重病人时时不论家家住院内内院外，必必须等接接班者到到位后才才能离去去。如因因交接班班不严而而发生差差错事故故，要追追究责任任。9、住院医医师期间间（毕业业后第二二年）参参加全院院“住院医医师继续续教育”轮转。10、住院院医师期期间每年年参加本本科产、妇妇、门诊诊、计划划生育组组织轮转转，每年年轮转结结束后须进行行学习、工工作小结结，交本本科上级级医师签签署意见见后交科科室保管管，作为为晋升时时参考。二、护理岗岗位职责责（一）、护护士长岗岗位职责责1、在护理理部主任任领导下下开展工工作，负负责本病病区护理理业务的的组织领领导和科科研教学学、病房房管理和和病

10、房内内外的联联系。2、有计划划地安排排病房的的日、周周、月、年年工作重重点。检检查、指指导办公公室护士士及责任任组长的的工作。3、每日根根据病人人的数量量及病情情需要合合理排班班。4、参加并并组织危危重病人人的抢救救工作，参参加大手手术或新新开展的的手术前前、疑难难病例、死死亡病例例的讨论论。5、积极开开展新技技术，新新业务及及护理科科研工作作。组织织领导护护理人员员的业务务学习和和技术培培训，并并督促实实施促进进母乳喂喂养措施施。6、教育本本病房护护理人员员加强责责任心，遵遵守劳动动纪律，提提高护患患沟通技技能，及及时帮助助解决护护理人员员反映的的困难和和问题，充充分发挥挥团队精精神和慎慎独

11、精神神。7、负责病病房的医医疗器械械，医疗疗表格及及文件、日日用品的的领取、保保管，检检查和维维修。8、定期召召开工休休座谈会会，征求求意见改改进工作作。9、定期与与科主任任、科护护士长及及护理部部协调沟沟通，研研究护理理工作存存在的问问题，及及时制定定对策，做做好工作作总结。10、定期期考核科科室工作作人员的的工作质质量。每每周检查查母乳喂喂养指导导及落实实工作，每每半年分分析工作作中存在在的问题题并及时时整改。（二）、总总责任护护士职责责1、听取夜夜班交班班报告和和床头交交接班。2、熟悉本本组病人人的病情情及危重重病人的的病情进进展、治治疗和护护理工作作，参加加并指导导护士实实施护理理计划

12、，检检查护理理措施落落实情况况及母乳乳喂养情情况。3、定期检检查护理理病历质质量。4、积极开开展新技技术，新新业务及及护理科科研工作作。负责责护理人人员的业业务学习习和技能能培训。5、根据病病区内护护理人员员的带教教能力、工工作经验验、职称称，合理理安排护护生带教教。6、负责指指导实习习生的带带教工作作。定期期进行实实习讲座座，教学学查房，负负责出科科考核，及及时与带带教老师师沟通，完完成出科科小结的的鉴定。7、了解实实习生的的思想和和工作情情况，及及时发现现问题，积积极采取取应对措措施。8、协助护护士长做做好病房房管理工工作，对对发现和和存在的的问题要要及时反反馈给护护士长，以以便得到到解决

13、。（三）、主主班护士士岗位职职责1、在护士士长领导导下开展展工作，听取夜班交班报告和床头交接班，参加晨晚间护理。2、核对夜夜班和中中班医嘱嘱及重危危病人护护理记录录，核对对日报表表。3、录入医医嘱、打打印治疗疗单、输输液单、交治疗室护士及责任护士执行，必要时亲自执行。4、打印催催款单交交管床医医生。5、办理出出入院手手续，介介绍住院院相关内内容，同同时做好好母乳喂喂养宣教教。6、负责出出院病历历的质量量控制。7、处理各各类检查查单及检检验申请请单。8、记录更更改的护护理级别别和饮食食种类，交交责任护护士。9、书写交交班报告告，保持持护士办办公室的的清洁整整齐，进进行交接接班。（四）、责责任护士

14、士职责1、在护士士长领导导下开展展工作，翻阅有关医疗及护理记录，了解分管病人的病情和治疗。2、听取交交班报告告。参加分分管病人人的床头头交接班班。3、根据病病人护理理级别进进行晨晚晚间护理理，评估估病人。4、负责病病人（注注射、给给药、输输液、雾雾化吸入入等）治治疗工作作，观察察用药效效果和不不良反应应，进行行健康教教育。5、接待新新病人、做做好入院院评估、入入院教育育，244小时内内完成护护理病历历。6、根据护护理计划划落实护护理措施施，进行行护理评评估。实施促促进母乳乳喂养的的措施。7、执行分分级护理理，巡视视病房，观观察病情情，及时时做好护护理记录录。8、及时做做好围手手术期护护理。9、

15、做好实实习护士士的临床床带教工工作，指指导护生生书写护护理病历历并修改改。10、督促促护理员员做好各各项工作作。（五）、治治疗室护护士岗位位职责1、参加早早会、听听取夜班班报告。2、清点治治疗用物物及抢救救室的药药品和物物品。3、更换所所有预处处理消毒毒液。4、核对大大型输液液，配制药药液。5、负责所所有治疗疗、护理理、抢救救、监护护用品的的供应及及消毒、保保养与保保管。6、负责治治疗室、换换药室、抢抢救室的的整洁、消消毒与登登记。7、负责药药品的领领取、保保管、定定期检查查药品的的质量，过过期药品品及时退退还药房房。8、摆放并并核对次次日长期期输液。9、与小夜夜班护士士做好交交接班工工作。（

16、六）、中中班护士士岗位职职责1、执行责责任护士士职责。2、协助治治疗护士士配制药药液。3、与主班班护士共共同核对对医嘱，协协助主班班护士整整理出院院病历。4、测绘110：000、114：000体温温、脉搏搏等。5、核对查查房后医医嘱，负负责中午午病人的的所有治治疗和护理。及及时指导导产妇做做好母乳乳喂养。6、收治急急诊病人人，完成成入院评评估。7、做好与与日班的的交接工工作。（七）、小小夜班护护士岗位位职责1、提前115分钟钟上班，清清点物品品、药品品，检查查抢救物物品性能能。2、阅读交交班报告告，进行行床头交交接班工工作，了了解危重重病人病病情。3、翻阅有有关医疗疗及护理理记录。4、处理晚晚

17、间医嘱嘱，接受受急诊病病人，并并书写护护理病历历。5、按护理理级别要要求，定定时巡视视病房，严严密观察察病情，必必要时通通知医生生并做好好记录。6、核对下下午医嘱嘱，负责责晚间病病人的所所有治疗疗和护理理，做好好手术病病人的术术前准备备。7、核对化化验单，做好好各项检检查标本本登记，为为大夜班班做好准准备工作作。8、督促探探视者离离开病房房，按时时熄灯，观观察病人人睡眠情情况。9、24：00统统计日报报表。10、书写写交班报报告，与与大夜班班护士做做好交接接班工作作。（八）、大大夜班护护士岗位位职责1、清点物物品、药药品，与与小夜班班护士做做好交接接班工作作。2、翻阅有有关医疗疗及护理理记录。

18、3、核对小小夜班医医嘱及次次日长期期输液。4、处理夜夜间医嘱嘱，接受受急诊病病人，并并书写护护理病历历。及时时指导产产妇做好好母乳喂喂养。5、执行分分级护理理，巡回回病房，观观察病情情，做好好记录。6、负责全全部病人人的治疗疗与护理理。7、了解病病人睡眠眠情况。8、做好手手术前的的准备，并并备齐病病历、XX片、术术中用物物、术中中用药。与与手术室室人员做做好交接接工作。9、统计记记录各种种引流量量，留取取血、尿尿、便等等标本。10、做好好治疗室室、换药药室和抢抢救室消消毒登记记工作。11、书写写交班报报告，与与日班护护士交接班。（九）、助助产士职职责1、在护士士长的领领导和医医师的指指导下进进

19、行工作作。2、负责正正常产妇妇接产工工作，协协助医师师进行难难产的接接产工作作，做好好接产准准备，注注意产程程进展和和变化，遇遇产妇发发生并发发症或婴婴儿窒息息时，应应立即采采取紧急急措施，并并报告医医师。适适时做好好产妇母母乳喂养养宣教及及指导。3、经常了了解分娩娩前后的的情况，严严格执行行技术操操作常规规，注意意保护会会阴及妇妇婴安全全，严防防差错事事故。4、保持产产房的整整洁，定定期进行行消毒。5、做好计计划生育育围产期期保健和和妇婴卫卫生的宣宣传教育育工作，并并进行技技术指导导。6、负责管管理产房房的药品品器材。7、根据需需要，负负责孕期期检查、外外出接产产和产后后随访工工作。8、指导

20、进进修、实实习人员员的接产产工作。值班、交接接班制度度1、临床科科室应安安排一、二二线班，节节假日超超过2天天以上，应应安排三三线班。一一线班由由住院以以上医师师担任，二二线班由由主治以以上医师师担任，三三线班由由副主任任以上医医师担任任。2、值班医医师应准准时接班班，接受受各级医医师交办办的医疗疗工作，值值班时应应坚守岗岗位，严严禁脱岗岗、窜岗岗。值班班医师若若有急事事需暂时时离开，须须向值班班护士说说明去向向，当护护士人员员请叫时时立即前前往诊视视。3、值班医医师应完完成本职职日常工工作，临临时负责责处理全全病区所所有病人人的诊疗疗问题，完完成急诊诊病员入入院病史史或入院院录的书书写及必必

21、要的医医疗处置置，遇有有疑难问问题及危危重抢救救时应及及时请示示上级医医师协助助处理。4、值班医医师应经经常巡视视病房，及及时了解解病员的的病情变变化，夜夜间必须须在值班班室留宿宿休息。5、临床各各科应设设专用交交班本，临临床医师师应有重重点的将将本组病病员情况况记录于于交班本本上，记记录时应应记录床床号、姓姓名、诊诊断、病病情和应应当注意意的问题题，必要要时应床床旁口头头交、接接班。接接班后的的值班医医师在全全面了解解病员情情况的基基础上，对对前一班班医师交交待的医医疗任务务应逐项项完成，并并将病情情变化和和完成的的诊疗操操作记录录于病程程录中和和交班本本上。交交班本的的记录，白白班用蓝蓝黑

22、墨水水、夜班班或死亡亡记录用用红墨水水钢笔；原则上上由实习习医师完完成记录录，上级级值班医医师修改改、签名名。夜班班值班医医师在次次日科室室晨会上上对观察察病人做做重点交交班，危危重病人人应床前前交接班班。6、值班医医师在值值班期间间如遇有有重大抢抢救或成成批病员员住院时时，应及及时向医医院总值值班或医医务处汇汇报，必必要时应应向分管管院长汇汇报，由由医院总总值班和和医务处处组织抢抢救和诊诊治。产科门诊工工作制度度1、接诊人人员应具具有医师师资格，并并持有执执业医师师证书。2、医务人人员遵守守医德规规范，仪仪表端庄庄，衣帽帽整齐，监监守岗位位，佩带带胸卡。3、接诊室室内清洁洁卫生，设设备仪器器

23、摆放整整齐完好好备用。4、严格执执行母母婴保健健法早早孕建卡卡（或产产科门诊诊病历），规规范填写写保健卡卡门诊登登记及处处方，认认真全面面详细检检查。5、做好高高危妊娠娠的筛查查与管理理，按期期进行高高危评分分。对高高危孕妇妇实行专专册登记记并在保保健卡（病病历）上上作高危危妊娠标标记。6、筛查出出的高危危妊娠孕孕妇应转转入“高危妊妊娠门诊诊”诊治。7、凡属妊妊娠禁忌忌者，应应尽早动动员终止止妊娠。8、做好孕孕期保健健及健康康教育指指导与咨咨询。9、做好产产后422天复查查及母乳乳喂养宣宣教工作作。10、做好好各种资资料的收收集、整整理、分分析和上上报工作作。产房工作制制度1、产房实实行244

24、小时值值班制。值值班医师师、助产产师（士士）、护护士不得得擅离职职守。2、工作人人员进入入产房，必必须穿戴戴产房专专用的帽帽子、口口罩、鞋鞋和工作作服。3、检查产产妇前、后后要洗手手。接产产和手术术助产按按常规刷刷手、泡泡手，严严格遵守守无菌操操作规程程。4、严密观观察产程程，严格格遵守各各产程处处理常规规和助产产技术规规范。发发现异常常情况，应应及时报报告上级级医师，立立即处理理。5、严格做做好产程程图、分分娩记录录。产程程图、分分娩记录录由接产产人员及及时、准准确填写写各项记记录。遇遇有抢救救情况必必须在抢抢救结束束6小时时内，医医生、护护士立即即据实补补记。6、严格执执行母乳乳喂养“三早

25、”工作制制度。7、产妇分分娩后产产房留置置观察二二小时，观观察情况况记入分分娩记录录。如无无异常护护送回母母婴同室室病房，并并与病房房护士进进行床头头交接。8、胎儿娩娩出后应应由助产产医师（士士）清洁洁呼吸道道、断脐脐、处理理脐带、檫檫干、AApgeer评分分、交母母亲看过过新生儿儿、点眼眼药水、称称体重、量量身长、打打新生儿儿右足印印和母亲亲大拇指指印于新新生儿病病历上、在在新生儿儿双手腕腕系标明明新生儿儿性别、体体重、出出生时间间、母亲亲姓名及及床号的的手腕带带，并用用标明同同样内容容的胸牌牌系于包包被外面面。9、执行交交接班制制度，助助产人员员做到床床头交接接。对胎胎心、产产程进展展及高

26、危危因素进进行认真真检查，并并做详细细记录和和签字。10、所有有用品、药药品和设设备，做做到专人人保管，定定期检查查、补充充更换和和完善。11、严格格遵守消消毒隔离离制度，患患有或疑疑有传染染性疾病病的产妇妇，应隔隔离产房房接产，所所用物品品应用含含有效氯氯20000mgg/L的的含氯消消毒溶液液浸泡330分钟钟，然后后清洗、打打包、灭灭菌。物物体表面面及地面面用含有有效氯220000mg/L的含含氯消毒毒溶液擦擦拭，每每日用三三氧消毒毒器空气气消毒两两次，接接生后及及时消毒毒一次。12、严格格执行消消毒灭菌菌制度。做做好产房房终末消消毒处理理。待产室清洁洁卫生、消消毒隔离离制度1、待产室室经

27、常保保持整洁洁，待产产妇应按按期沐浴浴或擦澡澡、理发发和剪指指甲（趾趾）等。（1）舆洗洗用具，专专人使用用。出院院后行终终末消毒毒处理。公公用设施施每日消消毒擦拭拭。（2）便器器专人使使用，每每周消毒毒，如为为公用则则每次用用后浸泡泡消毒、洗洗净备用用。（3）待产产妇的衣衣被至少少每周更更换一次次，遇有有特殊情情况随时时更换。（4）病区区的清洁洁用具应应分类标标记，严严格区分分使用。用用后浸泡泡消毒、洗洗净晾干干。2、医护人人员进入入待产室室要衣帽帽整齐、清清洁、严严格执行行各项操操作规程程。3、地面用用清水、1000ppm有效氯溶液湿拖，每日二次，拖把要专用，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太阳

28、下晒干。4、室内每每天通风风两次，每每次不少少于十分分钟，每每日用流流动紫外外线进行行空气消消毒，每每月空气气培养一一次，菌菌数低于于2000cfuu/m33。5、待产室室的工作作人员必必须无传传染性疾疾病，每每年定期期进行健健康检查查一次，336个月月做一次次鼻、咽咽拭子培培养。6、待产妇妇出院后后要及时时做大、小小床单元元的终末末消毒。7、待产妇妇在住院院期间，如如发现传传染病，应应按隔离离消毒原原则处理理。8、传染病病员所住住的病房房，应按按时进行行消毒；用的家家具、器器具、被被服、碗碗筷等用用具必须须经过严严格消毒毒后再用用。9、传染病病员的排排泄物和和分泌物物，必须须经消毒毒处理后后

29、再排入入下水道道。产房清洁卫卫生制度度1、每日接接生班用用消毒液液擦拭治治疗台、窗窗台等，保保持产房房、检查查室、隔隔离产房房清洁。2、每周二二、六接接生班，检检查各种种器械、产产包、过过期包及及时消毒毒。3、每日接接生班负负责更换换吸引瓶瓶、灌肠肠筒、小小水壶、湿湿化瓶及及艾力斯斯。4、每日待待产班查查房后及及产妇分分娩后整整理待产产室床铺铺。5、每日中中班更换换刷子、毛毛巾及体体温表消消毒液。6、每周二二、五中中班更换换各种消消毒液及及容器并并记录。7、每周四四中班用用消毒液液浸泡湿湿化瓶并并更换消消毒液。8、每周五五大夜班班对各种种器械产产包总消消毒。产房消毒隔隔离制度度1、凡进入入产房

30、的的工作人人员必须须更换产产房的衣衣、帽、口口罩、裤裤、鞋，帽帽子必须须盖住头头发，穿穿戴符合合要求后后方可入入内，私私人物品品不得入入内。2、严格参参观、实实习和陪陪产制度度，最大大限度的的减少人人员流动动。除参参加接产产的有关关人员外外，其他他人员不不得入内内。3、严格履履行消毒毒隔离和和卫生制制度，防防止交叉叉感染。一一切清洁洁工作均均应湿式式打扫，物物体表面面每日用用5000mg/L有效效氯消毒毒液擦拭拭一次，地地面用含含10000mgg/L有有效氯的的消毒液液拖擦。产产房每日日用空气气消毒器器消毒两两次，每每次300-600minn，产房房每周彻彻底清扫扫消毒一一次。4、产包及及敷料

31、送送供应室室高压蒸蒸汽灭菌菌，凡115cm15ccm20cm的敷料料包内投投入指示示卡，包包外贴上上3M胶带带指示卡卡，以证证实是否否已消毒毒灭菌。灭灭菌后的的消毒有有效期为为1周，到到期未用用者，重重新灭菌菌后再用用，无菌菌罐、无无菌镊（钳钳），盛碘酒酒、酒精精瓶，灌灌肠筒、冲冲洗壶等等，每周周高压蒸蒸汽灭菌菌二次，干干无菌罐罐及持物物钳每44小时更更换一次次。5、用过的的接生器器械及物物品必须须一用一一消毒，能能压力蒸蒸汽灭菌菌的应避避免使用用化学灭灭菌剂浸浸泡灭菌菌。若用用2%戊戊二醛溶溶液，灭灭菌浸泡泡时间为为10小小时，消消毒为330分钟钟，其浸浸泡器械械使用前前必须用用生理水水彻底

32、冲冲洗，溶溶液每周周更换。6、氧气湿湿化瓶及及吸引器器瓶每日日用10000mmg/LL有效氯氯消毒液液浸泡330miin，传传染病产产妇用过过的器械械以20000mmg/LL有效氯氯消毒液液浸泡660miin后取取出清洗洗擦干，打打包送供供应室高高压灭菌菌后备用用。一次次性敷料料送焚烧烧炉焚烧烧，非一一次性布布类用110000mg/L有效效氯消毒毒液浸泡泡60mmin或或送环氧氧乙烷室室消毒后后，送洗洗衣房清清洗。7、产床、接接送病人人的平车车、器械械车、凳凳、用具具及地面面均以5500mgg/L有有效氯消消毒液擦擦拭（拖拖擦）消消毒。平平车上物物品保持持清洁，接接送隔离离病人的的平车，用用后

33、严格格消毒，可可用20000mmg/LL有效氯氯消毒液液刷洗。8、凡患有有或疑有有传染性性疾病，应应按隔离离技术规规程接生生。所用用器具应应用含有有20000mg/L有效效氯消毒毒液浸泡泡30mmin后后，清洗洗、打包包、灭菌菌。物体体表面及及地面用用含有效效氯20000mg/L的溶溶液擦拭拭，并用用过氧乙乙酸熏蒸蒸进行空空气消毒毒。9、手术废废弃物品品须置黄黄色塑料料袋内，密密闭运送送，焚化化处理。10、每月月进行微微生物监监测一次次，空气气中细菌菌总数2000 cffu/mm3，每月月对工作作人员的的手进行行细菌培培养一次次。每半半年对紫紫外线的的强度进进行一次次检测。母婴同室清清洁卫生生

34、、消毒毒隔离制制度1、工作人人员进入入母婴同同室病房房要求衣衣帽整齐齐、清洁洁、严格格执行各各项操作作规程。医医护人员员接触婴婴儿前要要洗手，感感冒时接接触母婴婴带口罩罩，患传传染病者者及时调调离，严严格无菌菌操作制制度。半半年大便便培养一一次，一一季度咽咽拭子培培养一次次。2、病室保保持清洁洁，地面面每日用用10000mgg/L有有效氯溶溶液湿拖拖两次，湿湿扫三次次。每日日流动紫紫外线空空气消毒毒一次，开开窗通风风换气，每每日34次，每每月空气气培养一一次，菌菌数低于于200cffu/mm3。3、床头柜柜等物每每日用5500mgg/L有有效氯溶溶液擦洗洗一次。出出院后母母婴床单单元终末末消毒

35、处处理，并并及时更更换床上上用品。4、直接与与新生儿儿接触的的布类（包包布、小小儿衣、小小毛巾等等）要消消毒后方方可使用用。换下下的包布布不得随随便乱扔扔，要放放在固定定的桶内内。5、婴儿每每次沐浴浴后均应应彻底清清洗、消消毒沐浴浴台、沐沐浴池；婴儿浴浴室每日日沐浴后后用500mgg/L有有效氯清清洗一次次，并用用紫外线线空气消消毒一次次。6、各种直直接接触触婴儿的的检查器器械如听听诊器应应用500mmg/LL有效氯氯溶液擦擦拭，注注射器实实行一人人一针一一管一体体温表，婴婴儿洗澡澡毛巾、用用物高压压消毒后后备用，一一人三巾巾（小毛毛巾、开开刀巾、大大毛巾）。7、病室盥盥洗室、厕厕所、母母婴室

36、、治治疗室、办办公室的的拖把、扫扫帚分别别固定专专用，并并有标记记，用后后用消毒毒溶液浸浸泡消毒毒，并在在太阳下下晒干。8、扫床毛毛巾、擦擦床头柜柜抹布，做做到一床床一巾，一一桌一布布，用500mmg/LL有效氯氯溶液消消毒，清清洗晾干干后备用用。9、严格陪陪客探视视制度，陪陪客、探探视者必必须衣服服清洁，无无传染病病，遵守守病房制制度，接接触婴儿儿前洗手手。10、产妇妇哺乳前前要洗手手，清洁洁乳头，哺哺乳用具具一用一一消毒，隔隔离婴儿儿用具单单独使用用，双消消毒，产产妇在传传染急性性期间应应暂停哺哺乳。11、母婴婴一方有有感染性性疾病时时，应及及时与正正常母婴婴隔离，并并及时向向院内感感染控

37、制制科报告告。妇产科安全全管理制制度1、加强医医院基础础管理，督督促科室室质量管管理小组组正常开开展活动动，要求求科室质质量管理理小组每每月活动动一次并并做好纪纪录，医医务科每每月进行行检查，结结果作为为科室绩绩效考核核内容之之一。院院质量管管理委员员会每季季度活动动一次，分分析各科科室质量量活动小小组存在在的问题题，特殊殊情况随随时召集集会议。2、对确诊诊困难或或疗效不不佳的病病例要进进行疑难难病例讨讨论。3、患者病病情较重重或手术术难度较较大或新新开展的的手术以以及属江江苏省医医院手术术分级管管理规范范（暂行行）中中的甲、乙乙类手术术和特殊殊手术必必须进行行手术前前病例讨讨论，必必要时请请

38、麻醉科科及有关关人员参参加。特特殊病例例手术必必须填写写手术术审批单单，科科主任根根据科内内讨论情情况，签签署意见见后报医医务科，由由业务副副院长审审批。4、患者死死亡一周周内必须须进行死死亡病例例讨论，特特殊病例例及时讨讨论。尸尸检病例例，待病病理报告告后进行行，但不不迟于两两周，由由科主任任主持，医医护和有有关人员员参加，必必要时请请医务科科派人参参加，讨讨论情况况应记入入病历。5、各科室室值班医医师在下下班前应应将危重重病员的的病情和和处理事事项记入入交班本本，并和和接班医医生做好好危重病病人的床床前交接接班工作作。针对以上几几项制度度，医务务科每月月检查一一次，对对发现的的问题纳纳入月

39、度度质量考考核。6、进一步步加强急急诊科制制度建设设，优化化绿色通通道流程程。（1）急危危重患者者、1220救护护车急救救的患者者及行动动不便的的患者，白白天来院院后导医医及时主主动接待待患者，保保安协助助搬运病病人，并并全程引引导，首首先护送送至急诊诊科，导导医应将将患者交交至就诊诊科室的的医生或或护士；夜间送送至医院院的患者者，如系系小孩，则则由保安安送至儿儿科门急急诊，必必要时送送病房抢抢救治疗疗，如系系其他科科室，则则由保安安负责联联系并搬搬运患者者至急诊诊治疗室室，治疗疗室护士士首先查查看患者者的生命命体征，待待患者病病情稳定定后再联联系相关关科室的的值班医医生和护护士。（2）对急急

40、危重患患者、1120救救护车急急救转运运来的的的患者，可可采取先先诊治、抢抢救后挂挂号、缴缴费的原原则，在在诊治的的过程中中，导医医、分诊诊人员可可帮助或或要求患患者家属属补办挂挂号、交交费手续续。7、加强医医技科室室的质量量控制，放放射科、心心电图室室、检验验科强化化报告的的复核、审审签制度度。强化化药剂科科发药人人员调配配、核对对发药制制度的落落实，相相关职能能部门每每月进行行随机抽抽查。8、加强重重点科室室麻醉科科医疗安安全的检检查，严严格执行行麻醉前前麻醉医医师会诊诊病人，拟拟行麻醉醉方式，术术后护送送病人回回病房，并并向家属属交待相相关注意意事项，772小时时内随访访病人并并做好记记

41、录。差错事故防防范处理理制度1、医务处处、护理理部及医医疗、医医技科室室都应建建立医疗疗缺陷、事事故登记记、讨论论报告制制度。由由科主任任、护士士长或指指派专人人登记发发生缺陷陷、事故故经过、原原因及后后果，务务必做到到及时、准准确并及及时组织织讨论总总结。2、凡发生生医疗缺缺陷、事事故或可可能是医医疗缺陷陷、事故故的事件件，当事事人应立立即向本本科室负负责人报报告。科科室负责责人及时时向医务务处或护护理部报报告。发发生医疗疗事故后后，应立立即组织织抢救，并并报告医医务处、院院领导。对对重大事事故，应应做好善善后工作作。当事事人及所所在科室室应主动动填写缺缺陷或医医疗事故故登记本本。3、缺陷、

42、事事故发生生后，如如不及时时（当即即）汇报报，或有有意隐瞒瞒，事后后发现，要要根据情情节轻重重予以严严肃处理理。4、缺陷、事事故发生生后，医医务处、护理部部及其他他有关部部门，要要认真调调查事发发的详细细经过，并并必须于于当班或或当时完完成调查查经过（含含讨论），尽尽快做出出准确的的科学结结论。由由医院依依照有关关规定进进行处理理，并上上报上级级卫生行行政部门门。5、医务处处、护理理部在组组织调查查处理医医疗事故故或医疗疗纠纷过过程中，应应有专人人保管有有关病案案和资料料，任何何人不得得涂改、伪伪造、隐隐藏、销销毁、丢丢失，违违者按情情节轻重重予以严严肃处理理。6、为查明明事故和和医疗纠纠纷原

43、因因，必要要时由医医务处、护护理部向向死者家家属及时时提出尸尸检要求求，要有有书面要要求及家家属的书书面答复复意见。如如拒绝和和拖延尸尸检而影影响对死死因的判判断，由由拒绝和和拖延一一方负责责。7、情况检检查清楚楚后，由由院、科科派人向向家属做做说明。任任何人不不得随意意向其家家属及单单位做解解释。必必要时严严格遵守守保护性性医疗措措施。8、各科室室要严格格执行各各项规章章制度，积积极采取取措施，有有效防止止和避免免重大差差错事故故的发生生。疑难、死亡亡病例讨讨论制度度一、疑难、危危重病例例讨论1、凡遇疑疑难、危重病例例，由科科主任或或正、副副主任医医师主持持召开讨讨论会，有有关人员员参加，尽

44、尽早明确确诊断提提出治疗疗方案。2、讨论记记录应全全部或摘摘要记入入疑难难、危重重病例讨讨论记录录本中中。二、死亡病病例讨论论制度死亡病历讨讨论制度度是对死死亡病例例进行病病情分析析，从中中总结经经验教训训的制度度，是提提高医疗疗质量、确确保医疗疗安全的的重要环环节。1、参加人人员科主任或其其指定人人员主持持，科室室全体医师师、护士士长（可可扩大至至相关护护士）、院院质控室室相关专专家参加加，必要要时邀请请其他科科室或院院外专家家、医务务处人员员参加。2、讨论程程序讨论前经治治人员应应做好准准备工作作，如完完整的病病历、影影像资料料，各有有关检查查报告等等。经治治医师报报告病史史及诊疗疗措施、

45、抢抢救过程程并提出出自己的的分析意意见，参参加人对对病情、治治疗措施施、死因因、可能能存在的的问题等等作出分分析。死死亡病例例讨论录录要求本本院医师师填写，记记录者应应将发言言人的意意见如实实详细记记录在死死亡讨论论记录本本上及及病历中中，主持持者应归归纳总结结并审签签。3、讨论要要求（1）、每每一例院院内死亡亡患者均均应由最最终收治治科室进进行死亡亡病例讨讨论。（2）死亡亡病例讨讨论应在在患者死死亡一周周内完成成，特殊殊情况下下及时讨讨论。进进行尸检检的病例例可在接接到尸检检报告后后进行。（3）参加加讨论人人员应认认真准备备，从专专业角度度出发，实实事求是是。重点点内容为为诊断及及死亡原原因

46、的分分析以及及应吸取取的经验验教训方方面。（4）如存存在较大大医疗缺缺陷或医医疗纠纷纷时，可可请医务务处派人人员参加加讨论，取取得初步步意见后后交院学学术委员员会讨论论。急救药品管管理制度度1、根据产产科病房房的特点点，产房房及抢救救室应备备齐常用用的抢救救药品，还还应根据据产科危危重病种种备齐产产科急救救药品和和常用药药品，保保存一定定数量基基数，便便于临床床应急使使用，工工作人员员不得擅擅自取用用。2、根据药药品种类类与性质质，如针针剂、内内服、外外用、剧剧毒等分分别放置置，或按按字母顺顺序编号号定位存存放，每每日检查查，保证证随时取取用。应应指定专专人管理理，负责责领取及及保管。3、定期

47、清清点、检检查药品品质量，防防止积压压变质，如如发现沉沉淀、变变色、过过期、药药瓶标签签与瓶内内药品不不符，标标签模糊糊或经涂涂改者，不不得使用用。4、凡抢救救药品，必必须固定定在抢救救车上或或设专用用抽屉存存放、加加锁，并并保持一一定基数数，编号号排列，定定位存放放，不准准任意挪挪用或外外借，每每日检查查核对，班班班交接接，做到到帐物相相符，保保证随时时应用。5、抢救药药品使用用后应及及时补充充，放回回原处，以以备再用用。高危孕妇分分级管理理及转诊诊制度1、对筛选选出来的的高危孕孕妇应进进行专册册登记，并并在围产产保健卡卡上作红红色特殊殊标记。2、根据当当地医疗疗条件，制制定高危危妊娠转转诊

48、制度度，按病病情严重重程度实实行分级级管理。3、对未按按期来诊诊者须采采取不同同方式追追访（家家访、信信访、电电话访）。4、凡属高高危妊娠娠均应住住院分娩娩，部分分患者应应酌情提提前住院院分娩，根根据当地地分娩转转诊制度度转级或级医疗疗单位。5、高危孕孕妇住院院后，根根据母婴婴具体情情况，制制定合理理治疗方方案，选选择对母母婴最有有利的分分娩时间间及分娩娩方式。6、高危妊妊娠者产产后应由由乡（镇镇）、街街道卫生生院保健健人员进进行访视视。产后后42天天到指定定单位进进行健康康体检。分级管理：1、根据本本地区经经济、文文化、医医疗水平平及交通通等社会会因素具具体情况况对高危危妊娠实实行分级级管理

49、，并并制定基基层医院院的高危危妊娠及及分娩转转诊、会会诊等制制度。2、明确各各级医院院的职责责、分工工及业务务工作范范围。3、县级医医疗、保保健单位位均应设设立高危危门诊及及高危病病房，接接受基层层医院的的转诊、会会诊。病案书写规规范、质质量检查查及管理理制度病案书写是是临床诊诊疗工作作的基本本技能，也也是诊疗疗工作的的全面记记录和总总结，它它完整地地记录了了患者住住院治疗疗检查的的全部资资料，不不仅是医医院临床床科研、教教学和信信息管理理的重要要根据，更更是法律律文书的的一部分分，同时时也是医医院管理理中考核核医务人人员医德德医风、评评价医疗疗服务质质量及医医院工作作绩效的的重要依依据。为为

50、进一步步加强病病案管理理工作，根根据执执业医师师法、医医疗事故故处理条条例和和江苏省省卫生厅厅病历历书写规规范（220033版）等等的要求求，结合合我院的的具体情情况规定定如下：一、病案管管理组织织网络1、科主任任与护士士长为责责任人，科科主任对对全科的的病案质质量负责责，护士士长对病病案中的的有关护护理部分分负责。各各护理单单元也应应明确一一名质控控护士（名名单报医医务处备备案）对对病案相相关部分分进行督督促和检检查，并并及时向向科主任任反馈存存在的问问题。2、病案室室和医务务处邀请请专家对对全院病病案质量量进行中中间监控控和终末末评定，每每月将评评定结果果上报医医务处。医医务处每每月在质质

51、量考核核通报中中向全院院通报上上月出院院病人病病案质量量终末评评定情况况，并负负责提出出与相应应科室效效益工资资挂钩。3、医院定定期或不不定期组组织专业业人员抽抽查各病病区在架架病案质质量，并并参与病病区病案案讨论（含含死亡病病例讨论论，重大大、疑难难手术病病例讨论论、新开开展手术术讨论等等），并并负责对对乙级、丙丙级病案案作最终终评定。每每年定期期对新工工作人员员进行病病案书写写培训，不不定期对对住院医医生进行行病案书书写考核核等。二、病案内内涵质量量要求1、病案首首页自20022年元月月起已使使用卫生生部制定定的新的的全国统统一的病病案首页页。病历历首页中中涉及到到帐目的的部分由由财务部部

52、门填写写，涉及及到临床床医师填填写的部部分，由由本院医医生按IICD10编编码及其其他要求求逐项填填写，各各级医生生对病案案的审阅阅签名应应在患者者出院时时一并完完成，科科主任可可在一周周内到病病案室签签名。涉涉及到病病案室的的部分，由由病案室室工作人人员按要要求逐项项填写。2、入院录录新来院工作作的临床床住院医医生，在在轮转期期间完成成10份大大病案的的书写，经经考核合合格后方方能书写写入院录录。实习习医生不不得书写写入院录录。进修修医生必必须经本本科室考考核审定定后方可可书写入入院录，且且本院上上级医生生必须认认真审阅阅。大病病历或入入院录的的体格检检查中必必须包含含有单独独立项的的专科情

53、情况具体体内容，否否则视为为不合格格病案。辅辅助检查查必须注注明检查查医院、时时间、结结果。外外院的病病理、XX线片等等报告，若若来自二二级以下下医院，则则需本院院相关科科室会诊诊，并出出具会诊诊报告，在在病案中中留存；若来自自三级医医院，则则需将报报告（复复印件）留留存在病病案中，若若检查时时间超过过2周，不不能作为为入院诊诊断的依依据，而而只能作作为参考考，需在在本院复复查。3、病程录录首次病程录录、术后后首次病病程录必必须由本本院医师师书写。本本院各级级诊治医医生，应应及时对对进修、实实习医生生（含下下级医生生）书写写的病程程录作必必要的修修改和补补充，并并按要求求签署全全名。除除此以外

54、外，自己己还要认认真书写写病程录录。要求求每三次次病程记记录中，必必须有一一次本院院医生所所写的病病程记录录。出院院前的最最后一次次病程记记录，必必须对病病人住院院全过程程进行小小结，包包括入院院时的简简要病情情、主要要检查及及诊治过过程、治治疗结果果、出院院诊断及及出院后后需要特特别注意意的方面面。手术术患者出出院，若若有未拆拆线或引引流管未未拔除等等情况，需需同时在在最后一一次病程程记录中中详细说说明原因因和处理理方法。4、疑难危危重病例例讨论入院一周诊诊断不明明、疗效效不明显显、重危危病人持持续抢救救两天以以上，主主诊医师师应及时时汇报科科主任，组组织科内内病案讨讨论，院院质控室室相关专

55、专家参加加，必要要时可邀邀请其他他科人员员参加。疑难危重病例讨论记录不需另立单张，只需接在病程记录后另立单行写。内容应包括讨论的时间，地点，主持人及其他参加人员的姓名、职称（职务），记录人姓名及各位医生的发言内容等。记录者签名，主持人总结并审签。5、会诊记记录申请会诊必必须规范范填写申申请单，主主要内容容应包括括简明扼扼要的病病史，体体格检查查，辅助助检查结结果，请请求会诊诊的目的的，急会会诊必须须注明请请求会诊诊时间（具具体到时时分）。会会诊医师师会诊后后必须在在会诊申申请单上上认真记记录会诊诊意见，主主要内容容包括询询问病史史、具体体诊断和和鉴别诊诊断的体体检及辅辅助检查查结果、诊诊断、处

56、处理意见见、签名名、会诊诊时间（如如为急会会诊，须须具体到到时分）。院院外会诊诊申请单单，需经经科主任任或主任任医师审审签，被被邀请医医师需在在会诊单单上签署署会诊意意见，病病程记录录应反映映会诊医医师的讨讨论、分分析及指指导意见见。院内内集体会会诊或院院外会诊诊记录要要求同疑疑难危重重病例讨讨论记录录。6、术前讨讨论凡规定范围围内的病病种，必必须认真真进行术术前讨论论。原则则上无术术前讨论论录和科科主任审审核签字字的手术术审批，医医务处不不予办理理。讨论论内容重重点为手手术方式式、术中中可能出出现的问问题及应应对措施施，记录录格式与与病案讨讨论记录录一致，但但需注明明“术前讨讨论记录录”。其

57、它它特殊病病例（外外宾、老老干部、知知名人士士，手术术致残或或毁容、同同一病人人24小小时内再再次手术术，外院院会诊手手术，器器官移植植）或因因其它各各种原因因可能引引发纠纷纷或可能能使矛盾盾激化的的非规定定范围内内的病例例，主诊诊医师应应提请科科主任及及时组织织讨论并并作详细细记录放放入病案案。必要要时汇报报医务处处，由医医务处组组织讨论论。（详详见“术前讨讨论制度度”）7、手术记记录原则上手术术记录应应由主刀刀医生书书写，特特殊情况况可由一一助书写写，但其其书写的的手术记记录必须须经过主主刀医师师审阅，并并签名以以示负责责。新、大大、疑难难、特殊殊手术，必必须由主主刀医师师书写。若若为会诊

58、诊手术，手手术记录录应由会会诊医师师书写，特特殊情况况可由本本院一助助书写，但但会诊手手术医师师必须签签名以示示负责。手手术通知知单、术术前小结结、手术术同意书书、麻醉醉记录单单以及手手术记录录等内容容中的手手术者、一一助等医医生的姓姓名和排排序必须须一致，以以免由此此引发纠纠纷。8、麻醉记记录按要求逐项项填写，存存入病案案中的复复写页应应当清晰晰，其中中病人手手术日期期、病情情分级、麻麻醉编号号、特殊殊情况及及术前、术术后诊断断，手术术组人员员姓名、排排序，麻麻醉医生生姓名等等必须准准确无误误。有关关麻醉科科单独填填写的内内容（含含镇痛泵泵起用时时间、镇镇痛期间间观察记记录、停停用时间间等）

59、也也应完整整、及时时、准确确、认真真。9、出院记记录一式两份，内内容一致致，用圆圆珠笔按按规定进进行复写写（出院院记录一一式两份份必须一一致）。各各项内容容按要求求详细填填写，尤尤其是住住院期间间治疗经经过、重重要的辅辅助检查查结果及及出院时时病人的的全身状状况等。手手术病人人还应包包括手术术方式、术术后病理理报告等等内容。若若为进修修、实习习医师所所写，本本院诊治治医师必必须认真真审阅并并签全名名，以示示负责。10、死亡亡讨论记记录患者死亡后后讨论在在一周内内完成，特特殊情况况及时完完成。进进行尸检检的病例例可在接接到尸检检报告后后进行。科科主任或或副主任任医师以以上人员员主持。讨讨论记录录

60、要求本本院医师师书写，记记录者签签名，主主持人要要总结并并审签，重重点内容容为诊断断及死亡亡原因的的分析以以及应吸吸取的经经验教训训方面，同同时要在在死亡讨讨论记录录本上详详细记录录，各级级医师发发言均要要记录完完整。11、辅助助科室检检验报告告单医技科室在在填写各各项检验验报告单单时必须须按要求求逐项填填写、字字迹清楚楚、描述述规范、不不得缺项项。各临临床科室室在粘贴贴检验报报告单时时必须认认真核对对，如发发现明显显差错由由诊疗组组负责。三、病案质质量评定定标准1、评定标标准：按按江苏省省卫生厅厅的病病历书写写规范（220033版）住住院病案案质量评评定标准准执行。2、有争议议最终评评定结果